Antiphospholipid syndrom: klinik, diagnose, behandling

Antiphospholipid syndrom (APS) er et af de mest presserende multidisciplinære problemer i moderne medicin og betragtes som en unik model for autoimmun trombotisk vaskulopati. Begyndelsen på undersøgelsen af ​​APS blev lagt for omkring hundrede år siden.

Antiphospholipid syndrom (APS) er et af de mest presserende multidisciplinære problemer i moderne medicin og betragtes som en unik model for autoimmun trombotisk vaskulopati..

Begyndelsen på undersøgelsen af ​​APS blev foretaget for omkring hundrede år siden i arbejdet med A. Wassermann på laboratoriemetoden til diagnose af syfilis. Ved gennemførelse af screeningsundersøgelser viste det sig, at en positiv Wasserman-reaktion kan påvises hos mange mennesker uden kliniske tegn på syfilitisk infektion. Dette fænomen kaldes den "biologiske falske positive Wassermann-reaktion." Det blev hurtigt konstateret, at den vigtigste antigene komponent i Wassermann-reaktionen er et negativt ladet phospholipid, kaldet cardiolipin. Introduktionen af ​​den radioimmunologiske bestemmelse og derefter enzymimmunoassay (IFM) bestemmelse af antistoffer mod cardiolipiner (aKL) bidrog til en dybere forståelse af deres rolle i humane sygdomme. Ifølge moderne koncepter er antiphospholipid-antistoffer (AFL) en heterogen population af autoantistoffer, der interagerer med negativt ladede, sjældent neutrale phospholipider og / eller phospholipid-bindende serumproteiner. Afhængigt af bestemmelsesmetoden er AFL betinget opdelt i tre grupper: detekteres ved anvendelse af IFM ved hjælp af cardiolipin, sjældnere end andre phospholipider; antistoffer påvist ved funktionelle test (lupus-antikoagulant); antistoffer, der ikke diagnosticeres ved anvendelse af standardmetoder (antistoffer mod protein C, S, thrombomodulin, heparansulfat, endotel osv.).

Resultatet af stor interesse for at studere AFLs rolle og forbedre laboratoriediagnostiske metoder var konklusionen om, at AFL er en serologisk markør af et særligt symptomkompleks, herunder venøs og / eller arteriel trombose, forskellige former for obstetrisk patologi, thrombocytopeni samt en lang række neurologiske, hud-, hjerte-kar-sygdomme. Siden 1986 er dette symptomkompleks blevet betegnet som Antiphospholipid Syndrome (AFS), og i 1994 på det internationale symposium om AFL blev det også foreslået at bruge udtrykket “Hughes syndrom” - efter den engelske reumatolog, der gav mest bidrag til studiet af dette problem.

Den sande forekomst af APS i befolkningen er stadig ukendt. Da syntese af AFL også er mulig under normale forhold, findes der ofte et lavt niveau af antistoffer i blodet fra raske mennesker. Ifølge forskellige kilder varierer hyppigheden af ​​påvisning af aKL i en population fra 0 til 14%, i gennemsnit er den 2–4%, mens høje titere påvises ganske sjældent - i ca. 0,2% af donorerne. Oftere opdages AFL hos ældre. Endvidere er den kliniske betydning af AFL hos “sunde” individer (det vil sige dem, der ikke har åbenlyse symptomer på sygdommen) ikke helt klar. I gentagne analyser normaliseres niveauet af antistoffer, der blev rejst ved tidligere bestemmelser, ofte..

En stigning i hyppigheden af ​​forekomst af AFL blev observeret i nogle inflammatoriske, autoimmune og infektionssygdomme, ondartede neoplasmer, mens man tog medicin (p-piller, psykotrope medikamenter osv.). Der er tegn på en immunogenetisk disposition til øget syntese af AFL og deres hyppigere påvisning hos pårørende til patienter med APS.

Det er bevist, at AFL ikke kun er en serologisk markør, men også en vigtig ”patogenetisk” mægler, der forårsager udviklingen af ​​de vigtigste kliniske manifestationer af APS. Antiphospholipid-antistoffer har evnen til at påvirke de fleste af de processer, der udgør grundlaget for regulering af hæmostase, hvis overtrædelse fører til hyperkoagulation. Den kliniske betydning af AFL afhænger af, om deres tilstedeværelse i blodserum er forbundet med udviklingen af ​​karakteristiske symptomer. Således observeres manifestationer af APS kun hos 30% af patienter med positiv lupus-antikoagulant og hos 30-50% af patienter med moderate eller høje niveauer af aKL. Sygdommen udvikler sig hovedsageligt i en ung alder, mens APS kan diagnosticeres hos børn og endda hos nyfødte. Som andre autoimmune reumatiske sygdomme er dette symptomkompleks mere almindeligt hos kvinder end hos mænd (5: 1-forhold).

Kliniske manifestationer

De mest almindelige og karakteristiske manifestationer af APS er venøs og / eller arteriel trombose og obstetrisk patologi. Med AFS kan fartøjer af enhver kaliber og lokalisering blive påvirket - fra kapillærer til store venøse og arterielle kufferter. Derfor er spektret af kliniske manifestationer ekstremt forskelligartet og afhænger af lokaliteten af ​​trombose. Ifølge moderne koncepter er basis af APS en slags vaskulopati på grund af ikke-inflammatoriske og / eller trombotiske læsioner i karene og slutter med deres okklusion. Som en del af APS beskrives patologien i centralnervesystemet, det kardiovaskulære system, nedsat nyrefunktion, lever, endokrine organer og mave-tarmkanalen. Udviklingen af ​​visse former for obstetrisk patologi er forbundet med trombose af placentens kar (tabel 1).

Venøs trombose, især dyb venetrombose i de nedre ekstremiteter, er den mest typiske manifestation af APS, herunder i begyndelsen af ​​sygdommen. Blodpropper lokaliseres normalt i de dybe vener i de nedre ekstremiteter, men kan ofte findes i leveren, portalen, overfladiske og andre vener. Gentagen lungeemboli er karakteristisk, hvilket kan føre til udvikling af pulmonal hypertension. Tilfælde af udvikling af binyreinsufficiens på grund af trombose i den centrale binyreven er beskrevet. Arteriel trombose forekommer generelt ca. 2 gange sjældnere end venøs. De manifesteres ved iskæmi og hjerteinfarkt i hjernen, koronararterier, nedsat perifer cirkulation. Intracerebral arterietrombose er den mest almindelige lokalisering af arteriel trombose i nærværelse af APS. Sjældne manifestationer inkluderer trombose af store arterier såvel som den stigende aorta (med udviklingen af ​​aorta-buksyndrom) og abdominal aorta. Et træk ved APS er en høj risiko for tilbagefald af trombose. Desuden udvikles gentagne episoder hos patienter med den første trombose i arterielettet i arterierne. Hvis den første trombose var venøs, bemærkes gentagne tromboser som regel i den venøse seng.

Skader på nervesystemet er en af ​​de mest alvorlige (potentielt dødelige) manifestationer af APS og inkluderer forbigående iskæmiske anfald, iskæmisk slagtilfælde, akut iskæmisk encephalopati, episindrome, migræne, korea, tværgående myelitis, sensorisk høretab og andre neurologiske og psykiatriske symptomer. Den førende årsag til CNS-skade er cerebral iskæmi på grund af cerebral arterie-trombose, men der skelnes imidlertid et antal neurologiske og neuropsykiske manifestationer på grund af andre mekanismer. Forbigående iskæmiske anfald (TIA) er ledsaget af synstab, paræstesier, motorisk svaghed, svimmelhed, kortvarig generel hukommelsestap og går ofte foran et slagtilfælde i mange uger og endda måneder. Tilbagefald af TIA fører til multi-infarkt demens, der manifesteres af kognitiv svækkelse, nedsat koncentrationsevne og hukommelse og andre symptomer, der ikke er specifikke for APS. Derfor er det ofte vanskeligt at differentiere fra senil demens, metabolisk (eller toksisk) hjerneskade og Alzheimers sygdom. Undertiden er cerebral iskæmi forbundet med tromboembolisme, hvis kilder er ventiler og hulrum i hjertet eller indre carotisarterie. Generelt er hyppigheden af ​​iskæmisk slagtilfælde højere hos patienter med skade på hjerteklapperne (især venstre).

Hovedpine betragtes traditionelt som en af ​​de mest almindelige kliniske manifestationer af APS. Arten af ​​hovedpine varierer fra klassisk intermitterende migræne til vedvarende, uudholdelig smerte. Der er en række andre symptomer (Guillain - Barré-syndrom, idiopatisk intrakraniel hypertension, tværgående myelitis, parkinsonhypertonicitet), hvis udvikling også er forbundet med syntesen af ​​AFL. Hos patienter med APS observeres veno-okklusive øjensygdomme ofte. En form for en sådan patologi er kortvarigt synstab (amaurosis fugax). En anden manifestation - optisk neuropati er en af ​​de mest almindelige årsager til blindhed i APS..

Hjerteskade er repræsenteret ved en lang række manifestationer, herunder myokardieinfarkt, valvulær hjertesygdom, kronisk iskæmisk kardiomyopati, intrakardiac trombose, arteriel og pulmonal hypertension. Hos både voksne og børn er koronararterie-trombose en af ​​de vigtigste lokaliseringer af arteriel okklusion under hyperproduktion af AFL. Myokardieinfarkt udvikles hos ca. 5% af AFL-positive patienter, mens det normalt forekommer hos mænd yngre end 50 år gamle. Det mest almindelige kardiologiske tegn på APS er skade på hjerteklapperne. Det varierer fra minimale abnormiteter, der kun påvises ved ekkokardiografi (let regurgitation, fortykkelse af ventilfittingen) til hjertesygdomme (stenose eller utilstrækkelighed af mitral, mindre ofte aorta og tricuspid ventiler). På trods af den brede fordeling er en klinisk signifikant patologi, der fører til hjertesvigt og kræver kirurgisk behandling sjældent (hos 5% af patienterne). I nogle tilfælde kan der dog hurtigt udvikles meget alvorlig ventilskade med vegetation på grund af trombotiske aflejringer, der ikke kan skelnes fra infektiøs endokarditis. Identificeringen af ​​vegetation på ventilerne, især hvis de er kombineret med blødninger i det subungual bed og "tromme fingre", skaber komplekse diagnostiske problemer og behovet for en differentieret diagnose med infektiøs endokarditis. Inden for rammerne af APS beskrives udviklingen af ​​hjerteblodpropper, der imiterer et myxom..

Nyrepatologi er meget forskelligartet. De fleste patienter har kun asymptomatisk moderat proteinuri (mindre end 2 g pr. Dag) uden nedsat nyrefunktion, men akut nyresvigt med svær proteinuri (op til nefrotisk syndrom), aktivt urinsediment og arteriel hypertension kan udvikle sig. Nyreskade er hovedsageligt forbundet med intracubular mikrothrombose og er defineret som ”nyretrombotisk mikroangiopati”.

Patienter med APS har en lys og specifik hudlæsion, først og fremmest retikulær væske (findes hos mere end 20% af patienterne), post-tromboflebittisk mavesår, gangren i fingre og tæer, flere blødninger i neglebedet og andre manifestationer på grund af vaskulær trombose.

Med APS findes leverskade (Budd-Chiari-syndrom, nodulær regenerativ hyperplasi, portalhypertension), mave-tarmkanal (gastrointestinal blødning, miltinfarkt, mesenterisk kar-trombose), muskuloskeletalsystem (aseptisk nekrose i knoglen).

Blandt de karakteristiske manifestationer af APS er obstetrisk patologi, hvis hyppighed kan nå 80%. Tab af fosteret kan forekomme på ethvert tidspunkt af graviditeten, men observeres noget oftere i II og III trimester. Derudover er syntesen af ​​AFL også forbundet med andre manifestationer, herunder sen gestosis, præeklampsi og eklampsi, intrauterin væksthæmning og for tidlige fødsler. Udviklingen af ​​trombotiske komplikationer hos nyfødte fra mødre med APS er beskrevet, hvilket indikerer muligheden for transplacental transmission af antistoffer.

Trombocytopeni er typisk for APS. Typisk varierer blodpladetallet fra 70 til 100 x 109 / l og kræver ikke særlig behandling. Udviklingen af ​​hæmoragiske komplikationer er sjælden og er normalt forbundet med en samtidig defekt af specifikke koagulationsfaktorer, nyrepatologi eller en overdosis antikoagulantia. Coombs-positiv hæmolytisk anæmi (10%) observeres ofte, Evans syndrom (en kombination af trombocytopeni og hæmolytisk anæmi) er mindre almindelig.

Diagnostiske kriterier

Symptomernes multiple karakter og behovet for specielle bekræftende laboratorietest gør det vanskeligt i nogle tilfælde at diagnosticere APS. I denne forbindelse blev der i 1999 foreslået foreløbige klassificeringskriterier, ifølge hvilke diagnosen APS betragtes som pålidelig med en kombination af mindst et klinisk og et laboratoriesymptom.

  • Vaskulær trombose: en eller flere episoder af trombose (arteriel, venøs, trombose af små kar). Trombose skal bekræftes ved hjælp af instrumentelle metoder eller morfologisk (morfologi - uden signifikant betændelse i den vaskulære væg).
  • Graviditetspatologi kan have en af ​​tre muligheder:

- et eller flere tilfælde af intrauterin død af et morfologisk normalt foster efter 10 ugers graviditet;

- en eller flere episoder med for tidlig fødsel af et morfologisk normalt foster op til 34 ugers graviditet på grund af svær præeklampsi eller eklampsi eller svær placental insufficiens;

- tre eller flere sammenhængende tilfælde af spontan abort op til 10 ugers graviditet (med undtagelse af anatomiske defekter i livmoderen, hormonelle forstyrrelser, mor- og faderlige kromosomale lidelser).

  • positivt serum-IgL eller IgM-akl i mellem- og høje titere, bestemt mindst to gange med et interval på mindst 6 uger under anvendelse af et standardiseret enzymbundet immunosorbentassay;
  • positiv lupus-antikoagulant påvist i plasma, i det mindste med et interval på mindst 6 uger, ved den standardiserede metode.

Differential diagnose

Differentialdiagnose af APS udføres med en lang række sygdomme, der opstår med vaskulære lidelser. Det skal huskes, at med APS er der et meget stort antal kliniske manifestationer, der kan efterligne forskellige sygdomme: infektiøs endocarditis, hjertetumorer, multippel sklerose, hepatitis, nefritis og anden APS i nogle tilfælde kombineret med systemisk vaskulitis. Det antages, at APS bør mistænkes ved udvikling af trombotiske lidelser (især multiple, tilbagevendende, med usædvanlig lokalisering), thrombocytopeni, obstetrisk patologi hos unge og middelaldrende mennesker i fravær af risikofaktorer for disse patologiske tilstande. Det bør udelukkes med uforklarlig trombose hos nyfødte, i tilfælde af hudnekrose under behandling med indirekte antikoagulantia og hos patienter med langstrakt aktiveret delvis thromboplastintid under en screeningsundersøgelse..

APS blev oprindeligt beskrevet som en variant af systemisk lupus erythematosus (SLE). Imidlertid blev det snart konstateret, at APS kan udvikle sig ved andre autoimmune reumatiske og ikke-reumatiske sygdomme (sekundær APS). Det viste sig endvidere, at forholdet mellem hyperproduktion af AFL og trombotiske lidelser er mere universelt og kan observeres i fravær af pålidelige kliniske og serologiske tegn på andre sygdomme. Dette tjente som grundlag for introduktionen af ​​udtrykket “primær ASF” (PAFS). Det antages, at cirka halvdelen af ​​patienter med APS lider af den primære form af sygdommen. Dog er PAFS en uafhængig nosologisk form til slutningen ikke klar. Bemærkelsesværdigt er den høje frekvens af udvikling af PAFS blandt mænd (forholdet mellem mænd og kvinder er 2: 1), hvilket adskiller PAFS fra andre autoimmune reumatiske sygdomme. Visse kliniske manifestationer eller deres kombinationer findes hos patienter med PAFS med en forskellig frekvens, hvilket sandsynligvis skyldes heterogeniteten i selve syndromet. I øjeblikket adskilles tre grupper af patienter med PAFS:

  • patienter med idiopatisk dyb venetrombose i underbenet, hvilket ofte er kompliceret af tromboembolisme, især i lungearterisystemet, hvilket fører til udvikling af pulmonal hypertension;
  • unge patienter (op til 45 år gamle) med idiopatiske slagtilfælde, kortvarige iskæmiske anfald, mindre ofte okklusion af andre arterier, inklusive koronar; det mest slående eksempel på denne variant af PAFS er Sneddon syndrom;
  • kvinder med obstetrisk patologi (gentagne spontane aborter);

Forløbet af APS, sværhedsgraden og forekomsten af ​​trombotiske komplikationer med den er uforudsigelig og korrelerer i de fleste tilfælde ikke med en ændring i niveauet for AFL og sygdomsaktivitet (med sekundær APS). Hos nogle patienter kan APS manifestere sig som akut, tilbagevendende koagulopati, ofte i kombination med vaskulopati, der påvirker mange vitale organer og systemer. Dette tjente som grundlag for tildelingen af ​​den såkaldte "katastrofale ASF" (CAFS). For at bestemme denne tilstand blev navnene "akut spredt koagulopati - vaskulopati" eller "destruktiv ikke-inflammatorisk vaskulopati" foreslået, hvilket også understreger den akutte, fulminante karakter af denne variant af APS. Den vigtigste provokerende faktor ved CAFS er infektion. Mindre almindeligt er dens udvikling forbundet med afskaffelse af antikoagulantia eller indtagelse af visse medicin. CAFS findes hos cirka 1% af patienterne med APS, men på trods af løbende behandling er det i 50% af tilfældene dødeligt.

APS-behandling

Forebyggelse og behandling af APS er et komplekst problem. Dette skyldes heterogeniteten af ​​patogenetiske mekanismer, polymorfisme af kliniske manifestationer samt manglen på pålidelige kliniske parametre og laboratorieparametre, der kan forudsige gentagelsen af ​​trombotiske lidelser. Der er ingen universelt accepterede internationale behandlingsstandarder, og de foreslåede henstillinger er hovedsageligt baseret på resultaterne af åbne medikamentforsøg eller en retrospektiv analyse af sygdomsresultater.

Behandling med glukokortikoider og cytotoksiske stoffer med APS er normalt ineffektiv, undtagen i situationer, hvor gennemførligheden af ​​deres udnævnelse er dikteret af aktiviteten af ​​den underliggende sygdom (for eksempel SLE).

Håndtering af patienter med APS (som med andre trombofili) er baseret på udpegning af indirekte antikoagulantia (warfarin, acenocoumarol) og antiplateletmidler (primært lave doser af acetylsalicylsyre - ASA). Dette skyldes primært det faktum, at APS er kendetegnet ved en høj risiko for tilbagevendende trombose, væsentligt bedre end den ved idiopatisk venøs trombose. Det antages, at de fleste patienter med APS med trombose kræver profylaktisk antiplatelet og / eller antikoagulantebehandling i lang tid og nogle gange for livet. Derudover bør risikoen for primære og gentagne tromboser med AFS reduceres ved at påvirke korrigerbare risikofaktorer såsom hyperlipidæmi (statiner: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, cardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, lypimar; fibrata: - cholestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrate; ciprofibrat - lipanor), arteriel hypertension (ACE-hæmmere - capoten, sinopril, diroton, moex; b-blockere - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend; calciumantagonister, norovas, calcium antagonister normodipin, lacidipin), hyperhomocysteinæmi, en stillesiddende livsstil, rygning, p-piller osv..

Hos patienter med et højt serum-AFL, men uden kliniske tegn på APS (inklusive gravide kvinder uden en obstetrisk patologi i historien), bør begrænset til udnævnelse af små doser ASA (50-100 mg / dag). De mest foretrukne lægemidler er aspirin cardio, thrombo ACC, som har adskillige fordele (bekvem dosering og tilstedeværelsen af ​​en membran, der er resistent over for virkningen af ​​gastrisk juice). Denne form giver dig mulighed for ikke kun at give en pålidelig antiplatelet-effekt, men også for at reducere de uheldige virkninger på maven.

Patienter med kliniske tegn på AFS (primært med trombose) har brug for mere aggressiv antikoagulanteterapi. Behandling med vitamin K-antagonister (warfarin, phenyline, acenocoumarol) er uden tvivl en mere effektiv, men mindre sikker (sammenlignet med ASA) metode til forebyggelse af venøs og arteriel trombose. Brug af K-vitaminantagonister kræver omhyggelig klinisk kontrol og laboratorieovervågning. For det første er dette forbundet med en øget risiko for blødning, og risikoen for at udvikle denne komplikation på grund af dens alvorlighed overstiger fordelen ved forebyggelse af trombose. For det andet bemærkes hos nogle patienter en gentagelse af trombose efter seponering af antikoagulanteterapi (især i de første 6 måneder efter annullering). For det tredje kan der observeres markante spontane udsving i det internationale normaliserede forhold (INR) hos patienter med APS, hvilket i høj grad komplicerer brugen af ​​denne indikator til overvågning af behandling med warfarin. Alt det ovenstående bør dog ikke være en hindring for udførelsen af ​​aktiv antikoagulanteterapi hos de patienter, for hvilke det er meget vigtigt (tabel 2).

Warfarinbehandlingsregimet består i at ordinere en mættende dosis (5-10 mg af lægemidlet pr. Dag) i de første to dage og derefter i at vælge den optimale dosis for at opretholde målet INR. Det tilrådes at tage hele dosis om morgenen, inden INR bestemmes. For ældre bør der anvendes lavere doser warfarin til at opnå det samme niveau af antikoagulation end hos unge. Det skal huskes, at warfarin interagerer med et antal medikamenter, der, når de anvendes sammen, både reducerer (barbiturater, østrogener, antacida, antifungale og anti-tuberkulose) og forbedrer dets antikoagulerende virkning (ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, antibiotika, propranolol, ranitidin osv.).). Nogle henstillinger bør gives om kosten, da fødevarer, der er rig på vitamin K (lever, grøn te, bladgrøntsager som broccoli, spinat, rosenkål og kål, kål, salat) bidrager til udviklingen af ​​resistens mod warfarin. Alkohol udelukket under warfarinbehandling.

Med den utilstrækkelige effektivitet af warfarin monoterapi er det muligt at gennemføre kombinationsbehandling med indirekte antikoagulantia og lave doser ASA (og / eller dipyridamol). En sådan behandling er mest berettiget hos unge uden risikofaktorer for blødning.

I tilfælde af overdreven antikoagulation (INR> 4) i fravær af blødning, anbefales det, at warfarin midlertidigt afbrydes, indtil INR vender tilbage til målniveauet. I tilfælde af hypocoagulation, ledsaget af blødning, er det ikke nok at ordinere K-vitamin (på grund af forsinket begyndelse - 12-24 timer efter indgivelse); friskfrosset plasma eller (fortrinsvis) et protrombinkompleks koncentrat anbefales.

Aminoquinolinpræparater (hydroxychloroquin - plaquenil, chloroquine - delagil) kan give ganske effektiv profylakse af trombose (i det mindste med sekundær APS mod SLE). Sammen med den antiinflammatoriske virkning har hydroxychloroquin en vis antitrombotisk (inhiberer blodpladeaggregation og vedhæftning, reducerer størrelsen på tromben) og lipidsænkende virkninger.

Det centrale sted i behandlingen af ​​akutte trombotiske komplikationer med APS er besat af direkte antikoagulanter - heparin og især lavmolekylære heparinpræparater (fraksiparin, clexan). Taktikken i deres ansøgning adskiller sig ikke fra det almindeligt accepterede.

CAFS bruger hele arsenalet af metoder til intensiv og antiinflammatorisk terapi, der bruges under kritiske tilstande hos patienter med gigtssygdomme. Effektiviteten af ​​behandlingen til en vis grad afhænger af evnen til at eliminere de faktorer, der provokerer dens udvikling (infektion, aktivitet af den underliggende sygdom). Udnævnelsen af ​​høje doser af glukokortikoider til CAFS er ikke rettet mod behandling af trombotiske lidelser, men bestemmes af behovet for at behandle et systemisk inflammatorisk responssyndrom (almindelig nekrose, voksen nødssyndrom, binyreinsufficiens osv.). Pulsbehandling udføres normalt i henhold til standardregimet (1000 mg methylprednisolon intravenøst ​​pr. Dag i 3-5 dage) efterfulgt af indgivelse af glukokortikoider (prednison, methylprednisolon) oralt (1-2 mg / kg / dag). Intravenøst ​​immunoglobulin administreres i en dosis på 0,4 g / kg i 4-5 dage (det er især effektivt til trombocytopeni).

CAFS er den eneste absolutte indikation for plasmaferese-sessioner, som bør kombineres med maksimal intensiv antikoagulanteterapi, anvendelse af friskfrosset plasma og pulsbehandling med glukokortikoider og cytostatika. Cyclophosphamid (cytoxan, endoxan) (0,5-1 g / dag) er indiceret til udvikling af CAFS på baggrund af forværring af SLE og for at forhindre “rebound syndrom” efter plasmaferese. Brugen af ​​prostacyclin er berettiget (5 ng / kg / min i 7 dage), men på grund af muligheden for at udvikle "rebound" trombose, bør behandlingen udføres med forsigtighed.

Udnævnelse af glukokortikoider til kvinder med obstetrisk patologi vises i øjeblikket ikke på grund af manglen på data om fordelene ved denne type terapi og på grund af den høje hyppighed af bivirkninger hos moderen (Cushings syndrom, diabetes, hypertension) og fosteret. Brugen af ​​glukokortikoider er kun berettiget med sekundær APS på baggrund af SLE, da det sigter mod at behandle den underliggende sygdom. Brug af indirekte antikoagulantia under graviditet er i princippet kontraindiceret på grund af deres teratogene virkning.

Standarden for forebyggelse af tilbagevendende fostertab er små doser af ASA, som anbefales at blive taget før, under graviditet og efter fødslen af ​​babyen (mindst i 6 måneder). Under graviditet er små doser af ASA ønskelige at blive kombineret med heparinpræparater med lav molekylvægt. Under levering ved kejsersnit annulleres indgivelsen af ​​hepariner med lav molekylvægt på 2-3 dage og genoptages i postpartum-perioden med den efterfølgende overgang til indgivelse af indirekte antikoagulantia. Langvarig heparinbehandling hos gravide kan føre til udvikling af osteoporose, derfor for at reducere knogletab anbefales calciumcarbonat (1500 mg) i kombination med vitamin D. Det skal huskes, at behandling med heparin med lav molekylvægt forårsager osteoporose sjældnere. En af begrænsningerne i brugen af ​​hepariner med lav molekylvægt er risikoen for at udvikle et epidural hæmatom, derfor, hvis der er en sandsynlighed for for tidlig levering, stoppes behandling med lav molekylvægt hepariner senest 36 ugers graviditet. Anvendelse af intravenøst ​​immunoglobulin (0,4 g / kg i 5 dage hver måned) har ingen fordele i forhold til standardbehandling med ASA og heparin og er kun indikeret, hvis standardterapi er ineffektiv.

Moderat trombocytopeni hos patienter med APS kræver ikke særlig behandling. I sekundær APS er thrombocytopeni kontrolleret godt af glukokortikoider, aminoquinolin-lægemidler og i nogle tilfælde lave doser ASA. Taktik til behandling af resistent thrombocytopeni, som truer blødning, inkluderer brugen af ​​glukokortikoider i høje doser og intravenøs immunoglobulin. Hvis høje doser af glukokortikoider er ineffektive, er splenektomi den valgte metode.

I de senere år er nye antithrombotiske midler blevet intensivt udviklet, der inkluderer heparinoider (hepatoidbehandling, Emeran, sulodexid - Wessel duet), blodpladeceptorinhibitorer (ticlopidin, tagren, ticlopidin-ratiopharm, clopidogrel, plavix) og andre lægemidler. Foreløbige kliniske data indikerer det utvivlsomt løfte om disse lægemidler.

Alle patienter med APS skal være under langvarig opfølgning, hvis primære opgave er at vurdere risikoen for gentagelse af trombose og deres forebyggelse. Det er nødvendigt at kontrollere aktiviteten af ​​den underliggende sygdom (med sekundær APS), rettidig påvisning og behandling af samtidig patologi, inklusive infektiøse komplikationer, samt påvirkningen på korrigerbare risikofaktorer for trombose. Arterielle tromboser, en høj forekomst af trombotiske komplikationer og thrombocytopeni viste sig at være prognostisk ugunstige faktorer for dødelighed i APS og tilstedeværelsen af ​​lupus-antikoagulant fra laboratoriemarkører. Forløbet af APS, sværhedsgraden og udbredelsen af ​​trombotiske komplikationer er uforudsigelige; universelle behandlingsregimer, desværre, er fraværende. Ovenstående kendsgerninger såvel som multiorgansymptomatologien kræver forening af læger med forskellige specialiteter for at løse problemer forbundet med håndteringen af ​​denne kategori af patienter.

N. G. Klyukvina, kandidat til medicinske videnskaber, lektor
MMA dem. I.M.Sechenova, Moskva

Antiphospholipid syndrom: beskrivelse af sygdommen, behandling

Beskrivelse af sygdommen antiphospholipid syndrom

Antiphospholipid syndrom er en patologisk proces, der hører til kategorien af ​​rheumatologiske sygdomme. Tilstanden udtrykkes i øget blodkoagulerbarhed og fører til dannelse af blodpropper i kar, arterier.

Antiphospholipid syndrom fører til blodpropper

I nærvær af denne patologi forekommer en forøget dannelse af antifoslipidny-antistoffer (AFLA). I en sund krop observeres dannelsen af ​​sådanne antistoffer i 1-12% af tilfældene. Registreringshastigheden stiger med alderen.

Antiphospholipid-antistoffer har en negativ effekt på endotelceller, som er ansvarlige for at forhindre dannelse af trombose. I dette tilfælde et fald i niveauet af humorale stoffer, der er ansvarlige for blodkoagulationshastigheden.

Udviklingen af ​​sygdommen observeres oftest hos kvinder i en ung alder fra 20 til 40 år. Både mænd og børn, inklusive nyfødte, påvirkes dog.

Klassificering: typer APS

Sygdommen er opdelt i arter afhængigt af etiologien og patogenesen..

  1. Primær. Det dannes under udviklingen af ​​eventuelle interne sygdomme.
  2. Sekundær. Årsagen til udvikling er en anden autoimmun lidelse..
  3. Katastrofale. Det er kendetegnet ved en omfattende læsion af trombose i de indre organer.
  4. AFLA negativ. Med denne form er det umuligt at bestemme tilstedeværelsen af ​​markører ved laboratorieundersøgelser..

Kliniske data om statistikken over sygdomsudviklingen er fraværende på grund af utilstrækkelig information om arten af ​​patologiens oprindelse.

Årsager til udviklingen af ​​APS

Årsagerne til udviklingen af ​​APS er i øjeblikket ukendt. Blandt de vigtigste faktorer skelnes en genetisk eller arvelig disposition. Den øgede dannelse af antiphospholipid-antistoffer kan forekomme på baggrund af andre interne patologiske processer.

  • virale og bakterielle sygdomme - hepatitis, seksuelt overførte sygdomme, malaria, mononukleose;
  • autoimmune lidelser - systemisk lupus erythematosus;
  • ondartede neoplasmer;
  • thrombocytopenisk purpura;
  • rheumatoid arthritis;
  • forskellige former for mikroangiopati;
  • Sjogren's syndrom.

Der er kendte tilfælde af udvikling af syndromet, mens man tager bestemte grupper af medikamenter: psykotrope stoffer, steroide prævention, hydralazin.

Tegn på sygdommen

Antiphospholipid syndrom forårsager omfattende skader på blodkar, arterier, årer, imod hvilke symptomerne er meget forskellige og manifesterer sig i form af forskellige lidelser. I de fleste tilfælde påvirkes de dybe vener i de nedre ekstremiteter, levervenerne og nethindens arterier.

  • lokale blødninger, der ligner vasculitis;
  • dannelse af subkutane hæmatomer, systemisk sklerodermi;
  • blå mærker i området med neglebedet;
  • nekrose af distal hud på de nedre ekstremiteter;
  • dannelse af ikke-helende sår;
  • erytem i nedre og øvre ekstremiteter;
  • subkutane knudepunkter.

Fra karrene i de nedre ekstremiteter observeres forskellige iskæmiske lidelser: muskeltrofismeforstyrrelser, kolde ekstremiteter. I nogle tilfælde dannes koldbrændsel. Tilstanden ledsages af smertefulde fornemmelser, hævelse, feber eller kulderystelser. Trombofili forekommer.

Store kar på stedet for dannelsen af ​​en blodprop:

  • forskelle i niveauet for pres på de øvre og nedre ekstremiteter;
  • cyanose og hævelse i den overordnede vena cava;
  • udvidelse af vener i nakken, ansigtet;
  • dannelse af næseblod;
  • blødning i spiserøret, bronkier;
  • smerter i lysken, nedre ekstremiteter, hævelse.

Tegn på forstyrrelser i knoglesystemet er nekrotiske læsioner i knoglevæv i området for dannelsen af ​​en blodprop. Tilstanden er ledsaget af smerter og nedsat trofisme i tilstødende væv, der observeres vanskeligheder med mobilitet. I dette tilfælde udviklingen af ​​osteoporose, som ikke er forbundet med indtagelsen af ​​hormonelle lægemidler. Processen ledsages af kraftig smerte..

Tegn på antiphospholipid syndrom fra siden af ​​synets organer:

  • udvikling af atrofi i synsnerven;
  • blodpropper i venerne og arterierne placeret i nethinden;
  • blødningsproces;
  • ekssudative lidelser - dannelse af inflammatorisk væske.

Tilstanden nedtrykker synsfunktionen og kan forårsage delvis eller fuldstændigt synstab..

  • organinfarkt - ledsaget af svær smerte og udskillelse af urin med blodige urenheder;
  • dannelse af trombose i nyrearterien - forekommer kraftigt ledsaget af dyspeptiske lidelser og smerter;
  • mikroangiopati - en tilstand kan efterfølgende provosere nyresvigt.

Ved nyresygdomme påvirkes binyreområdet negativt. Situationen kan være kompliceret og føre til forskellige blødninger og binyrebark.

Krænkelse af det centrale nervesystem:

  • udvikling af iskæmisk sygdom, slagtilfælde;
  • generel ubehag, svimmelhed;
  • muskel lammelse;
  • hovedpine, migræne;
  • psykiske lidelser.

Dannelse af blodpropper i det kardiovaskulære system kan føre til en tilstand før infarkt, slagtilfælde eller hjerteanfald. Skader på leverarterierne kompliceres af et hjerteanfald eller udviklingen af ​​Budd - Chiari syndrom.

APS har også en negativ effekt på graviditet og fødsel.

Diagnostics APS

For at ordinere terapi er det nødvendigt at udføre diagnostiske foranstaltninger. Årsagerne til undersøgelsen kan være krænkelser og yderligere faktorer, der øger risikoen for patologi.

Antiphospholipid syndrom (APS) diagnosticeres ved en blodprøve

Venøs og arteriel trombose, tilstedeværelsen af ​​trofiske mavesår såvel som en lav koncentration af blodplader i blodet kan tjene som grunde til mistanke om udviklingen af ​​antiphospholipid syndrom. Hvis der er flere symptomer, stilles en diagnose samtidig med yderligere kliniske studier..

For at bekræfte patologien foreskrives en AFS-undersøgelse - bloddiagnostik til bestemmelse af antistoffer mod phospholipider (AFLA).

  • tilstedeværelsen af ​​antistoffer mod cardiolipin;
  • antistoffer mod DNA;
  • en undersøgelse for at bestemme rheumatoid symptomer;
  • antikoagulant af lupus erythematosus;
  • antistoffer fra røde blodlegemer;
  • Wasserman-reaktion.

Definitionen af ​​reaktioner giver dig mulighed for nøjagtigt at bestemme udviklingen af ​​sygdommen.

Antiphospholipid syndrom Behandling

Under behandlingen tages formen og arten af ​​sygdomsforløbet i betragtning. Behandlingsregimen udvikles af den behandlende læge. Antiplatelet midler og antikoagulantia kan ordineres som midler. Med AFS, dannet på baggrund af forekomsten af ​​lupus erythematosus, ordineres lægemidler, der hører til gruppen af ​​glukokortikosteroide medikamenter.

Derudover bruges ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler til at eliminere inflammatoriske reaktioner. Under graviditet og kun under medicinsk kontrol anvendes intravenøs injektion af immunglobulin..

Stærkt anbefalede lægemidler, der hører til gruppen af ​​hæmmere af apoptose, peptider baseret på antikoagulantia, cytokiner.

Den komplekse terapi inkluderer også forskellige antioxidanter, B-vitaminer, aminoquinolin-medikamenter. Derudover kan en instrumentel behandlingsmetode, plasmaferese, ordineres.

Prognose og forebyggelse

Prognosen for behandlingen afhænger af sygdommens form og den rettidige behandling af en specialist. Ved sekundære læsioner rådes patienter til konstant at overvåge en reumatolog og systematiske blodprøver for antistofniveauer.

Bivirkninger for udvikling af patologi er trombocytopeni, svær arteriel hypertension, et øget indhold af antistoffer mod cardiolipin.

For at undgå udvikling af tilbagefald og forværringer anbefales det, at man undergår forebyggende diagnoser rettidigt og behandler infektiøse og virale sygdomme til tiden.

APS udvikler ofte på baggrund af interne patologier. Rettidig søgning af medicinsk hjælp hjælper med at undgå komplikationer. Med forbehold af alle foreskrevne henstillinger er prognosen for klinisk kur gunstig.

Antiphospholipid syndrom

Antiphospholipid syndrom (APS) er en erhvervet autoimmun sygdom, hvor immunsystemet producerer antistoffer (antiphospholipid antistoffer, AFL) til phospholipiderne i membranerne i deres egne celler eller visse blodproteiner. I dette tilfælde er der skade på blodkoagulationssystemet, patologi under graviditet og fødsel, et fald i antallet af blodplader samt et antal neurologiske, hud- og hjerte-kar-sygdomme.

Sygdommen hører til gruppen af ​​trombofile. Dette betyder, at dens største manifestation er tilbagevendende trombose af forskellige kar.

For første gang blev information om den rolle, som specifikke autoantistoffer spiller i udviklingen af ​​sygdomme i koagulationssystemet, samt de karakteristiske symptomer på sygdommen, præsenteret i 1986 af den engelske reumatolog G.R. Hughes, og i 1994 på det internationale symposium i London blev det foreslået at bruge udtrykket “syndrom” Hughes ".

Forekomsten af ​​antiphospholipid-syndrom i befolkningen er ikke undersøgt fuldt ud: specifikke antistoffer i blodet fra raske mennesker findes ifølge forskellige data i 1-14% af tilfældene (i gennemsnit - i 2-4%), deres antal stiger med alderen, især i nærvær af kroniske sygdomme. Ikke desto mindre er forekomsten af ​​sygdommen hos unge mennesker (endda snarere hos børn og unge) markant højere end hos ældre.

Ifølge moderne koncepter er antiphospholipid-antistoffer en heterogen gruppe immunoglobuliner, der reagerer med negativt eller neutralt ladede phospholipider fra forskellige strukturer (for eksempel antistoffer mod cardiolipin, antistoffer mod beta-2-glycoprotein, lupus-antikoagulant).

Det bemærkes, at kvinder bliver syge 5 gange oftere end mænd, toppen falder på gennemsnitsalderen (ca. 35 år).

Synonymer: Hughes syndrom, phospholipid syndrom, antiphospholipid antistof syndrom.

Årsager og risikofaktorer

Årsagerne til sygdommen er endnu ikke fastlagt..

Det bemærkes, at en kortvarig stigning i antiphospholipid-antistoffer forekommer på baggrund af nogle virale og bakterielle infektioner:

  • hepatitis C;
  • infektioner forårsaget af Epstein-Barr-virus, human immundefektvirus, cytomegalovirus, parvovirus B19, adenovirus, Herpes zoster, mæslinger, røde hunde, røde hunde;
  • spedalskhed;
  • tuberkulose og sygdomme forårsaget af andre mycobakterier;
  • salmonella;
  • stafylokokker og streptokokker infektioner;
  • ku feber; og osv.

Det er ikke muligt at forhindre udviklingen af ​​sygdommen på det nuværende udviklingsniveau for medicin.

Det er kendt, at forekomsten af ​​forskellige autoimmune sygdomme er højere end gennemsnittet i befolkningen hos patienter med antiphospholipid-syndrom. Baseret på dette faktum antyder nogle forskere en genetisk disponering for sygdommen. Som bevis i dette tilfælde leveres statistikker, ifølge hvilke 33% af pårørende til patienter med APS var bærere af antiphospholipid-antistoffer.

Oftest nævnes trepunktsgenetiske mutationer i europæiske og amerikanske populationer, der kan være relateret til dannelsen af ​​sygdommen: Leiden-mutationen (koagulationsfaktor V-mutation), protrombin G20210A-mutationen og C677T 5,10-methylenetetrahydrofolat-reduktasegenfekt.

Former af sygdommen

Følgende undertyper af antiphospholipid syndrom adskilles:

  • antiphospholipid syndrom (udvikler sig på baggrund af en hvilken som helst sygdom, oftere autoimmun, identificeret i 1985);
  • primært antiphospholipid syndrom (beskrevet i 1988);
  • katastrofisk (CAFS, beskrevet i 1992);
  • seronegativ (SNAFS, allokeret i en separat gruppe i 2000);
  • sandsynligt APS eller preantiphospholipid syndrom (beskrevet i 2005).

I 2007 blev nye sorter af syndromet identificeret:

  • mikroangiopatisk;
  • tilbagevendende katastrofale;
  • kryds-.

I forbindelse med andre patologiske tilstande klassificeres antiphosfolipidsyndromet som følger:

  • primær (er en uafhængig sygdom, er ikke forbundet med andre patologier);
  • sekundær (udvikler sig på baggrund af samtidig systemisk lupus erythematosus eller andre autoimmune sygdomme, lupuslignende syndrom, infektioner, ondartede neoplasmer, vaskulitis, farmakoterapi med nogle lægemidler).

Symptomer

Det kliniske billede, der er forbundet med cirkulationen af ​​antiphospholipid-antistoffer i den systemiske cirkulation, varierer fra asymptomatisk transport af antistoffer til livstruende manifestationer. Faktisk kan ethvert organ være involveret i det kliniske billede af antiphospholipid syndrom.

De vigtigste manifestationer af antiphospholipid syndrom er tilbagevendende tromboser fra forskellige kar.

Antistoffer kan påvirke reguleringsprocesserne i koagulationssystemet negativt og forårsage deres patologiske ændring. AFL's indflydelse på de vigtigste faser af fosterudviklingen blev også konstateret: vanskeligheder med at implantere (fiksere) et befrugtet æg i livmoderhulen, abnormiteter i det placentale blodstrømssystem, udvikling af placentale insufficiens.

De vigtigste betingelser, hvis udseende kan indikere tilstedeværelsen af ​​antiphospholipid syndrom:

  • tilbagevendende trombose (især dybe vener i de nedre ekstremiteter og arterier i hjernen, hjerte);
  • gentagen lungeemboli;
  • kortvarige iskæmiske forstyrrelser i cerebral cirkulation;
  • slag;
  • episindrome;
  • koreiform hyperkinesis;
  • multiple neuritis;
  • migræne;
  • tværgående myelitis;
  • sensorineural høretab;
  • kortvarigt tab af syn;
  • paræstesi (en følelse af følelsesløshed, gennemsøgende myrer);
  • muskelsvaghed;
  • svimmelhed, hovedpine (endda uudholdelig);
  • krænkelse af intellektuel ejendom
  • hjerteinfarkt;
  • beskadigelse af hjertets valvulære apparatur;
  • kronisk iskæmisk kardiomyopati;
  • intracardiac trombose;
  • arteriel og pulmonal hypertension;
  • hjerteinfarkt i leveren, milten, tarmen eller galdeblæren;
  • pancreatitis
  • ascites;
  • nyreinfarkt;
  • akut nyresvigt;
  • proteinuria, hematuria;
  • nefrotisk syndrom;
  • skader på huden (mesh reticulum - forekommer hos mere end 20% af patienterne, post-tromboflebitisk mavesår, koldbredt i fingrene og tæerne, flere blødninger af varierende intensitet, violet tå-syndrom);
  • obstetrisk patologi, hyppighed af forekomst - 80% (fostertab, oftere i II- og III-trimestere, sen gestosis, præeklampsi og eklampsi, intrauterin væksthæmning, for tidlig fødsel);
  • trombocytopeni fra 50 til 100 x 10 9 / l.

Diagnosticering

På grund af den store række forskellige symptomer, som en sygdom kan manifestere, er diagnosen ofte vanskelig.

For at øge nøjagtigheden af ​​diagnosen af ​​antiphospholipid syndrom blev der i 1999 formuleret klassificeringskriterier, ifølge hvilke diagnosen betragtes som bekræftet ved at kombinere (mindst) et klinisk og et laboratorietegn.

Det blev bemærket, at kvinder lider af antiphospholipid syndrom 5 gange oftere end mænd, toppen falder på gennemsnitsalderen (ca. 35 år).

Kliniske kriterier (baseret på anamnese) er vaskulær trombose (en eller flere episoder af vaskulær trombose af ethvert kaliber i ethvert væv eller organer, og trombose skal bekræftes ved hjælp af instrumentel eller morfologisk) og graviditetspatologi (en af ​​de anførte muligheder eller en kombination deraf):

  • et eller flere tilfælde af intrauterin død af et normalt foster efter den 10. uge af graviditeten;
  • et eller flere tilfælde af for tidlig fødsel af et normalt foster op til 34 ugers graviditet på grund af svær præeklampsi eller eklampsi eller svær placental insufficiens;
  • tre eller flere sammenhængende tilfælde af spontan abort af en normal graviditet (i fravær af anatomiske defekter, hormonel ubalance og kromosomal patologi fra enhver forælder) indtil den 10. drægtighedsuge.
  • antistoffer mod cardiolipin af IgG- eller IgM-isotypen påvist i serum ved mellemstore eller høje koncentrationer mindst 2 gange mindst 12 uger senere ved standard enzymbundet immunosorbentassay (ELISA);
  • antistoffer mod beta-2-glycoprotein-1 IgG og (eller) IgM-isotype påvist i serum ved mellemstore eller høje koncentrationer mindst 2 gange mindst 12 uger efter den standardiserede metode (ELISA);
  • lupus antikoagulant i plasma i to eller flere tilfælde med et interval på mindst 12 uger, bestemt i overensstemmelse med internationale anbefalinger.

Antiphospholipid syndrom betragtes som bekræftet i nærvær af et klinisk kriterium og et laboratoriekriterium. Sygdommen er udelukket, hvis antiphospholipid-antistoffer uden kliniske manifestationer eller kliniske manifestationer uden AFL påvises mindre end 12 uger eller mere end 5 år.

Behandling

Der er ingen almindeligt accepterede internationale standarder for behandling af en sygdom; immunosuppressive medikamenter har ikke vist tilstrækkelig effektivitet.

Farmakoterapi af antiphospholipid syndrom er hovedsageligt rettet mod forebyggelse af trombose, gælder:

  • indirekte antikoagulantia;
  • antiplateletmidler;
  • lipidsænkende medikamenter;
  • aminoquinolinpræparater;
  • antihypertensive lægemidler (om nødvendigt).

Eventuelle komplikationer og konsekvenser

Den største fare for patienter med antiphospholipid-syndrom er trombotiske komplikationer, der uforudsigeligt påvirker organer, hvilket resulterer i akutte krænkelser af organblodgennemstrømningen.

For kvinder i den fødedygtige alder er derudover betydelige komplikationer:

  • abort;
  • intrauterin væksthæmning som følge af nedsat placental blodstrøm og kronisk hypoxi;
  • placentabruktion;
  • præeclampsia, preeclampsia, eclampsia.

Ifølge forskellige kilder findes antiphospholipid-antistoffer i blodet hos sunde mennesker i 1–14% af tilfældene (i gennemsnit i 2-4%), deres antal stiger med alderen, især i nærvær af kroniske sygdomme.

Vejrudsigt

Trombose af arterielle kar, en høj frekvens af trombotiske komplikationer og trombocytopeni betragtes som prognostisk ugunstige faktorer i relation til dødelighed i APS, og tilstedeværelsen af ​​lupus-antikoagulant fra laboratoriemarkører overvejes. Sygdomsforløbet, sværhedsgraden og udbredelsen af ​​trombotiske komplikationer er uforudsigelige..

Forebyggelse

Det er ikke muligt at forhindre udviklingen af ​​sygdommen på det nuværende udviklingsniveau for medicin. Ikke desto mindre giver konstant opfølgning dig mulighed for at vurdere risikoen for trombotiske komplikationer, ofte for at forhindre dem og til at påvise samtidige sygdomme rettidigt.

Antiphospholipid syndrom

Antiphospholipid syndrom, APS eller antiphospholipid antistof syndrom er en autoimmun sygdom, hvor blod kan koagulere ukontrolleret i ethvert kar i den menneskelige krop. De resulterende blodpropper tilstopper vener eller arterier, hvilket forårsager funktionssvigt i kroppens systemer og blandt andet ophør af graviditet.

Fosterets overlevelse er af særlig betydning for den menneskelige natur, fordi moders krop i en væsentlig del tilpasser sig det. Blodvolumen stiger i gennemsnit med 42,5%, immunitetsfunktioner slukkes for ikke at skade babyen, blodtrykket stiger.

Kroppens vigtigste kræfter er rettet mod at opretholde et nyt liv. Derfor har en autoimmun sygdom, der omdirigerer dem mod værtsorganismen, en særlig rolle og kræver øget opmærksomhed, undersøgelse og rettidig behandling.

Sådan fungerer antiphospholipid syndrom

På grund af den høje dødelighed på grund af AFS har forskere brugt en masse indsats og penge på dens undersøgelse. Nu kan vi ikke med sikkerhed sige, hvorfor kroppen af ​​patienter med antiphospholipid syndrom opfører sig på denne måde, men forskningen fortsætter.

Årsager til antiphospholipid syndrom

Hvordan antiphospholipid syndrom forekommer er i øjeblikket ukendt. Kroppen i denne tilstand producerer antistoffer mod dets egne celler eller væv, hvilket har ødelæggende konsekvenser. Det naturlige immunitetsarbejde bliver til et formidabelt våben mod sig selv.

En person ved muligvis først inden slutningen af ​​sit liv, at han havde et syndrom af antiphospholipid-antistoffer, hvis intet får ham til at arbejde. Undersøgelser viser: udløseren til en levende manifestation kan være enhver indgriben i kroppen: infektion, kirurgi, hormonel fødselskontrol, onkologi. Eller forløbet af en anden autoimmun sygdom. Ifølge disse tegn er AFS opdelt i primær og sekundær.

Derudover har alle typer APS andre symptomer end trombotisk: blodplademangel i blod og anæmi.

Mekanismen for antiphospholipid antistofsyndrom

Med antiphosfolipidsyndrom findes proteiner, der påvirker cellerne i foring af blodkar og blodcellernes ydre membran. Samtidig tykes væggene i venerne og arterierne og koagulerer, hvilket blokerer blodgennemstrømningen, stopper strømmen af ​​nødvendige næringsstoffer til organerne, øger trykket; føre til iskæmi, slagtilfælde, nedsat tænkning og hukommelse, aborter og for tidlig fødsel.

Ethvert system i kroppen kan lide, men de mest almindelige konsekvenser er dyb venetrombose i de nedre ekstremiteter, neurologiske lidelser og obstetriske patologier. Generelt anbefales antistofprøvning efter flere gentagne aborter i de tidlige stadier eller gentagen trombose..

Prævalens af antiphospholipid antistofsyndrom

Selv kvinder, der er helt sunde efter kliniske parametre og laboratorieparametre, kan have denne sygdom uden nogen manifestationer. Muligheden for at lære om sygdommen forekommer dem kun efter at have stillet en ekstremt ubehagelig diagnose af "sædvanlig spontanabort" eller opdaget blodpropper. I dette tilfælde er sygdommen selektiv: som regel inden for en organisme påvirkes enten vener eller arterier, men ikke alle kar samtidigt.

Et lavt niveau af antistoffer påvises ganske ofte i sammenligning med et højt, hvilket indebærer en diagnose: for 20-50 fixeringer af antiphospholipid-antistoffer kræver kun 5 nøje opmærksomhed fra læger. Samtidig står mænd over for dette problem meget sjældnere - kun 1 tilfælde ud af 6. Og 85% af den samlede forekomst er blandt kvinder i alderen 15-50 år..

Tre typer af antiphospholipid syndrom

Primært antiphosfolipidsyndrom

Primær APS er en uafhængig sygdom i 70% af tilfældene på grund af funktionsfejl i det genetiske billede af bæreren. Det er ikke en konsekvens af andre autoimmune lidelser og støder op til dem i kroppen. Risikofaktor - genetisk markør HLA-DR7.

Samtidig er lindring af symptomer og komplikationer af syndromet som sådan i primær APS lettere end i sekundær, da det ikke er kompliceret af forløbet af en anden sygdom.

Sekundært antiphosfolipidsyndrom

Sekundær APS er en ledsager og komplikation af en anden sygdom. Som regel er det også autoimmun og oftest - systemisk lupus erythematosus. Men det er også muligt at diagnosticere infektioner, diabetes og ondartede tumorer. Tidligere var det meget farligt, men nu stopper det med 90% og går ofte i remission..

I kombination med lupus, hvis komplette behandling heller ikke er fundet, er prioriteten at slippe af med bæreren af ​​dens symptomer. Behandlingen af ​​autoimmune sygdomme er lignende og overlapper ofte, hvilket tillader samtidig behandling.

Ud over systemisk lupus erythematosus og andre sygdomme, der er typiske for sekundær APS, er der også genetiske grunde til dens udvikling - markører HLA-B8, HLA-DR2 og DR3-HLA.

Katastrofisk antiphosfolipidsyndrom

Katastrofisk APS er en hurtigt udviklende form for antiphospholipid antistofsyndrom, der er livstruende for bæreren. Når pludselig opstår, får antiphospholipid-antistoffer blod til at koagulere i flere organer på en gang, og dette medfører en tilsvarende utilstrækkelig kropsfunktion. Manglende rettidig behandling af katastrofale AFS fører til død i 50% af tilfældene.

Hvordan er diagnosen

Diagnosen af ​​"antiphospholipid syndrom" etableres i tilfælde af fiksering af to tegn.

Kliniske kriterier

Klinisk betragtes som de mest almindelige komplikationer af antiphospholipid syndrom:

Påvisning af blodpropper i kar af enhver kaliber: arterier, vener, små kar og organer.

  • Fosterdød registreret ved 10 ugers drægtighed. Under betingelse af normal udvikling og fravær af andre faktorer, der kan føre til død;
  • For tidlig fødsel, registreret før 34 ugers graviditet. Årsagen kan være eklampsi, alvorlige tilfælde af præeklampsi eller en dysfunktion af placenta - fetoplacental insufficiens;
  • Mere end to på hinanden følgende aborter op til 10 ugers graviditet, ikke forårsaget af hormonelle eller anatomiske abnormiteter i moders krop.

Laboratoriekriterier

Laboratoriekriterier er påvisning ved anvendelse af passende tests af antiphospholipid-antistoffer fra den tilsvarende gruppe:

  1. Bestemmelse af høje niveauer af anticardiolipin-antistoffer baseret på immunoglobuliner G og M i serum eller plasma.
  2. Påvisning af et lupus-antikoagulant - et immunoglobulin i blodplasma, i modsætning til navnet, som ikke har noget at gøre med lupus.
  3. Tilstedeværelse i plasma eller serum af antistoffer mod 2 glycoprotein I-immunglobuliner G eller M.

Alle laboratoriekriterierne skal identificeres inden for 12 uger med mindst to på hinanden følgende prøver..

I henhold til resultaterne af analyserne er AFS inddelt i 4 kategorier:

  • I - i nærvær af et laboratoriekriterium.
  • IIa - i nærvær af kun anticardiolipin-antistoffer.
  • IIb - i nærvær af kun lupus-antikoagulant.
  • IIc - i nærvær af kun antistoffer mod 2 glycoprotein I.

Antiphospholipid syndrom Behandling

Årsagerne til antiphospholipid-antistofsyndrom er endnu ikke kendt. Men forskere tilskriver det kategorien af ​​autoimmune sygdomme forårsaget af genetik. Således er en fuldgyldig behandling umulig - i stedet for den, symptomatisk og forebyggende.

Først og fremmest er dette forebyggelse af trombose. Det er vigtigt i dette tilfælde - antistoffer kan starte dannelsen af ​​blodpropper til enhver tid og endda føre til katastrofale konsekvenser for bæreren. Men på samme tid er behandling ofte ikke påkrævet for patienter med en mild form for antiphosfolipidsyndrom uden episoder med vaskulær blokering og spontanabort..

Ved primært antiphospholipid-syndrom med høje antistoftitre ordineres langtidsvedligeholdelsesbehandling med lave doser acetylsalicylsyre efterfulgt af tilsætning af direkte antikoagulantia om nødvendigt.

Sekundær APS-terapi fokuserer på at lindre den underliggende sygdom. Anti-malaria-lægemidler sættes til lave doser acetylsalicylsyre for at stoppe blodkoagulationsprocessen..

For patienter med venøs og arteriel trombose er behandlingsstrategien endvidere forskellig. Førstnævnte ordinerer indirekte antikoagulantia såsom warfarin, mens sidstnævnte kræver strengere behandling, op til plasmaferese eller plasmainfusion.

Ud over medicin skal alle patienter med APS minimere risikoen for vaskulær risiko. Sørg for at overholde en sund kost, bevæge dig mere, opgive dårlige vaner. Det er nødvendigt at tage en mere ansvarlig tilgang til beslutningen om medicinsk indgriben i kroppen, såsom kirurgi eller indtagelse af hormontilskud samt graviditetsplanlægning.

Der er også andre metoder til kamp. Brugen af ​​vitamin K-antagonister, direkte thrombin- og Xa-hæmmere er ikke godt forstået, kræver hyppig og streng laboratorieovervågning. Bestemmelsen af ​​recept er helt afhængig af resultaterne af laboratorieundersøgelser..

Antiphospholipid syndrom og graviditet

Autoimmune sygdomme kombineres ikke godt med graviditet, så behandlingen af ​​antiphospholipid syndrom under graviditet er meget vanskeligere. Indirekte antikoagulantia har en teratogen virkning, dvs. at de trænger igennem moderkagen ind i fosteret og forstyrrer dens udvikling. Og glukokortikosteroider, der bruges til behandling af systemisk lupus erythematosus, er forbundet med komplikationer for den gravide kvinde.

Antistoffer med svær AFS kan passere gennem placentabarrieren og danne blodpropper i kanalerne i morkagen eller inde i fosteret, som blev betragtet som sundt. På grund af denne patologi inkluderer graviditet med APS intrauterin væksthæmning, føtal død og neonatal antiphospholipid syndrom. Dette er en spontan abort, for tidlig fødsel, undervægt, lav Apgar-score og neuropsykiske komplikationer, mens barnets liv bevares.

Hvor skal man observeres under graviditet med antiphospholipid syndrom?

At minimere konsekvenserne og stoppe antifosfolipidsyndromet under graviditet er en ikke-triviel opgave. Diagnosen kræver specifikke test på APS og virkelige fagfolk, der vil sammensætte et billede af undersøgelsen og fastlægge en strategi til forberedelse til graviditet eller konservering af den. Gynækologer-hæmostasiologer fra Taganka Women's Medical Center er specialiserede i infertilitetsproblemer og abortproblemer, hvoraf den ene er antiphosfolipidsyndrom.

Fødselslæge-gynækolog, hæmostasiolog, professor, MD, international ekspert på trombose og blodkoagulationsforstyrrelser