Aneurisme af cerebrale fartøjer! Lidt svulmende er et stort slag!

Aneurisme af fartøjet er en lokal patologisk fremspring af dens væg, ledsaget af lokal ekspansion af arterien. Størrelsen på fremspring kan gradvist øges uden nogen symptomer. Der er 2 mulige varianter af patologikurset: tumorlignende med udvikling af et neurologisk underskud og apoplexy, forbundet med et brud på uddannelse og udvikling af alvorlige komplikationer. Diagnostik er baseret på undersøgelse af patientklager, data fra en ekstern undersøgelse og computerteknisk eller magnetisk resonansafbildning. Den primære behandling af cerebral aneurisme er at udføre operationer i form af okklusion eller ekstern klipning..

generel information

Når man kun studerer tilfælde forbundet med klinisk manifesterede patologier, når prævalensen 0,01%. Når der udføres ikke-invasive metoder til undersøgelse af cerebrale kar, når detekteringen af ​​cerebral arterie aneurismer imidlertid 3% blandt personer over 50 år. Hvis patienten har risikofaktorer, kan tallet nå 20-30%. I et lille antal tilfælde er sygdommen medfødt og kan opdages i barndommen.

Normalt består væggen i arteriekarret af 3 lag: indre, muskler og eksterne. Hvis nogen af ​​dem er beskadiget som et resultat af øget blodtryk inde i arterien, sker der en gradvis udvidelse af lagene, hvilket fører til dannelse af et fremspring af væggen. Oftest ses patologiske ændringer i forgrening af arterier, som er forbundet med tilstedeværelsen af ​​turbulent blodstrøm i disse områder. I denne henseende dannes fremspring i det vertebrobasilar bassin og udledningssteder for de forreste og midterste cerebrale kar.

Anneurisme er normalt opdelt i tre dele: en kuppel, en krop og en hals. Halsen er stedet for fremspring og består af 3 lag svarende til et kar. Kuppelen er kun repræsenteret af det indre lag, hvilket gør den tynd og tåreværdig.

Patologi dannelse

Årsagerne til cerebral arterieaneurismer er velkendte. Læger opdeler alle faktorer i 2 grupper: modificerbar og umodificerbar. Sidstnævnte inkluderer:

  • genetisk disponering - der er arvelige varianter af sygdommen, hvis forekomst er forbundet med en defekt i bindevævsproteiner;
  • samtidig arvelige sygdomme: autosomal dominerende polycystisk nyresygdom, Marfan-syndrom, type 1 neurofibromatose, Klinefelter-syndrom osv.;
  • en persons alder og køn, den maksimale frekvens for påvisning af sådanne formationer i hjernens kar er 50-65 år gammel, forekomsten hos kvinder er højere end hos mænd.

Gruppen af ​​modificerbare faktorer inkluderer:

  • rygning og drikke;
  • arteriel hypertension, inklusive hypertension;
  • anvendelse af medikamenter, der øger aktiviteten i det sympatiske nervesystem;
  • langvarig ukontrolleret anvendelse af p-piller.

I løbet af behandlingen skal modificerbare patologiske udviklingsfaktorer fjernes. Dette reducerer risikoen for tilbagefald og udvikling af alvorlige komplikationer i form af hæmoragisk slagtilfælde eller koma.

Typer af aneurisme

Afhængig af tidspunktet for forekomst isoleres medfødt og erhvervet aneurisme af cerebrale kar. En medfødt form af patologi dannes i utero og er forbundet med enhver udviklingsfejl eller negativ indvirkning af miljøfaktorer. Som regel er den lille i størrelse og har ikke en tendens til at stige yderligere. Erhvervede muligheder inkluderer alle tilfælde, der identificeres i voksen alder og er forbundet med patologier i kroppen og ændrede risikofaktorer..

Udbuktninger af karvæggen kan have en anden form: sakkulær eller spindelformet. De sacculære formationer kan have adskillige kamre, der er forbundet med multiple lagdeling af den vaskulære væg og er 50 gange mere almindelige.

Aneurysmer kan lokaliseres på alle arterier: det forreste eller midterste hjerne, indre carotis og kar i vertebrobasilar bassinet. Hos 10-20% af patienterne, når de udfører en MR- eller CT-scanning, findes der flere aneurismer placeret på en eller flere arterier.

Størrelserne på formationer er forskellige:

  • miliary - op til 3 mm;
  • lille - fra 4 til 10 mm;
  • medium - fra 11 til 15 mm;
  • stort - fra 16 til 25 mm;
  • kæmpe - mere end 25 mm.

Uden behandling kan enhver form for cerebral aneurisme vokse. Dette ledsages af en udtynding af deres væg og en øget risiko for brud..

Kliniske manifestationer

Symptomer på cerebral aneurisme varierer afhængigt af kurstypen: tumorlignende eller apoplexy.

En tumorlignende variant bemærkes i de tilfælde, hvor dimensionerne af fremspringet af den vaskulære væg gradvist stiger og når gigantiske dimensioner. Alle kliniske manifestationer er forbundet med aneurismens tryk på hjernens struktur. Oftest forekommer komprimering af den kavernøse sinus og området med det visuelle kryds.

Patienten har et gradvist fald i synsskarphed og tab af individuelle felter. Med en længe eksisterende patologi er atrofi af synsnerven mulig. I mangel af behandling udvikles blindhed. Strukturernes nederlag i den kavernøse sinus manifesterer sig i tre kliniske muligheder:

  1. Patologi af trigeminalnerven, kendetegnet ved smerter langs dens grene. Denne nerve inderverer ansigtets område og opdeles i tre separate grene - orbital, maxillary og mandibular. Ved store uddannelsesstørrelser kan smerten være diffus, men ensidig..
  2. Parese af III, IV og VI par af kraniale nerver, som er oculomotor. Patienten har strabismus, dobbelt syn, nedsat konvergens af blik.
  3. Kombination af to tidligere syndromer.

Oftest manifesteres aneurisme ved apoplexy - et brud på dens væg. Før dette er der ingen kliniske tegn. Nogle gange kan patienter klage over smerter i panden og kortvarig synsnedsættelse..

Tegn på aneurisme brist

Når aneurismen sprænger, opstår der en alvorlig hovedpine. Smertesyndromet kan være lokalt eller diffust, afhængigt af størrelsen på det brudte fremspring. Samtidig med hovedpine forekommer kvalme ved gentagen opkast, hvilket ikke skaber lettelse. Når man undersøger en patient, afsløres meningealsymptomer: overfølsomhed over for irriterende stoffer (lys, lyde og berøring af huden), stiv nakke osv. Efter en kort periode mister en person bevidstheden, op til udviklingen af ​​koma. Patienten kan opleve epileptiske anfald og psykiske lidelser op til psykose. Ved subarachnoid blødning fører akkumulering af blod til komprimering af de cerebrale arterier, hvilket forårsager iskæmi i nervevævet. Slag og aneurisme er tæt forbundet - med en brud af vaskulært fremspring er iskæmisk eller hæmoragisk skade på hjernen mulig, såvel som deres kombination.

Hjerneblødning forekommer hos 40% af patienterne. Patienter har udtalte cerebrale symptomer (hovedpine, opkast, meningealsymptomer), hvortil der tilføjes et fokalt neurologisk underskud i form af nedsat fornemmelse, motoriske funktioner, syn osv. Intrakranielt tryk stiger med blødning i ventriklerne, hjerneforskyvning og død kan forekomme.

Arten og sværhedsgraden af ​​fokale neurologiske symptomer afhænger af dannelsesstedet. Hvis fremspringet er placeret i grenen af ​​halspulsåren, forekommer hovedsageligt synsnedsættelse. I tilfælde af skade på den forreste cerebrale arterie afslører patienten forstyrrelser i benbevægelser og mentale afvigelser fra desorientering hos individet til psykose. Ruptur af aneurisme i den midterste cerebrale arterie ledsages af parese eller lammelse af arm og ben, hvilket er ledsaget af taleforstyrrelser.

Nederlaget i det hvirvelløse bassin ledsages af nedsat indtagelse, tale og gangarter. Derudover er der en parese af ansigtsmuskler og nedsat følsomhed på grund af skader på henholdsvis ansigts- og trigeminalnerven. Hvis aneurismen er placeret i arterierne uden for dura mater, observeres der ikke blødninger i kranialhulen.

Diagnostiske forholdsregler

Aneurysmer af aorta og cerebrale kar er ofte asymptomatiske og diagnosticeres under undersøgelser af en anden grund. I starten af ​​diagnosen indsamler lægen klager, sygehistorie og identificerer modificerbare og umodificerbare risikofaktorer. Neurologiske symptomer opdages ved undersøgelse af patienten.

Hvordan diagnosticeres patologi med et asymptomatisk forløb? For at identificere vaskulær fremspring anvendes billeddannelsesmetoder: magnetisk resonansafbildning og computertomografi med angiografi. Disse metoder har en række funktioner:

  1. Magnetisk resonansafbildning med angiografi udføres oftest. Bruges som screening for aneurismer hos mennesker med risikofaktorer. Vigtige fordele er dens ikke-invasivitet og fraværet af røntgeneksponering for patienten.
  2. Computertomografi i angiografi-tilstand har høj følsomhed og specificitet, hvilket gør risikoen for falske resultater minimal. Proceduren til trods for sin høje nøjagtighed anbefales ikke til påvisning af miliære fremspring.
  3. Digital subtraktionsangiografi (DSA) er "guldstandarden" til at detektere aneurismer, der er mindre end 3 mm i diameter. På grund af procedurens invasivitet, brugen af ​​kontrastmidler og en lang række kontraindikationer bruges den ikke til screening.

Hvis der er mistanke om vaskulær aneurisme og dens brud, men i mangel af ændringer i CT og MR, kan der udføres en lændepunktion på patienten. Ved hjælp af laboratoriediagnostiske metoder detekteres frit blod i cerebrospinalvæsken.

Differentialdiagnose udføres med forskellige sygdomme. I apoplexykurset er det nødvendigt at udelukke et epileptisk anfald, kortvarigt iskæmisk angreb og iskæmisk slagtilfælde samt infektiøs meningitis. I tilfælde af tumorlignende symptomer inkluderer den differentielle diagnose intrakranielle tumorer, cystiske formationer og intracerebrale abscesser.

Kirurgi

Effektiv behandling af cerebrale aneurismer er kun mulig ved hjælp af kirurgisk indgreb. Patienter med ueksploderet fremspring af arterier opereres i tilfælde, hvor der er risiko for brud:

  • formationsdiameter er mere end 7 mm;
  • tilstedeværelsen i fremspring af divertikularer eller dens uregelmæssige form;
  • sidearrangement;
  • todelt dominans af kuppelhøjden i forhold til arterienes diameter;
  • uddannelse afgår fra fartøjet i en stump vinkel;
  • inden for seks måneder steg størrelsen på aneurismen med mere end 0,75 mm;
  • udseendet af nye neurologiske symptomer;
  • tæt kontakt mellem aneurismens væg med dura mater, knoglestrukturer og andre kar;
  • flertal af aneurismer;
  • tilstedeværelsen i historien med brud på vaskulære fremspring osv..

I tilfælde, hvor aneurismen ikke overstiger 3 mm, og der ikke er risiko for brud, etableres en dynamisk observation for patienten. Derudover gennemføres kontrolundersøgelser efter 6, 12 måneder og hvert andet år i fremtiden. Hvis patienten nægtede kirurgisk indgreb, udføres observationen i henhold til et lignende skema.

Spørgsmålet om hospitalisering med efterfølgende neurokirurgi afgøres individuelt. Ud over størrelsen på den vaskulære dannelse tages der hensyn til patientens alder, køn, samtidige sygdomme og dårlige vaner..

Medicin er angivet i perioden før operationen, i dens proces og også efter operationen. Det vigtigste mål med medicin er at forhindre komplikationer efter behandlingen.

Typer af operationer

Eliminering af cerebral aneurisme er mulig ved hjælp af to kirurgiske indgreb: klipning og endovaskulær embolisering. Hver metode har sine egne indikationer..

Typer af hjerneaneurisme kirurgi

Endovaskulær embolisering udføres i følgende tilfælde:

  • patientens alder er over 60 år;
  • lokaliseringsdannelse i arterierne i det vertebrobasilar bassin eller i området med det kavernøse område;
  • samtidig svær somatisk patologi.

Klipning af cerebrale aneurismer er indikeret i følgende tilfælde:

  • alder op til 60 år;
  • aneurismer kan nås med konventionel kirurgisk adgang;
  • stor størrelse af formationer;
  • tilstedeværelsen af ​​trombotiske masser inde i fremspringet af den vaskulære væg;
  • behovet for at udføre kombinerede kirurgiske indgreb.

Embolisering af aneurisme består i den intravaskulære injektion af en speciel stent, der blokerer dens lumen. Dette sikrer ophør af blodgennemstrømning i det patologiske afsnit af karret og forhindrer dets brud eller dannelse af blodpropper.

Klipning udføres gennem en lille mikrosurgisk adgang i kraniet, gennem hvilken der indsættes en metalklemme i området med det ændrede kar, ved hjælp af hvilket aneurismen klemmes. Det er vigtigt at bemærke, at patienten efter klipning udsættes for handicap, og chancen for tilbagefald forbliver. I denne henseende er endovaskulær kirurgi af cerebralarterieaneurismer ved anvendelse af embolering den anbefalede behandlingsmetode..

Konservativ behandling

Patienten behandles også uden operation. Det inkluderer overholdelse af den generelle ordning og medicinsk diæt nr. 10. Ernæring skal være rig på proteiner, vitaminer og mineraler. Stegte, røget fedtholdige fødevarer fjernes fra kosten. Øg mængden af ​​forbrugt grøntsager, frugt, nødder, mejeriprodukter, kødfattigt fedt og fisk.

Følgende lægemidler anvendes fra stoffer:

  • Clopidogrel - er et antiplatelet middel. Det ordineres en uge før operationen og bruges inden for 3 måneder efter det. Tillader at forhindre udvikling af trombose på en etableret stent. Læger anbefaler at bruge det samtidig med acetylsalicylsyre.
  • Ticagrelor er en analog af clopidogrel. Det bruges en halv time før operationen og i 3 måneder efter dens afslutning. Det bruges til intolerance og kontraindikationer over for clopidogrel.
  • Heparin og nadroparin kan bruges i 3-5 dage efter operationen i form af subkutane injektioner. Undgå trombose.
  • Efter endovaskulære interventioner ordineres Nimodipin i form af tabletter til patienter. Lægemidlet bruges til at forhindre spasmer i hjernens arterielle kar efter udviklingen af ​​subarachnoid blødning.
  • Vancouveromycin, cefuroxime og cefazolin kan forhindre antibakterielle infektioner under udklipning. Udnævnt før operation.
  • I den postoperative periode ordineres ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler - Ketoprofen, Nimesulide, Diclofenac osv. De reducerer sværhedsgraden af ​​smerter og letter patientens tilstand.

Enhver medicin kan kun bruges som instrueret af din læge. Alle af dem har visse kontraindikationer til brug, hvis manglende overholdelse kan føre til bivirkninger..

Komplikationer af patologi

Konsekvenserne af brud på cerebral aneurisme er opdelt i to hovedgrupper: dem, der er forbundet med dets brud og opstår i forbindelse med behandlingen. I tilfælde af krænkelse af integriteten af ​​væggen ved vaskulær fremspring kan følgende komplikationer udvikle sig:

  1. Hæmoragisk slagtilfælde, kendetegnet ved en overvægt af cerebrale symptomer i form af hovedpine, kvalme og opkast såvel som hjernehindesymptomer. Som en terapi udføres kirurgi for at fjerne frit blod.
  2. Subarachnoid blødning, der fører til komprimering af hjernevævet og dets forskydning i området af den store åbning af kraniet. Dette er fyldt med skader på nervecentrene i hjernestammen, hvilket kan føre til patientens død..
  3. Ventrikulær blødning fører til en kraftig stigning i det intrakraniale tryk og kan forårsage hjerneødem. I dette tilfælde vises patienten en nødsituation for at dræne det ventrikulære system og installationen af ​​en shunt. Blod koaguleret i ventriklerne danner flere blodpropper, hvilket gør behandlingen vanskelig.
  4. Iskæmisk slagtilfælde som følge af spasme eller komprimering af cerebrale kar. I dette tilfælde har patienten en udtalt fokal neurologisk symptomatologi i form af parese, lammelse af ekstremiteterne, nedsat hudfølsomhed, taleforstyrrelser osv..
Konsekvenserne af aneurisme brister

Negative komplikationer af behandlingen manifesteres ved følgende tilstande:

  1. Allergiske reaktioner på radioaktive stoffer og andre anvendte lægemidler. Sværhedsgraden af ​​allergier - fra urticaria og åndenød til Quinckes ødemer og anafylaktisk chok.
  2. Iskæmiske ændringer i nervevævet i det centrale nervesystem forbundet med komprimering af arteriel sengen.
  3. Udviklingen af ​​trombose i grene af cerebrale kar, som kan forårsage et slagtilfælde og øge sværhedsgraden af ​​symptomer.
  4. Ødem i hjernevæv med dens forskydning og komprimering af vitale strukturer.
  5. Infektiøse komplikationer, der udviklede sig som et resultat af fastgørelsen af ​​en bakterieinfektion i strid med sterilitet under operationen.
  6. Forstyrrelser i følsomhed, hørelse og tale, når de beskadigede dele af hjernen.

For at forhindre komplikationer forbundet med brud på aneurismen og behandlingen, bør diagnose og behandling udføres med passende kliniske anbefalinger..

Rehabiliteringsforanstaltninger

Rehabilitering efter brud på aneurismen i arterierne, der foder hjernen, kræver lang træning. De mest almindeligt anvendte fysioterapiøvelser, massage såvel som klasser hos en psykolog og tale terapeut. Genopretningsforanstaltninger vises for alle patienter..

Fysioterapiøvelser er rettet mod at eliminere neurologiske mangler i form af parese og lammelse. Med alvorlig begrænsning af lemmemobilitet eller fuldstændig fravær udføres passiv bøjning af arme og ben ved hjælp af en specialist i træningsterapi. Sådanne øvelser kan gendanne neuromuskulære forbindelser og give en gradvis tilbagevenden af ​​kontrol over bevægelser. Hvis patienten har parese, dvs. et delvist fald i muskelstyrke, kan han udføre aktive bevægelser. Først foregår øvelserne uden byrde, men i en senere rehabiliteringsperiode arbejder patienten med simulatorer. Med regelmæssige klasser i flere måneder er delvis eller fuldstændig gendannelse af bevægelser mulig. En yderligere positiv effekt observeres ved terapeutisk massage, der lindrer muskelspasmer og forbedrer blodcirkulationen i dem..

Med taleforstyrrelser på grund af beskadigelse af hjernestrukturen kommer erhverv hos en logoped først. Specialisten arbejder sammen med patienten for at lyde, startende med enkle øvelser og gradvist komplicere dem. Derudover udføres en taleterapimassage med det formål at normalisere tonen i de muskler, der er involveret i dannelsen af ​​lyde. Alle patienter får et besøg hos en psykolog eller psykoterapeut.

Pårørende til patienten er ofte bekymrede for, hvor længe han kan blive på hospitalet? Under rehabiliteringsprocessen har patienten ofte brug for konstant medicinsk tilsyn. I milde tilfælde af sygdommen med rettidig behandling kan patienten udskrives efter 3-4 uger. I dette tilfælde udføres genopretningsforanstaltninger på ambulant basis og hjemme. Hvis patienten har haft alvorlige komplikationer i form af hæmiparese og dysfunktion i de indre organer, kan indlæggelse vare i op til 6 måneder eller mere.

Forebyggelsesmuligheder

I denne forbindelse identificerer eksperter et antal henstillinger, der kan forhindre udvikling af patologi:

  1. Fjern dårlige vaner: rygning, drikke alkohol og stoffer.
  2. Det er nødvendigt at behandle arteriel hypertension og konstant overvåge niveauet af blodtryk.
  3. Ernæring bør være rationel med et fald i saltindtag. Fra fødevarer bør udelukkes alt fedt, salt, røget med masser af krydderier og krydderier.
  4. Regelmæssig motion, primært cardio, giver dig mulighed for at opretholde et højt sundhedsniveau.
  5. I nærvær af diabetes mellitus og andre somatiske sygdomme er det nødvendigt at kontrollere deres forløb og overvåge udnævnelsen af ​​den behandlende læge.

Hvis du oplever en hovedpine eller neurologiske symptomer, skal du straks søge lægehjælp. Ubehagelige fornemmelser kan skjule sandsynligheden for at udvikle intracerebral blødning, slagtilfælde osv..

Vejrudsigt

Hvor mange lever med aneurisme i hjernen?

Levealder afhænger af et stort antal faktorer: alder, tilstedeværelsen af ​​samtidige sygdomme, antallet af vaskulære formationer. Derudover er tidspunktet for påvisning af sygdommen og omfanget af uddannelse vigtigt..

Når der registreres en milionær dannelse og antiplatelet-terapi (Aspirin, Clopidogrel) udføres, når patienternes overlevelsesgrad 100%. I disse tilfælde øges ikke aneurismen, og risikoen for trombose er minimal. Når man diagnosticerer en patologi med et stort fremspring, reduceres chancen for overlevelse gradvist. Formationer over 10 mm har en tendens til at sprænge på baggrund af øget blodtryk og psykoterapeutisk stress og kræver derfor kirurgisk indgreb.

Efter neurokirurgisk behandling med udklip udsættes en person for et handicap. Dette skyldes det faktum, at installationen af ​​en metalklemme ikke forhindrer re-dannelse af aneurisme og udviklingen af ​​dens trombose. I forhold til disse patienter gælder arbejdsbegrænsninger..

Anneurisme af cerebrale kar: symptomer, årsager og behandling

Fra brud på aneurisme af cerebrale fartøjer døde skuespiller Andrei Mironov på et tidspunkt. Under forestillingen af ​​Figaro gik han tilbage, begyndte at slå sig ned, og hans partner Alexander Shirvindt hentede Andrei i sine arme og bar ham bag scenen. Uden at komme sig, døde Mironov på hospitalet to dage senere...

Hvad er cerebral aneurisme?

Anneurisme af cerebrale kar (intrakraniel aneurisme) er en lille formation på et blodkar i hjernen, der øges hurtigt og fyldes op med blod. En udbuelse kan lægge pres på en nerve eller hjernevæv, men det farligste er, at aneurisme kan sprænge - så kommer blod ind i hjernevævet.

Hvis aneurismen er meget lille, fører det ikke til komplikationer. Aneurisme kan forekomme i en hvilken som helst del af hjernen, men som regel mellem hjernens nedre overflade og kraniet..

Hvorfor forekommer cerebral aneurisme??

Årsagen til aneurismen kan være en medfødt patologi af væggene i blodkarene. Aneurisme forekommer også hos mennesker med genetiske lidelser. Såsom bindevævssygdomme, polycystisk nyresygdom, medfødt arteriovenøs defekt (plexus i vener og arterier i hjernen, hvor blodcirkulationen er nedsat).

Andre årsager til aneurisme inkluderer hovedskader eller kvæstelser, højt blodtryk, hævelse, infektioner, åreforkalkning og rygning og stofbrug. Nogle forskere mener, at orale antikonceptiva øger risikoen for aneurisme.

Typer af aneurisme

Der er tre hovedtyper af aneurismer..

1. En sacculær aneurisme - ligner en pose med rundformet blod. Det er knyttet til en arterie eller til en grenplads med blodkar. Dette er den mest almindelige form for aneurisme. Det kaldes også "bær", det udvikler sig i arterierne i hjernebasen. En sådan aneurisme udvikler sig ofte hos voksne..

2. Lateral aneurisme ligner en tumor og udvikler sig på en af ​​væggene i et blodkar.

3. En spindelformet aneurisme udvikler sig på grund af ekspansionen af ​​karvæggen i en af ​​dens sektioner.

Hvad angår størrelse, er der lille aneurismer (op til 11 mm i diameter), medium (11-25 mm) og kæmpe stor (25 mm).

Hvem er i fare for aneurismer?

Dette problem kan opstå i alle aldre, det er mere karakteristisk for voksne end for børn. Oftere lider kvinder af aneurismer end mænd. Højere risiko hos mennesker med visse arvelige sygdomme.

Ved alle typer aneurismer er der en risiko for, at aneurismen sprænger og en hjerneblødning forekommer. Oftest diagnosticeres aneurisme hos mennesker i alderen 30 til 60 år..

Risikoen for brud i aneurismen øges, hvis en person har hypertension, han misbruger alkohol, stoffer, ryger. Aneurysmens tilstand og dens størrelse er også betydelig.

Hvad er faren for cerebral aneurisme?

Hvis en aneurisme brister, forekommer en hjerneblødning, og dette er fyldt med hæmoragisk slagtilfælde, skade på nervesystemet og endda død. Hvis aneurismen brister en gang, kan det ske igen, der kan forekomme nye aneurismer.

Oftest forårsager denne type brud blødning i hulrummet mellem kranialben og hjerne. En farlig komplikation i dette tilfælde er hydrocephalus, når et overskud af cerebrospinalvæske ophobes i hjernens ventrikler. De udvides og lægger pres på hjernevævet.

En anden komplikation er vasospasme, når vasokonstriktion opstår (dette reducerer blodgennemstrømningen til vigtige dele af hjernen). Denne komplikation er fyldt med slagtilfælde eller vævsskade..

Symptomer på en hjerne-aneurisme

Oftest er cerebrale aneurismer asymptomatiske. Symptomer vises, når aneurismen bliver stor, eller der opstår brud..

Symptomer på aneurisme kan være forskellige: smerter i øjenområdet, følelsesløshed, svaghed eller lammelse af den ene side af ansigtet, sløret syn eller udvidede pupiller.

Hvis aneurismen går i stykker, føler en person en skarp hovedpine, dobbelt syn, kvalme, opkast, stiv nakke og kan endda besvime. Nogle gange, før aneurismen sprænger, kan en person opleve hovedpine flere dage eller uger før angrebet.

Sådan diagnosticeres cerebral aneurisme?

Oftest manifesterer sig aneurisme af cerebrale kar ikke på nogen måde, før dens brud opstår. Undertiden opdages en aneurisme helt ved et uheld, når der undersøges for andre sygdomme.

Ved hjælp af specielle diagnostiske metoder kan du få information om aneurismen og ordinere den mest optimale behandling. Disse undersøgelser udføres typisk efter, at der er forekommet en blødning - for at bekræfte diagnosen aneurisme.

Angiografi er en røntgenundersøgelse af blodkar ved anvendelse af kontrastmidler. En sådan undersøgelse kan vise, hvordan udvidede eller indsnævrede kar i hjernen eller nakken, for at identificere forandringer og selve aneurismen.

Computertomografi (CT) i hovedet giver dig mulighed for at finde ud af, om en blødning i hjernen opstod, da aneurismen sprang. Oftest er dette den allerførste diagnoseprocedure, som en læge ordinerer, hvis der er mistanke om aneurismes brud. Hvis der indsprøjtes et kontrastmiddel, er en proces kaldet computertomografisk angiografi et klarere billede af hjernekar.

Magnetisk resonansangiografi (MRA) giver et endnu mere detaljeret billede af blodkar. Efter denne smertefri ikke-invasiv procedure, kan du få tredimensionelle billeder med størrelsen og formen på en ueksploderet aneurisme, samt se om en hjerneblødning har fundet sted.

Hvis der er mistanke om brud i aneurismen, kan lægen henvise patienten til analyse af cerebrospinalvæske.

Behandling af cerebral aneurisme

Aneurysmbrud forekommer ikke altid. Hvis en person har en lille aneurisme, anbefaler læger, at de konstant overholdes. Hver situation er unik og kræver en individuel tilgang. Behandling afhænger af størrelse, type, aneurisme, placering, patientens alder, sundhedstilstand og arvelige faktorer.

Der er to typer kirurgisk behandling af cerebral aneurisme: klipning og okklusion. Sådanne operationer betragtes som de mest risikable og komplekse, fordi du kan beskadige blodkar i nærheden, dannelsen af ​​gentagen aneurisme er mulig..

Endovaskulær embolisering er en alternativ operation, der kan udføres mere end én gang i løbet af en persons liv..

Hvad truer cerebral aneurisme?

Ofte ved en person ikke, at han lever med en tidsbombe, da udbredelsen af ​​asymptomatiske aneurismer i europæiske lande gennemsnitligt er 2-5% af den samlede befolkning, og aneurismer, der ikke sprænges, findes hos 7-8% af patienterne.

Anneurisme af cerebrale kar er en ekstremt farlig patologi, som med sen diagnose eller forkert behandling kan føre til død eller handicap. Det er ikke mindre farlig patologi end en aortaaneurisme. Historien har tusinder af berømte mennesker, hvis årsag til for tidlig død var brud på aneurisme i hjernen. En af dem er den elskede teater- og filmskuespiller Andrei Mironov..

I øjeblikket dannes en tendens til at reducere den samlede dødelighed fra denne patologi, og flere og flere nye data indikerer, at tidligere påvisning og udelukkelse af aneurismer fra blodcirkulationen sammen med aktiv lægemiddelprofylakse og behandling af komplikationer såsom hydrocephalus, sekundære iskæmiske cerebrovaskulære lidelser, gør det muligt at forbedre behandlingsresultaterne.

Aneurisme af cerebrale kar - hvad er det?

Så aneurisme i hjernen - hvad er det? Anneurisme af cerebrale kar er en "fremspring", der ligner en pose, hvor halsen, bunden og kroppen skelnes. Denne udvidelse af arterievæggen sker på grund af dens udtynding eller forlængelse. Aneurismens væg består af bindevæv uden et muskelag og en elastisk membran.

Denne patologi opstår lige så ofte hos både mænd og kvinder. Den foretrukne lokalisering af aneurismer er stedet for forgrening af karene, nemlig supraclinoid-sektionen af ​​den indre carotisarterie, det forreste cerebrale, forreste bindemiddel, midterste cerebral arterie, vertebrobasillar system. Flere aneurismer påvises i 20% af tilfældene.

Typer af aneurisme

Anneurysmer af cerebrale kar varierer i form, størrelse, type. En spindelformet aneurisme er en udvidelse af hjernens kar, nemlig en bestemt sektion af karvæggen. Det dannes hos patienter, der lider af arteriel hypertension og cerebral åreforkalkning. Det er hovedsageligt placeret i den basilariske, midterste eller fremre cerebrale arterie. Et træk ved denne type aneurisme er, at det er ekstremt sjældent at sprænge..

Saccular aneurisme - ligner en pose fastgjort til væggen på et kar. Dette er den mest almindelige type aneurisme..

Aneurysmer kan enten være et-kammer eller bestå af flere kameraer.

Størrelsen på aneurismerne kan variere fra et par millimeter til 2 cm. Hvis diameteren af ​​aneurismen overstiger 2 cm, betragtes den som gigantisk. Jo større aneurismen er, jo større er risikoen for brud.

Anneurysmer er også opdelt efter fartøjet, som de befinder sig på. Arterielle og arteriovenøse aneurismer skelnes. Arteriovenøse aneurismer forekommer, når en venøs kar kommunikerer med en arteriel, når blod fra en arterie frigøres under tryk i et venøst ​​kar, hvis vægge er tyndere. I denne forbindelse ekspanderer væggene i små årer, og der dannes en aneurisme.

Årsager til aneurisme

Der er stadig ikke noget nøjagtigt svar på spørgsmålet: hvorfor opstår aneurismer? Der er kun undersøgt nogle få faktorer, der øger risikoen for denne patologi..

Risikofaktorerne, der fører til forekomsten af ​​aneurismer, inkluderer:

  • arteriel hypertension,
  • rygning,
  • alkohol misbrug,
  • stofbrug (især kokain),
  • traumatiske hjerneskader,
  • forskellige infektionssygdomme,
  • Kræft,
  • sygdomme i det kardiovaskulære system (vaskulitis, åreforkalkning osv.)
  • sygdomme ledsaget af skade på bindevævet.

Dannelsen af ​​aneurisme forekommer ved udtynding af væggen i et blodkar. Som et resultat udvides cerebrale kar under påvirkning af højt blodtryk. De mest sårbare steder er forgrening af blodkar, der det maksimale blodtryk. Uregelmæssig blodgennemstrømning, der opstår på grund af udviklingen af ​​åreforkalkning, når adskillige plaques påvirker den normale blodstrøm, påvirker også udseendet af en aneurisme..

Hjerneaneurisme: Symptomer

Symptomer på cerebral aneurisme afhænger af placeringen af ​​det kar, som det befinder sig på. Symptomerne påvirkes også af en sådan kendsgerning, at: aneurismen komprimerer det omgivende hjernevæv eller ej.

De vigtigste symptomer inkluderer:

  • synsnedsættelse (dobbelt syn, nedsat synsskarphed, strabismus, vaghed, uklarhed, tab af synsfelter);
  • paroxysmal krampagtig hovedpine, der gentager sig i det samme område;
  • hørselsnedsættelse (tinnitus, klik, ensidigt høretab);
  • periodisk kvalme og / eller opkast i højden af ​​en hovedpine;
  • generel svaghed, døsighed, forværring af humør;
  • svimmelhed, manglende koordination under gåture;
  • symptomer på lammelse (følelsesløshed og manglende bevægelse i halvdelen af ​​kroppen, taletab).

Disse symptomer kan komme, og mange lægger ikke vægt på dem, søger ikke medicinsk hjælp. Oftere indlægges patienter på tidspunktet for aneurismes brud, når symptomerne er mere udtalt.

Hvad vil brud på hjerne-aneurismen føre til??

Aneurysmbrud fører i de fleste tilfælde til subarachnoid blødning (70 - 85%) og sjældnere til intracerebral blødning ved dannelse af hæmatom.

Risikoen for at udvikle en cerebral aneurisme brist øges med alderen, og den mest typiske herfor er gennemsnitsalderen, mere end 50 år (i næsten 91% af tilfældene). Helt sjældent forekommer denne vaskulære katastrofe hos børn. Det blev også afsløret, at der oftere forekommer aneurisme-brud med efterfølgende blødning hos kvinder. Asymptomatiske cerebrale aneurismer har en risiko for blødning på 1 - 2% pr. År og med andre symptomer end blødning - op til 6% pr. År.

Det er stadig et meget vanskeligt spørgsmål at forudsige stigningen i individuelle intrakranielle aneurismer i størrelse og muligheden for brud hos hver enkelt patient. Store aneurismer (mere end 8 mm i diameter), der påvises under magnetisk resonansafbildning, har en tendens til at stige over tid, hvilket følgelig øger risikoen for brud med efterfølgende blødning. Nogle strukturelle træk ved aneurismen (for eksempel formen i form af en flaskehals og forholdet mellem aneurismens størrelse og størrelsen på den bærende arterie) var forbundet med et brud, men desværre er der endnu ikke etableret et klart mønster, der giver os mulighed for at forudsige den fremtidige sprængning af aneurismen i hvert tilfælde.

Bruddet af aneurismen forekommer næsten altid i området for dets nederste eller laterale afdelinger, hvor aneurysmens væg tyndes kraftigt. Dette lettes ved fysisk, følelsesmæssig overdreven belastning, angioødem (dvs. en krænkelse af vaskulær tone), forhøjet blodtryk, mykotisk (svampe) vaskulær skade samt en medfødt defekt i den vaskulære væg, systemiske vaskulære sygdomme (forskellige vaskulitis) og sepsis. Men ofte forekommer aneurisme-brud uden nogen åbenbar grund.

Subarachnoid blødning forekommer ofte på grund af brud på sacculær aneurisme. På grund af udviklingen af ​​subarachnoid blødning dør op til en fjerdedel af patienterne, og mere end halvdelen af ​​dem, der overlever, har vedvarende neurologiske lidelser.

Hovedårsagen til komplikationerne af subarachnoid blødning skyldes gentagne brud på aneurismer (op til 25% inden for 2 uger, op til 50% inden for 6 måneder), hvor dødeligheden er 70%.

Rettidig kirurgisk lukning af aneurismer fra blodcirkulationen hjælper med at forhindre gentagne intrakranielle blødninger og udføre aktiv infusionsbehandling, der hovedsageligt er rettet mod at forhindre arteriel spasme og dens konsekvenser.

Den mest almindelige klage hos patienter med subarachnoid blødning, som bevarer bevidstheden, er "den mest alvorlige hovedpine i deres liv", som normalt beskrives af ca. 80% af patienterne, der kan give information om sig selv. Denne hovedpine er kendetegnet ved utrolig spontanitet og hurtig, lynhurtig opnåelse af dens maksimale intensitet.

De fleste aneurismer forbliver asymptomatiske, indtil en vaskulær katastrofe forekommer. Aneurysmblødning kan forekomme under svær psykoterapeutisk eller fysisk anstrengelse. Selvom de fleste undersøgelser antyder, at brud på aneurismen forekom på et tidspunkt, hvor patienter blev engageret i daglige aktiviteter.

Ud over alvorlig hovedpine inkluderer de største symptomer på blødning i underskallen:

  • kvalme og / eller opkast (i dette tilfælde gentages opkast og medfører ikke lettelse);
  • stiv nakke (patienten kan ikke røre ved brystet med hagen hverken på egen hånd eller ved hjælp af en læge, eller dette medfører meget alvorlige smerter i nakken);
  • fotofobi;
  • kortvarigt tab af bevidsthed;
  • stigning i kropstemperatur
  • udseendet af psykomotorisk agitation er muligt;
  • undertiden vises bradykardi og en stigning i blodsukkeret;
  • fokale neurologiske lidelser (fuldstændig eller delvis lammelse af halvdelen af ​​kroppen, synsnedsættelse, ansigtsasymmetri osv.);
  • krampeanfald (forekommer i 20% af tilfældene, oftest på den første sygdomsdag, og når subarachnoid blødning er forbundet med intracerebral eller arteriel hypertension såvel som med lokaliseringen af ​​aneurisme i den midterste cerebrale eller anterior forbundne arterie).

I en bestemt kategori af patienter opstår der før blødningen af ​​hovedblødningen på grund af brud i aneurismen advarselsblødning. Det er kendetegnet ved en mindre intens hovedpine end med store brud på aneurismen, men som kan opretholdes i flere dage; undertiden opkast og kvalme, men der er aldrig en meningeal symptomatologi (stiv nakke osv.). Ofte forekommer disse mindre blødninger inden for 2 til 8 uger før den vigtigste, massive blødning.

På trods af den klassiske manifestation af blødning kan symptomerne i begge tilfælde ikke være de samme, på grund af betydelige forskelle i intensiteten og arten af ​​hovedpinen, som er forbundet med de individuelle egenskaber ved organismen af ​​en individuel patient, foretages ofte ikke diagnosen af ​​blødning, eller sent.

Hvordan man identificerer aneurisme i hjernen?

Hvis du finder dig selv at have symptomer på cerebral aneurisme, skal du konsultere en neurolog eller i det mindste en terapeut.

Hvis der identificeres tegn på sygdommens familie karakter (det vil sige, din nærmeste familie havde en aneurisme eller intrakraniel blødning), skal screeningsundersøgelser udføres blandt pårørende ved hjælp af ikke-invasive teknikker (for eksempel CT-angiografi). Hvis der påvises asymptomatisk aneurisme hos familiemedlemmer, skal patienten henvises til en neurokirurg for at bestemme yderligere behandlingstaktikker (overvågning af aneurisme eller kirurgisk behandling).

Selv om moderne modeller af spiralkomputerede tomografer i den vaskulære undersøgelsesmåde til dags dato tilvejebringer høj diagnostisk nøjagtighed, betragtes det ikke desto mindre som utilstrækkeligt pålideligt for aneurismer på mindre end 3 mm ved hjælp af CT-angiografi (CT-angiografi).

Meget brugt er en metode til diagnose af cerebrale aneurismer, såsom cerebral angiografi. Det består i at introducere et kontrastmiddel i patientens arterielag (fra 5 til 10 ml, afhængigt af undersøgelsesvolumenet) efterfulgt af radiografi. Denne type undersøgelse giver dig mulighed for nøjagtigt at bestemme placering, form og andre egenskaber ved aneurismen.

Men han har en række kontraindikationer:

  • allergi mod jod (da jodholdige kontrastmidler hovedsageligt anvendes nu);
  • akut eller kronisk nyresvigt;
  • forværring af kroniske sygdomme;
  • graviditetsperiode og amning;
  • blødningsforstyrrelse hos en patient;
  • hjerteinfarkt, svær vaskulær atherosklerose;
  • ikke udført for børn under 2 år;
  • psykisk sygdom.

Hos ældre patienter med systemisk aterosklerose kan KTAg erstatte cerebral angiografi, men kun hvis kvaliteten af ​​vaskulær billeddannelse er fremragende, og de opnåede billeder vurderes omhyggeligt af en erfaren specialist.

Et stort minus af CT er, at knoglestrukturer kan gøre det vanskeligt at fortolke resultaterne af undersøgelsen, især hvis der er mistanke om aneurismer i området af kraniet..

For nylig er der dukket op en teknologi, der tillader påvisning af høj nøjagtighed af intrakranielle aneurismer i enhver projektion uden at overlejre knogledannelser på billedet. Det kaldes KTA-MMBE (multisektion CTA kombineret med matchet maskebeneliminering - multislice KTAg kombineret med fjernelse af den tilsvarende knoglemaske). Selvom denne metode ikke giver en 100% garanti for identificering af aneurismer, da den har begrænset følsomhed, når detektering af meget små aneurismer (op til 5 mm).

Behandling af bekræftet cerebral aneurisme

Der er to metoder til behandling af aneurismer: konservativ og kirurgisk behandling..

Konservativ behandling inkluderer brugen af ​​et antal lægemidler, der sikrer stabiliteten af ​​aneurismen og eliminerer de neurologiske symptomer så meget som muligt. Disse inkluderer:

  • antiemetika (f.eks. metoclopramid). Ofte klager patienter over konstant kvalme og periodisk opkast i højden af ​​en hovedpine;
  • smertestillende midler (analgin, paracetamol, ibuprofen og mange andre). De bruges til at lindre en hovedpine, som undertiden får en permanent karakter;
  • lægemidler, der sænker blodtrykket (antihypertensive stoffer). Der er fem hovedgrupper af disse stoffer. Men udvælgelsen af ​​antihypertensiv terapi udføres kun af en specialist (terapeut, kardiolog). Oftest bruges calciumkanalblokkere (verapamil, nifedipin, cinnarizin osv.) I denne situation, da de ikke kun reducerer blodtrykket, men også delvist stabiliserer aneurismens væg;
  • antikonvulsiva. På grund af den specifikke placering af aneurismen (i tilfælde af, at aneurismen irriterer hjernebarken) forekommer periodisk periodisk krampeanfald, der behandles af denne gruppe af lægemidler på det pre-kirurgiske stadium.

Kirurgisk behandling involverer en radikal løsning på problemet - ophør med adgang til blod til aneurisme. Der er to typer af intervention: mikrosurgisk og endovaskulær.

Mikrokirurgisk operation består i samtidig klipning af aneurismehalsen. Dette er en åben intrakraniel operation, hvor aneurismen udelukkes fra den generelle blodbane, mens bæreren og de omgivende karers tålmodighed bevares. Til dette vælges optimal kirurgisk adgang, moderne mikrosurgisk udstyr, et driftsmikroskop bruges.

Hvis operationen udføres efter bruddet af cerebral kar-aneurisme, når en subarachnoid eller parenchymal blødning er forekommet (dvs. i hjernevævet), er det nødvendigt at fjerne blod i hele det subarachnoide rum eller dræne det intracerebrale hæmatom.

Det er ekstremt sjældent nu at bruge metoden til at styrke aneurismens vægge. Ulempen ved denne behandlingsmetode er den store sandsynlighed for blødning i den postoperative periode.

I 1991 beskrev Guglielmi først en spiralendovaskulær okklusion af aneurisme. Før dette blev der udelukkende anvendt mikrosurgisk behandling. Endovaskulær okklusion af aneurismen er en blokering af den ønskede sektion af karret med en speciel mikrospiral. Operationen udføres under kontrol af angiografi, da det er nødvendigt at kontrollere de omgivende karers tålmodighed.

Et stort plus ved endovaskulær behandling er, at efter operationen reduceres forekomsten af ​​anfald og betydelig kognitiv svækkelse markant. Oftere anvendes endovaskulær spiralembolisering blandt patienter, der er i alvorlig tilstand, især ældre. Selvom denne operation er mindre traumatisk og ikke kræver en åbning af kraniet, er risikoen for gentagen brud på aneurismen efter en sådan intervention større end ved mikrosurgisk klipning.

Under behandlingen er det vigtigt at identificere nøjagtigt de aneurismer, der har den største risiko for brud og derfor kræver neurokirurgisk behandling for at forhindre de alvorlige konsekvenser af intrakraniel blødning. Ved bestemmelse af indikationerne for kirurgisk indgreb styres de sædvanligvis af data fra instrumentelle undersøgelsesmetoder (MR, CT, angiografi og andre).

Typen af ​​kirurgisk indgriben (mikrosurgisk eller endovaskulær) og dets tilrådelighed er normalt baseret på berettigelsen af ​​den minimale risiko for postoperative komplikationer i asymptomatiske aneurismer og det faktum, at risikoen for blødning fra en asymptomatisk aneurisme er ca. 1-2% pr. År.

Uanset den anvendte metode til neurokirurgisk behandling er hovedopgaven at opnå fuldstændig blokering af blodstrøm i hulrummet i aneurismen uden at forstyrre patenteringen af ​​arterien, som aneurismen befinder sig på. Hvis aneurismen ikke er slukket helt, fortsætter risikoen for brud på aneurismen..

Gentagen blødning fra aneurismer er ofte forbundet med høj dødelighed og en dårlig prognose for bedring for overlevende patienter. Risikoen for gentagen blødning er størst i de første 2 til 12 timer efter blødning, og hyppigheden af ​​en sådan hændelse varierer fra 4 til 13,6%.

Umiddelbar vaskulær afbildning indikeres efter alle aneurisme-lukkeoperationer. Efter mikrosurgisk indgriben er det nok med en undersøgelse, der bekræfter den fuldstændige ophør af blodstrøm til aneurismen. Hvis der udføres en ikke-radikal endovaskulær udslettelse, eller hvis aneurismens hals ikke er fuldstændigt blokeret under mikrosurgisk kirurgi, har denne kategori af patienter behov for konstant dynamisk overvågning og bestemmelse af indikationer for gentagen operation, der sigter mod fuldstændig udelukkelse af aneurisme fra blodbanen.

Ved behandling af en allerede sprækket aneurisme er det vigtigt ikke kun kirurgisk indgreb, men også heling af sådanne konsekvenser af blødning som hydrocephalus, sekundær vaskulær spasme, iskæmiske lidelser.

Når man udsætter den neurokirurgiske behandling af en brudt aneurisme, er det nødvendigt med antifibrinolytisk terapi (dvs. terapi, der sigter mod at øge blodkoagulering), hvilket kan reducere risikoen for re-ruptur.

I perioden mellem de manifesterede symptomer på blødning og neurokirurgisk intervention er det meget vigtigt at kontrollere blodtrykket og opretholde normal cerebral cirkulation, nemlig forebyggelse af vaskulær spasme. Dette undgår mange komplikationer, herunder udviklingen af ​​iskæmisk slagtilfælde. De mest almindeligt anvendte lægemidler er nicardipin, nimotop, natriumnitroprusid og labetalol.

Ikke-narkotiske smertestillende medicin bruges til at lindre hovedpine, oftest paracetamol, ibuprofen. Det er også nødvendigt at indføre en stor mængde væske, op til 3 liter pr. Dag (brug isotonisk natriumchloridopløsning, Ringers opløsning). Hjerneødem behandles med dexamethason eller mannitol..

Det er meget vigtigt at opretholde og opretholde integriteten af ​​hjerneceller, da blodet, der er hældt ud i det subarachnoide rum, er meget giftigt for dem. Derfor er det nødvendigt at gennemføre neurobeskyttelses- og antioxidantterapi.

Som neuroprotectors bruges medikamenter såsom ceraxon (neuraxon), gliatilin (gleacer, cholin-alfoscerat), cerebrolysin. En udbredt brug af medikamenter baseret på ravsyre, der har en antioxidantegenskab. Disse inkluderer mexipridol (mexidol, mexiprim).

Forebyggelse af forekomst og brud på cerebrale aneurismer

For at forhindre, at aneurismer ser ud og brister, skal du overholde enkle anbefalinger:

  • hvis du lider af hypertension, skal du konstant overvåge blodtrykket og tage en passende antihypertensiv behandling, valgt enten af ​​en terapeut eller en kardiolog;
  • For at reducere risikoen for aneurisme, såvel som udviklingen af ​​subarachnoid eller intracerebral blødning, bør rygning og alkoholmisbrug opgives;
  • det er allerede bevist, at indtagelse af store mængder grøntsager kan reducere risikoen for aneurismer og blødninger;
  • undgå stress, konfliktsituationer. Tøv ikke med at kontakte en psykolog for at løse interne og interpersonelle problemer. Folkemiddel såsom tinktur af valerian, moderwort, pæon, mynte og citronmelisse kan også hjælpe med at slippe af med stress;
  • overhold den normale daglige rutine - sove mindst 7 - 8 timer om dagen;
  • der kræves moderat fysisk aktivitet (pool, Pilates, dans, yoga);
  • besøg naturen oftere;
  • arrangere dig selv "faste" dage;
  • udelukke fødevarer med overskydende kulhydrater, kolesterol fra kosten;
  • Afvis ikke årlige faglige undersøgelser i klinikker;
  • undgå hovedskader.