Normen for bilirubin i blod fra kvinder og mænd

Bilirubin er et produkt af pigmentmetabolisme, der dannes fra hæmoglobin indeholdt i ødelagte røde blodlegemer. Det har en rødbrun farve. Denne proces forekommer i leveren. Bilirubin med galden, fæces og urin frigives. Produkterne til dens behandling inkluderer sterkobilin og urobilin, der giver fæces og urin en karakteristisk farve. Ved indholdet af niveauet af bilirubin i blodet kan man bedømme leverens arbejde og metabolske processer generelt. Normen for bilirubin i blodet hos kvinder varierer fra 5,1 til 17,3 mikromol / l. I den mandlige halvdel af menneskeheden kan den øvre grænse for total bilirubin nå op til 20,5 μmol / l.

Uddannelse

Røde blodlegemer eller røde blodlegemer indeholder hæmoglobin, der fører ilt til alle organer og væv i vores krop. Med tiden bliver disse celler beskadiget. Ødelæggelsen af ​​røde blodlegemer forekommer hovedsageligt i leveren, og en lille del af dem ødelægges i specielle celler i milten og knoglemarven. I dette tilfælde frigøres hæmoglobin og omdannes under visse biokemiske reaktioner til bilirubin.

fraktionerne

Der er generel, direkte og indirekte bilirubin.

  • Samlet bilirubin er hele pigmentvolumenet indeholdt i blodplasma. Det inkluderer direkte og indirekte bilirubin.
  • Konjugeret bilirubin (eller direkte) - opløselig i vand. Det er en af ​​komponenterne i galden og udskilles fra kroppen sammen med fæces..
  • Indirekte (eller ukonjugeret) bilirubin er uopløselig i vand. Det er giftigt. Under visse reaktioner i levercellerne bindes det og bliver til direkte bilirubin.

Den uopløselige fraktion, dvs. indirekte bilirubin, er toksisk. For at gøre det ufarligt forekommer dets omdannelse til en opløselig form i leveren, dvs. i direkte bilirubin.

I laboratorieundersøgelser er indikationer for total bilirubin nøglen. Andelen af ​​bilirubin hos kvinder er lidt lavere end hos mænd. Hvis bilirubinindholdet overstiger de tilladte værdier, skal du være opmærksom på, hvilken af ​​fraktionerne der øges. Stigningen i den indirekte fraktion af bilirubin er årsag til bekymring, fordi den er giftig.

Bilirubin: normal. Normen for bilirubin i blod fra kvinder og mænd

Måling af bilirubin-niveauer er vigtig i diagnosen. Normen for bilirubin i blodet hos kvinder er noget anderledes end den mandlige. Hos nyfødte afhænger det af alder. Indikatorer for bilirubin af generel, direkte og indirekte gør det muligt at bedømme leverens tilstand og dens arbejde. Hvad er normen for bilirubin i kvinder og mænds blod? Dette ses tydeligt fra nedenstående tabel..

Thrakien BilirubinKvinderMænd
Generel5,1-17,35,5-20,5
Lige1,5-4,71,7-5,1
Indirekte3,2-12,03,5-12,5

Normalt bør ca. 75% af det samlede bilirubin-niveau være direkte bilirubin. Normen hos kvinder og mænd i denne indikator adskiller sig ikke markant. Mængden af ​​bilirubin i kvinders blod er lidt lavere end for mænd. Dette skyldes det faktum, at det rene køn i blodet indeholder lidt mindre røde blodlegemer.

Norm hos nyfødte

Særlig samtale kræver bilirubin hos nyfødte. Her vil normerne være helt forskellige, og de vil afhænge af den nyfødte alder. Så hos børn i alderen 3-4 dage kan den såkaldte fysiologiske gulsot vises, som forsvinder efter et par dage. Denne proces er helt normal, så vær ikke bange. Du kan gøre dig bekendt med normen for denne indikator hos nyfødte, der er født til tiden i overensstemmelse med alder i nedenstående tabel.

AlderNorm for bilirubin
Ved fødslen49-64
3-6 dage150-200
12-21 dag8,5-20,5

Hos premature børn i de første to til tre uger er normen for denne indikator lidt lavere og udgør 172 μmol / L. Hvis værdien af ​​bilirubin er højere end angivet, kan vi tale om patologisk gulsot, og denne tilstand kræver hospitalisering - undersøgelse og behandling på et hospital.

Hvad er stigningen i indikatoren? Bilirubin: normal

Normen for bilirubin i blodet hos kvinder bør ikke overstige 17,3, hos mænd bør dette tal ikke være højere end 20,5 μmol / l. Hvis denne værdi er højere end den specificerede værdi, kan dette indikere en patologisk proces, der finder sted i kroppen. Det kunne være:

  • Hepatitis (A, B eller C).
  • cholecystitis.
  • Arvelige bilirubinmetabolismeforstyrrelser.
  • Skrumplever i leveren.
  • mononukleose.
  • Tumorprocesser i leveren, inklusive onkologiske.
  • Hemolytisk anæmi.
  • Svulster i bugspytkirtlen, inklusive kræft.
  • Transfusion af donorblod uforenelig med modtagerens blod.
  • Lægemiddelrespons.
  • Overdosis.
  • Alkoholforgiftning.

Et fald i bilirubin-niveauer kan observeres, mens man tager visse medicin, såsom Phenobarbital, Theophylline eller C-vitamin.

Indikationer til analyse

En speciel biokemisk analyse giver dig mulighed for at bestemme bilirubin i blodet. Hvad er normen for bilirubin i blodet, fandt vi ud af. Lad os nu tale om indikationerne for bestemmelse af niveauet af bilirubin. Denne analyse er ordineret i følgende tilfælde:

  • Med en omfattende undersøgelse af blodbiokemi.
  • Under den omfattende diagnose af patienter på hospitalet.
  • Hvis du har mistanke om hepatitis A, B eller C.
  • Hvis der er mistanke om levercirrhose eller anden patologi af dette organ.
  • Med cholecystitis, pancreatitis og galdesten.
  • Med tumorprocesser i leveren.
  • Til stof-, stof- eller alkoholforgiftning.
  • Med hæmolytisk anæmi.
  • At overvåge terapiens effektivitet.

Normen for bilirubin i blodet hos kvinder er ikke højere end 17,3 μmol / l, hos mænd er dette tal lidt højere.

Hvor skal man lave analysen?

Du kan bestemme niveauet af bilirubin i blodet i ethvert biokemisk laboratorium. De donerer blod til denne undersøgelse fra en blodåre i behandlingsrummet. Dette gøres normalt om morgenen på tom mave. Det sidste måltid er tilladt mindst 4 timer før blodprøvetagning. For børn er der ingen begrænsninger for madindtagelse før testen tages.

For nyfødte er der en ikke-invasiv metode til bestemmelse af denne indikator. Det bestemmes af en speciel enhed - et transkutant bilirubinometer. Denne enhed er i stand til at bestemme koncentrationen af ​​bilirubin ud fra intensiteten af ​​hudens farve.

Hvad der påvirker resultatet af analysen?

Nogle faktorer er i stand til at fordreje de sande værdier af bilirubin. Derfor er det bedre at ekskludere dem før aftenen af ​​testen for bilirubin. Disse faktorer inkluderer:

  • Kaffe og medicin, der indeholder koffein.
  • Modtagelse af stoffer som "Warfarin", "Aspirin", "Heparin".
  • cholagogue.
  • Strenge diæter og langvarig faste.
  • Graviditet.

Under graviditet skal bilirubin forblive normalt. En lille stigning er mulig i tredje trimester. Dette kan skyldes nedsat udstrømning af galden..

Under alle omstændigheder, hvis der er en stigning i koncentrationen af ​​bilirubin, kræver dette faktum omhyggelig diagnose og behandling..

Bilirubin-norm - normen for bilirubin i blod fra kvinder, mænd

Indholdet af total bilirubin i serum er normalt mindre end 0,2-1,0 mg / dl eller mindre end 3,4-17,1 μmol / l. Forøget bilirubinindhold. En stigning i serumbilirubin til et niveau over 17,1 μmol / L kaldes hyperbilirubinæmi. Normen for bilirubin med indirekte blod er op til 17,1 μmol / l, normen for direkte blodbilirubin er op til 4,3 μmol / l.

Bilirubin-norm hos kvinder, mænd og børn

Bilirubin (fra latin bilis - galden og ruber - rød) er et rødbrunt galdepigment. Bilirubin er et af de midlertidige nedbrydningsprodukter af hæmoglobin, der forekommer i makrofager i milten

Bilirubin er et blodpigment, nedbrydningsproduktet af hæmoglobin, myoglobin og cytokromer. Et gult hæmochromisk pigment dannes som et resultat af nedbrydningen af ​​hæmoglobin, myoglobin og cytokromer i reticuloendothelialsystemet i milten og leveren. En af hovedkomponenterne i galden er også indeholdt i serum i form af to fraktioner: direkte (bundet eller konjugeret) og indirekte (fri eller ubundet) bilirubin, der tilsammen udgør det samlede blodbilirubin.

Samlet bilirubin, norm:

til børn: fuldfødte nyfødte -

efter normalisering (normalt op til 2 uger) - 3,4-20,5 μmol / l;

fra 1 måned og ældre - 3,4-20,5 μmol / l.

normen for total bilirubin for mænd og kvinder: 0,2-1,0 mg / dl (3,4-17,1 μmol / l)

Forøget bilirubin niveau (hyperbilirubinemia):

  1. hæmolytisk hyperbilirubinæmi (suprahepatisk gulsot) - en forøgelse af det samlede bilirubin forekommer på grund af den overvejende frie fraktion: akut og kronisk hæmolytisk anæmi; B12-mangel anæmi; thalassæmi; omfattende hæmatomer;
  2. hyperbilirubinæmi, leverparenchymal (levergulsot) - en stigning i niveauet af total bilirubin forekommer på grund af direkte og indirekte bilirubin: akut og kronisk diffus leversygdom, primær og metastatisk leverkræft; sekundær dystrofisk leverskade ved forskellige sygdomme i de indre organer og hjertesvigt i højre ventrikel; kolestatisk hepatitis; primær galdecirrhose; giftig leverskade: brinttetrachlorid, chloroform, trichlorethylen, fluorotan, alkohol; stofforgiftning: paracetamol, isoniazid, rifampicin, chlorpromazin; toksisk leverskade på grund af fluefarganforgiftning (alfa-amanitin);
  3. hyperbilirubinemia leverpolestatisk (subhepatisk gulsot) - stigning i alt på grund af begge fraktioner: ekstrahepatisk hindring af galdekanalerne; cholelithiasis; neoplasmer i bugspytkirtlen; helminthiasis.
  4. funktionelle hyperbilirubinemiske syndromer: Gilberts syndrom (idiopatisk ukonjugeret hyperbilirubinæmi); Dabin-Johnson syndrom - en krænkelse af transporten af ​​bilirubin fra hepatocytter til galden; Krigler-Nayyar syndrom, type 1 (fravær af UFDGT - uridindiphosphatglucuronyltransferase,) og type 2 (UDGFT-mangel) Rotorsyndrom (idiopatisk familiær godartet hyperbilirubinæmi med en tilstrækkelig stigning i konjugeret og ikke-konjugeret bilirubin); andre metaboliske sygdomme: Wilsons sygdom (avancerede stadier), galactosæmi, mangel på alfa-1 antitrypsin, tyrosinæmi.

Bilirubin direkte (Bilirubin konjugeret, bundet; Bilirubin direkte)

Fraktionen af ​​det samlede bilirubin i blodet, der er resultatet af konjugering af frit bilirubin i leveren. Denne forbindelse af frit bilirubin med glucuronsyre er bilirubin-glucuronid. Det er opløseligt i vand; penetrerer væv, lav toksicitet; giver en direkte reaktion med et diazoreaktiv, hvorfra navnet "direkte" bilirubin kommer fra (i modsætning til ukonjugeret fri "indirekte" bilirubin, som kræver tilsætning af en reaktionsaccelerator).

Alternative enheder: mg / dl. Konvertering af enheder: mg / dl x 17,1 ==> μmol / l. Direkte bilirubinrate for kvinder og mænd: 0 - 7,9 μmol / L.

Forøget direkte bilirubin (hyperbilirubinæmi): krænkelse af udskillelsen af ​​bilirubin i leveren:

  1. akut viral hepatitis;
  2. leverskade af infektiøs etiologi (hepatitis forårsaget af cytomegalovirus, infektiøs mononukleose, amoebiasis, opisthorchiasis, actinomycosis, sekundær og tertiær syfilis);
  3. akut toksisk hepatitis, der tager hepatotoksiske medikamenter;
  4. patologi i galdekanalen (cholangitis, cholecystitis);
  5. gravid gulsot;
  6. onkopatologi (primær hepatocarcinom og lever, metastatiske læsioner i leveren);
  7. funktionelt hyperbilirubinæmi (Dabin-Johnson-syndrom, Rotorsyndrom);
  8. hypothyreoidisme hos nyfødte;
  1. obstruktiv gulsot (galdesten, sygdom i bugspytkirtlen, helminthisk invasion);
  2. galdecirrhose (primær eller sekundær);
  3. skleroserende cholangitis.

Direkte bilirubin syntetiseres i leveren, og derefter trænger det meste ind i tyndtarmen med galden. Her splittes glukuronsyre fra det, og bilirubin gendannes til urobilin gennem dannelsen af ​​mesobilirubin og mesobilinogen (denne proces fortsætter delvist i de ekstrahepatiske galdekanaler og galdeblære). Bakterier i tarmen omdanner mesobilirubin til stercobilinogen, som delvist absorberes i blodbanen og udskilles af nyrerne, det meste oxideres til stercobilin og udskilles i fæces. En lille mængde konjugeret bilirubin kommer fra levercellerne i blodet. Ved hyperbilirubinæmi ophobes direkte bilirubin i elastisk væv, øjeæble, slimhinder og hud. Direkte bilirubinvækst observeres i parenchymal gulsot på grund af nedsat evne hos hepatocytter til at transportere konjugeret bilirubin mod gradienten i galden. Og også med obstruktiv gulsot på grund af en krænkelse af udstrømningen af ​​galden. Hos patienter med forhøjede niveauer af direkte (bundet) bilirubin bemærkes serumbilirubinuri.

Ved laboratoriediagnostik anvendes bestemmelsen af ​​total og direkte bilirubin. Forskellen mellem disse indikatorer er mængden af ​​gratis (ukonjugeret, indirekte) bilirubin. Med nedbrydningen af ​​hæmoglobin dannes oprindeligt frit bilirubin. Det er praktisk taget uopløseligt i vand, lipofilenøst ​​og derfor let opløseligt i membranlipider, trænger ind i membranerne i mitokondrier, forstyrrer de metaboliske processer i cellerne, meget toksisk. Bilirubin transporteres fra milten til leveren i kombination med albumin. I leveren binder fri bilirubin sig til glukuronsyre. Resultatet er en konjugeret (direkte), vandopløselig, mindre giftig bilirubin, der udskilles aktivt i galdekanalerne mod koncentrationsgradienten.

Med en stigning i serumbilirubin-koncentration over 27 - 34 μmol / L vises gulsot (mild - op til 85 μmol / L, moderat - 86 - 169 μmol / L, alvorlig - over 170 μmol / L). Hos nyfødte observeres fysiologisk gulsot i den første leveuge (med en stigning i det samlede blodbilirubin på grund af fraktionen af ​​indirekte bilirubin), fordi der er en øget ødelæggelse af røde blodlegemer, og det bilirubinkonjugerende system er ufuldstændigt. Hyperbilirubinæmi kan være resultatet af øget produktion af bilirubin på grund af øget hæmolyse af erythrocytter (hæmolytisk gulsot), nedsat evne til at metabolisere og transportere mod gradienten af ​​bilirubin galden ved hepatocytter (parenchymal gulsot) og også på grund af mekaniske vanskeligheder ved udskillelse af galden (hindrende gulsot, mekanisk)..

Til den differentielle diagnose af gulsot bruges et kompleks af pigmentforsøg - bestemmelse af koncentrationen af ​​total, direkte bilirubin i blodet (og vurdering af forskellen i deres niveau af indirekte bilirubin), samt bestemmelse af urinkoncentrationen af ​​urobilinogen og bilirubin. Bilirubin viser, hvordan leveren fungerer. En stigning i niveauet af total bilirubin er et symptom på gulsot, hepatitis, komplikationer af gallsten sygdom, overdreven ødelæggelse af røde blodlegemer. Højt bilirubinantal kan vises efter 24-48 timers faste, samt med en langvarig kalorifattig diæt. Niveauet for det samlede bilirubin bør ikke være mere end 20,5 mmol / L. Hvis indholdet af bundet bilirubin stiger, er leveren sandsynligvis syg.

Normen for bilirubin i kvinders blod

De vigtigste funktioner i bilirubin

Afvigelse af bilirubinniveauet fra normen hos kvinder kan indikere en patologi, der udvikler sig i kroppen

Bilirubin er et biologisk aktivt stof produceret af galdeblæren. Det dannes som et resultat af proteinmetabolisme. Disse er hæmoglobin, myoglobin, cytochrome. I blodet er bilirubin indeholdt i en ubetydelig mængde i form af to fraktioner - fri og bundet.

Pigmentets vigtigste funktion er at forhindre skade på frie radikaler i cellerne i den menneskelige krop. Denne antioxidant beskytter væv i fordøjelsesorganerne mod for tidlig ødelæggelse. En stigning eller fald i niveauet bliver grundlaget for yderligere diagnose. Bilirubin i blodet skal bestemmes efter fødslen for at udelukke gulsot og anæmi.

Hvilke tests er nødvendige

For at bestemme niveauet af galdepigment i den systemiske cirkulation udføres en række biokemiske tests. Undersøgelserne er informative, de kan nøjagtigt identificere alle former for bilirubin. Det samlede niveau af bioaktivt stof og dets mængde i den form, der er forbundet med blodlegemer, bestemmes.

En kvinde modtager en transkription af den kvantitative bestemmelse af blodfraktioner i mikromol. En sådan nøjagtig detektion af bilirubin-niveauer hjælper med at diagnosticere patologi inden manifestationen af ​​smertefulde symptomer. Resultaterne af analyserne skal forventes i cirka en dag. Det er muligt at modtage dem inden for få timer, hvis lægen hurtigt skal stille en foreløbig diagnose.

Indikationer for forskning

Analysen skal udføres øjeblikkeligt, hvis lægen har mistanke om, at rus er blevet årsagen til den kraftige forringelse af kvindens velvære. Opretholdelse af galdepigment i kroppen, dets akkumulering i væv indikerer normalt en gullig farve på hud og slimhinder. Dette er et af de karakteristiske symptomer på leverskade med viral eller giftig hepatitis. I sådanne tilfælde kræves øjeblikkelig behandling, herunder parenteral administration af opløsninger. En analyse er også påkrævet for mistænkt udvikling af følgende patologier:

  • fedtlever af enhver etiologi;
  • skader på leverceller med ethylalkohol som følge af alkoholmisbrug;
  • tilstedeværelsen af ​​beregninger i galdekanalerne eller galdeblæren, vaskulær skade under stenudladning;
  • nedsat funktionel aktivitet af milten på grund af udviklingen af ​​en inflammatorisk eller destruktiv degenerativ proces;
  • et fald i jernniveauet i den systemiske cirkulation, hvilket antyder forekomsten af ​​anæmi;
  • mangel på en af ​​B-vitaminerne, hovedsageligt cyancobalamin;
  • dannelse af en godartet eller ondartet neoplasma i et af fordøjelseskanalorganerne.

Hvis total bilirubin overskrides, får en kvinde ordineret en undersøgelse af fæces. En høj koncentration af pigment er karakteristisk for helminth-infektioner, provokeret af runde, flade, ringformede orme. Deres parasitering i en kvindes krop fører til et fald i niveauet af vandopløselige vitaminer, hvilket negativt påvirker udskillelsen af ​​galden.

Direkte eller tilknyttet galdepigment er et vigtigt, efterspurgt og informativt kriterium til vurdering af de indre organers tilstand. Men resultaterne af biokemiske undersøgelser kan forvrænges markant ikke kun som skyld af medicinsk personale. Det er påkrævet at forberede sig nøje til diagnosticeringsproceduren for straks at opnå pålidelige resultater. I sådanne tilfælde diagnosticeres et forøget eller for lavt pigmentniveau:

  • drikke i løbet af dagen før studiet af kaffe, alkoholholdige drikkevarer af enhver styrke, fødevarer med meget fedtindhold og enkle kulhydrater;
  • ophold i flere timer i den åbne sol;
  • øget motorisk aktivitet, tung fysisk aktivitet i løbet af dagen før undersøgelsen;
  • indsamling af biologisk materiale fra en patient, der afsluttede kemo- eller antibiotikabehandling for mindre end to uger siden.

Afvigelser fra normen for bilirubin hos kvinder påvises altid på baggrund af at tage farmakologiske lægemidler i en dag eller mere inden den diagnostiske procedure. Undersøgelsesresultater forvrænger diuretika, antidepressiva, beroligende midler, antimikrobielle og antimykotiske midler, cytostatika og glukokortikosteroider.

Biomateriale tages på tom mave om morgenen. Hvis patienten medicinsk ikke er i stand til at springe et måltid over, udføres undersøgelsen efter 4 timer.

Et sænket, højt, normalt niveau af pigment etableres ofte i studiet af urin. Før opsamlingen er det nødvendigt at skylle kønsdelene grundigt med varmt vand uden aggressive hygiejneprodukter. Kun en anden portion er egnet til bestemmelse af koncentrationen af ​​bilirubin. En steril beholder til dens samling kan købes på ethvert apotek.

I diagnoseprocessen bestemmes niveauet af bilirubin i kvindenes blod ved hjælp af Van den Berg

Typer af Bilirubin

Direkte bilirubin er lavt giftig, opløselig i vand. Pigment fra den systemiske blodbane kommer ind i tyndtarmen, hvorfra den frit evakueres fra kroppen med fæces.

Indirekte bilirubin er et biologisk aktivt stof, der dannes under nedbrydningen af ​​hæmoglobin på tidspunktet for ødelæggelse af røde blodlegemer. Det er praktisk taget uopløseligt i vand, men i kombination med lipider trænger det hurtigt ind i cellerne i en kvindes krop. Samtidig reducerer det deres funktionelle aktivitet på grund af dets meget høje toksicitet. Derefter binder pigmentet til blodproteiner og transporteres til levercellerne med hepatocytter, hvor dets yderligere metabolisme opstår..

Biokemiske metoder

Samlet og associeret bilirubin bestemmes ved at udføre en laboratorieundersøgelse ifølge van den Berg-metoden. Der anvendes et specifikt diazoreaktiv, som reagerer kemisk med galdepigment. Dets produkt er azobilirubin, der har en intens lyserød farve. Til den kvantitative bestemmelse af et bioaktivt stof anvendes kolorimetri - en fysisk metode baseret på bestemmelse af koncentrationen af ​​et stof ud fra intensiteten af ​​lysabsorption ved opløsninger.

I urin detekteres pigment ved hjælp af en Harrison-test. Dette er en kvalitativ reaktion, hvor dens oxidation finder sted. Ved kontakt af bilirubin med lige store dele af trichloreddikesyre og jernchlorid dannes biliverdin. Fortynding udfældes med bariumchlorid, og tidligere anvendte reagenser sættes dråbevis til den tørre remanens. Tilstedeværelsen af ​​galdepigment i urinen indikeres ved udseendet af en blågrøn farvning.

Hvis niveauet af bilirubin i blodet afviger hos kvinder, vil lægen gennemføre kompetent behandling

Normale bilirubinværdier

Normens værdier varierer noget - inden for medicin er de korrelerede med patientens alder. Efterhånden som kroppen ældes, bremser forløbet af biokemiske processer, så bilirubin er i blodomløbet lidt længere.

Hvad er det kvantitative pigmentindhold efter alder i mikromol pr. Liter?

  • 18–20 år - 3,5–17;
  • op til 30 år gammel - 4-18;
  • 40-50 år gammel - 3,8-17,8;
  • op til 60 år gammel - 3,7-17,4;
  • op til 70 år gammel - 3.4-17.1;
  • ældre end 70-3.1-16.9.

Hvis et vist niveau af bilirubin er lidt højere end normen, praktiserer læger forventningsfuld terapi. En kvindes tilstand overvåges konstant gennem laboratorieundersøgelser. Et markant øget niveau af pigmentkoncentration kræver yderligere diagnose og forberedelse af et terapeutisk regime.

Bilirubin hos gravide kvinder

Niveauet af galdepigment kontrolleres nødvendigvis i drægtighedsperioden. På dette tidspunkt udsættes kvindens krop for stress - den hormonelle baggrund ændrer sig, cirkulationsnetværket udvides, det voksende livmoder komprimerer de indre organer. Analysen af ​​bilirubin hjælper med til rettidigt at identificere og eliminere problemer i leveren og galdeblæren. De opstår ikke kun på baggrund af høje belastninger. På dette tidspunkt forværres mange kroniske sygdomme ofte, selvom en kvinde behandlede dem før undfangelsen. Gravide kvinder kan opleve tilbagefald af cholecystitis, hepatitis, pancreatitis.

I drægtighedsperioden er det tilladt med en mindre stigning i det kvantitative indhold af bilirubin - højst 0,1 μmol / l. Det påvirkes ofte af toksikose i første trimester. Hos gravide kvinder falder appetitten, gastrointestinale forstyrrelser forekommer, hvilket har negativ indflydelse på galdeblærens funktion.

Normen for bilirubin i kvindenes blod beregnes i henhold til patientens alder

Kun en læge kan fortolke resultaterne af biokemiske undersøgelser. Hvis niveauet af galdepigment ikke øges meget, hjælper det med at begrænse kosten for fedtholdige, stegt mad til at korrigere det. Medicinsk intervention er påkrævet med en stigning i koncentrationen af ​​bilirubin med flere enheder. I sådanne tilfælde udføres terapi med farmakologiske lægemidler - hepatoprotectors, koleretiske midler, smertestillende midler.

D.: Bilirubin-normen hos kvinder angiver den optimale funktion af leveren og galdeblæren. Et fald eller stigning i niveauet af bioaktivt stof indikerer en funktionsfejl i de indre organer.

Normen for bilirubin i kvinders blod

Bilirubin dannes ud fra levetid, røde blodlegemer, der behandles inde i leveren. Dette pigment er en lakmustest, der bestemmer tilstanden af ​​filtreringsorganet, milten og metabolske processer i kroppen. Unormaliteter opdaget under en blodprøve kan indikere forekomsten af ​​farlige sygdomme.

Normen for bilirubin hos kvinder

Dannelsen af ​​bilirubin forekommer på grund af nedbrydningen af ​​røde blodlegemer, hvor hæmoglobin er en integreret del. Brugte blodlegemer transporteres til leveren, til knoglemarven, til milten, hvor de ødelægges. Når et pigment lige er dannet, er det giftigt. I leverceller binder specielle enzymer sig til den, i forbindelse med hvilken der dannes direkte bilirubin, som udskilles fra kroppen naturligt. Hos kvinder er blodkoncentrationen lavere end hos mænd.

For at bestemme, hvor meget pigment der er indeholdt i kroppen, udføres en biokemitest på laboratoriet. Normen for bilirubin i en kvindes blod svarer til følgende indikatorer:

  • Analyse for total bilirubin - 3,4-17,2 μmol / L. Hvis leversygdomme for nylig er overført, kan normen stige til 8,5-20,5 μmol / L.
  • Normen for frit bilirubin i kvinders blod er op til 15,4 μmol / L. Bilirubin i denne form tegner sig for det meste af det samlede beløb.
  • Mængden af ​​direkte bilirubin i blodet, der er forbundet med glucuronsyre hos en sund voksen kvinde, er ikke højere end 4,3 μmol / L. Efter sygdomme i leveren eller galdeblæren kan værdien øges til 7,9 μmol / L.

Når du består testen for total bilirubin, skal du følge nogle regler for at sikre, at resultaterne er korrekte:

  • Drik ikke kaffe eller andre koffeinholdige drikke før den planlagte undersøgelse..
  • Tag ikke blodfortyndere, der påvirker galdeblæren og leveren.
  • Overhold en normal diæt, før du tager testen, må ikke ty til diæter og sult, men 4-12 timer før du skal donere blod, må du ikke spise noget.

Hvad øger bilirubin

En stigning i niveauet af gulgrønt pigment kan bestemmes af symptomerne:

  • gulfarvning af huden;
  • kvalme og opkast;
  • udseendet af konstant træthed;
  • urinens farve bliver mørk;
  • afføring bliver hvidlig;
  • øjnets hvide bliver gule.

Generel

En stigning i det samlede bilirubinblod fører til følgende konsekvenser for den menneskelige krop:

  • krænkelse af udstrømningen af ​​galden gennem galdekanalerne i leveren på grund af en funktionsfejl i dannelsen af ​​denne væske;
  • negative ændringer i mekanismen for galdeproduktion gennem kanaler uden for leveren;
  • krænkelse af konjugeringen af ​​frit bilirubin med en speciel syre inde i leveren;
  • produktion af overskydende pigment uden for leveren.

Når man diagnosticerer en tilstand, der forårsagede dannelse af en mængde bilirubin ud over normen, er det nødvendigt at tage ikke kun den numeriske indikator for indholdet af konjugeret og frit pigment i blodet i betragtning. Det er vigtigt at være opmærksom på deres procentdel. Dette vil hjælpe med at identificere den sygdom, der forårsagede en stigning i denne indikator i en biokemisk blodprøve korrekt..

Direkte bilirubin

Afvigelse fra normen for bilirubin i kvindens blod i retning af vækst af den direkte fraktion kan indikere patologier inde i / uden for leveren. Det:

  1. Lever sygdom:
    • hepatitis af forskellig oprindelse (medicin, toksisk, kronisk, bakteriel, viral, autoimmun);
    • tumorer dannet inde i organet;
    • primær galdecirrhose;
    • intrahepatisk kolestase;
    • gulsot, der opstår under graviditet;
    • rotorsyndrom;
    • Dabin-Johnson syndrom.
  2. Gruppe af ekstrahepatiske lidelser:
    • akut og kronisk pancreatitis;
    • aneurisme af leverarterie;
    • en tumor placeret inde i bugspytkirtlen;
    • galdesten
    • uddannelse i gallegangene;
    • segmental cholangitis (akut eller kronisk);
    • tumorer inde i tolvfingertarmen;
    • echinococcosis i leveren.

Indirekte

Leverplager, indikeret ved en stigning i den indirekte fraktion af bilirubin ifølge en blodprøve:

  • erhvervet gulsot;
  • Krigler-Nayyar syndrom;
  • Lucy Driscoll syndrom;
  • Gilberts syndrom.

En høj grad af frit pigment er karakteristisk for følgende sygdomme, der forekommer uden for leveren. Det:

  • sepsis;
  • malaria;
  • medfødt eller erhvervet hæmolytisk anæmi;
  • giftig eller medikamentanæmi.

Årsager til højt bilirubin i blodet

Flere faktorer kan overvurdere bilirubin i en kvindes blodprøve:

  • Øget fordeling af røde blodlegemer under anæmi, stigning i bilirubin-niveauer og faldende hæmoglobinniveauer. Denne patologi afslører sig gennem en stigning i kropstemperatur, ubehag i siden på venstre side, misfarvning af urin til mørke nuancer af brun eller sort, hovedpine, gulfarvning af huden.
  • Leverpatologier, der fører til nedsat behandling af galdepigment. Udad manifesteres de af kvalme og bitterhed i munden, lysende afføring, feber, generel svaghed i kroppen og det faktum, at urin får en farvetone af stærke teblade.
  • Svigt i mekanismen for udstrømning af galden, hvilket er indikeret ved tegn: gulsot, kolik inden i leveren, opkast, bøjning med bitterhed, lav appetit, smerter i højre side, forstoppelse eller diarré, flatulens, ændring i urinfarve, afføring.

Sådan sænkes bilirubin i blodet

Efter at have undersøgt og identificeret årsagerne til, at normen for bilirubin i kvindens blod kan overskrides, foreskrives en kompleks behandling for at reducere pigmentindekset. Sådanne aktiviteter involverer at tage medicin og en obligatorisk diæt, der begrænser indtagelsen af ​​visse usunde fødevarer. Folkemedicin er effektive, men de bør ikke bruges som en uafhængig terapi.

Lægemiddelbehandling

At bringe bilirubin til det normale inkluderer et kompleks af lægemidler:

  1. Urtemedicin med koleretisk effekt:
  2. Karsil;
  3. Chophytol;
  4. Gepabene;
  5. Odeston.
  6. Hepaprotective midler:
  7. Essentiel Forte;
  8. Heptral.
  9. Fordøjelsesenzymer:
  10. festlig;
  11. Creon
  12. Panzinorm.

Folkemedicin

Bilirubin reagerer ved at reducere indtagelsen af ​​visse urter. Forbered effektive midler med deres hjælp:

  1. Infusion af urteopsamling kan udføres ved at tage lige store andele kamilleblomster, mynte, johannesurt og moderwort. Hæld 2 spsk. l opsamling af kogende vand, lad det tilføres i 2 timer. Drik to gange om dagen: om morgenen på tom mave og inden sengetid, et halvt glas.
  2. Brygge te med 1 spsk. l blandinger af moderwort, kamille og hypericum. Drik to gange om dagen, en halv time før et måltid, 100 ml.
  3. Et afkog med kamille, bjørkeblade, moderwort, mynte, vild rose, citrongræs er let at lave, hælde urter i kogende vand og koge lidt (10-15 minutter). Du kan tilberede produktet ved hjælp af en plante eller blandinger deraf. Drik 100-150 g to gange om dagen før du spiser.

Kost

For at behandle højt bilirubin skal følgende produkter udelukkes:

  • salt, røget kød, marinader, konservering;
  • kager, der indeholder bagepulver og hvedemel (kiks, kager, hvidt brød);
  • krydret retter;
  • fedtholdige og stegt mad;
  • sure frugter og bær (kiwi, kirsebær, rips, citrusfrugter);
  • nogle grøntsager og greener (radiser, grønne løg, hvidløg, spinat, sorrel);
  • konserves, fedt kød, skaldyr;
  • supper kogt på en rig bouillon;
  • mejeriprodukter med højt fedtindhold (ost, is);
  • chokolade;
  • alkohol.

Grundlaget for ernæring med højt bilirubin i blodet bør være:

  • grøntsag gryderet;
  • magert kød (oksekød, kylling, kalkun);
  • dampet eller kogt fisk;
  • mejeriprodukter med lavt fedtindhold (cottage cheese, kefir, gæret bagt mælk, creme fraiche);
  • hele korn.

Drikkevarer, du kan drikke:

  • kompotter fra søde frugter og bær;
  • gele;
  • sød frugtjuice;
  • rent drikkevand.

Hvad betyder lav bilirubin?

Nedsat blodkoncentration af bilirubin hos kvinder observeres sjældent, men det kan indikere alvorlige sygdomme:

  • kronisk nyresvigt;
  • tuberkulose;
  • leukæmi;
  • aplastisk anæmi.

Et fald i niveauet af galdepigment kan forekomme under graviditet i de seneste måneder. Indtil for nylig blev dette betragtet som normen, i dag defineres det som en patologi, der kræver en søgning efter årsagen til forekomsten og passende behandling. Faktorer, der provokerede et fald i bilirubin hos en kvinde, mens hun bærer et barn, kan være hjerte- eller nyresygdom.

Hvad skal normen for bilirubin være

En vigtig undersøgelse af menneskers sundhed er en generel blodprøve. Baseret på denne analyse kan indholdet af et så vigtigt stof som bilirubin bestemmes. Dets høje frekvens angiver udviklingen af ​​enhver alvorlig sygdom, der forekommer i den menneskelige krop.

Hvad er bilirubin?

Et galdeholdigt pigment dannet under nedbrydningen af ​​hæmoglobinstoffer i røde blodlegemer kaldes bilirubin. Dannelsen af ​​bilirubin forekommer som et resultat af nedbrydningen af ​​røde blodlegemer. Når røde blodlegemer ødelægges, frigøres hæmoglobin, og det behandles med knoglemarv og milt. Dette bilirubin er giftigt nok for kroppen, efter at det er dannet, kommer det ind i leveren, hvor det videreforarbejdes.

Gulfarvning af hudens hud og sklera som følge af lidelser forbundet med bilirubin kaldes gulsot. Læs mere om hende i denne artikel..

Som et resultat af behandlingen af ​​primær bilirubin i leveren bliver det sikkert og forlader den menneskelige krop med urin og fæces. Oftest indikerer farvning af fæces i en mørk farve fjernelse af oprenset bilirubin fra kroppen. Meget ofte dannes nye røde blodlegemer hos en person, og gamle ødelægges i overensstemmelse hermed, ved hjælp af bilirubin frigives kroppen fra "unødvendige" røde blodlegemer hurtigt og sikkert.

Bilirubin er normalt opdelt i tre typer:

Samlet bilirubin betyder den mængde indirekte og direkte bilirubin, der er indeholdt i kroppen.

  • Indirekte bilirubin (ikke konjugeret) er meget giftig for kroppen, da den for nylig er blevet isoleret fra blodhemoglobin, og leveren endnu ikke har formået at neutralisere den. Denne type stof er helt uopløselig i vand, men den er perfekt opløselig i fedt. I tilfælde af penetrering af indirekte bilirubin i raske celler forstyrrer de normal funktion
  • Direkte eller konjugeret bilirubin er galdestoffet, der er behandlet med leveren og er nu ikke toksisk, da det betragtes som bundet. Denne bilirubin er meget opløselig i vand og udskilles i fæces..

For at stille en korrekt diagnose skal du finde ud af, hvilken type bilirubin der er forhøjet, da mange forskellige årsager påvirker stigningen i direkte og indirekte pigment.

Normen for bilirubin for voksne og børn

Værdien af ​​normen for bilirubin varierer hos mænd og kvinder. Hos kvinder produceres bilirubin som regel i mindre mængder end hos mænd. Under graviditet øger en kvinde produktionen af ​​bilirubin markant, da en kvindes krop har en tung belastning. Det er nødvendigt konstant at overvåge pigmentniveauet i en gravid kvindes blod, da en stor mængde bilirubin kan indikere udviklingen af ​​alvorlige sygdomme: kolecystitis, viral hepatitis, hæmolytisk anæmi. Normerne for mængden af ​​bilirubin er vist i tabel nr. 1 og tabel nr. 2.

Tabel 1. Normen for indikatorer for bilirubin i blodet hos mænd og kvinder.

alderμmol / l

Jeg trimester

III trimester

Normen for bilirubin i blodetHos mændBlandt kvinderHos gravide kvinder
II trimester
Samlet bilirubin μmol / L3.4 - 17.13,2 - 17,05 - 21.25 - 21.25 - 21.2
Direkte bilirubin μmol / L0,7 - 7,90,9 - 4,31 - 8,91 - 10.10 - 11.2
Indirekte bilirubin μmol / LOp til 16.26,4 - 16,83.9 - 214,5 - 22,84,9 - 23,9

Tabel 2. Normen for indikatorer for bilirubin i blodet hos børn i forskellige aldre.

Normen for bilirubin i blodetNyfødte babyerDe første 4 dage af livet5 til 10 dage1 månedÆldre end 1 måned
Samlet bilirubin μmol / L23,954,3 - 90,152,2 - 69,19.2 - 14.5Normen er som en voksen
Direkte bilirubin μmol / L14,445,5 - 82,344,3 - 63,36,7 - 10,4
Indirekte bilirubin μmol / L8,727, 877,72 - 8,711,2 - 4,5

Hos børn spiller bilirubin en lige så vigtig rolle i kroppen end hos en voksen. Dette stof er ansvarligt for leverens og andre organers kvalitet. Hos et barn, som hos en voksen, er der 3 typer bilirubin: generelt, direkte og indirekte. Den sidste bilirubin i store mængder betragtes som farlig for babyens helbred, da den forårsager alvorlig forgiftning af kroppen (hovedsageligt lider celler og hjernevæv).

Forhøjede bilirubin-niveauer betragtes kun som normale for nyfødte, der har såkaldt fysiologisk gulsot (se tabel nr. 2). Babyens krop bliver en gullig farvetone, men så snart leveren begynder at fungere normalt, passerer gulsot. Nyfødte babyer bør stadig overvåges nøje af en børnelæge, især i de første dage efter fødslen.

Hvis fysiologisk gulsot ikke passerer i en og en halv måned, betragtes dette som unormalt og indikerer en krænkelse i babyens lever og galdeblære.

Denne video fortæller dig mere om standarderne for bilirubin i blodet..

Hvorfor bilirubin stiger

Læger identificerer flere hovedårsager til, at niveauet af bilirubin i den menneskelige krop stiger:

  1. Blodsygdomme med øget forfald af røde blodlegemer (hæmolyse), hvilket resulterer i overdreven bilirubindannelse.
  2. Patologiske ændringer i leveren, som skyldes direkte behandling af indirekte pigmentbehandling.
  3. Blokering af galdekanalerne, hvilket resulterer i, at den normale udstrømning af galden forstyrres.

Opmærksomhed! Den øgede nedbrydning af røde blodlegemer indikerer sådanne patologier som: malaria, forgiftning af kroppen med forskellige giftige stoffer, nogle typer anæmi, og kan også være til stede under blodtransfusion, som adskiller sig i blodgruppe og Rh-faktor fra det krævede, når man bekræfter Rh-konflikten i barnets blod med moders blod (denne patologi findes kun hos nyfødte) og efter hjertekirurgi og med en diagnose af hjertesvigt.

Ved patologiske ændringer i leveren, som et resultat af, at den ikke er i stand til at behandle indirekte bilirubin i direkte:

  • akut hepatitis af toksisk og infektiøs oprindelse;
  • alkoholisk hepatitis;
  • medfødt utilstrækkelighed af enzymatiske stoffer i leveren (Gilbert syndrom);
  • skrumplever i leveren;
  • onkologi i leveren;
  • mangel på vitamin B 12;
  • eksponering for leverceller af forskellige toksiske stoffer af kemisk eller plantemæssig oprindelse;
  • fedtleversygdom (ikke på grund af drikke);
  • dårlig blodforsyning og lavt iltindhold i blodlegemer.

Med sygdomme i galdeblæren stiger direkte bilirubin, hvilket også er ugunstigt for kroppen. En stigning i direkte pigment kan forekomme som et resultat af:

  • galdeblæreinfektioner, der forårsager patologiske ændringer i organets væv;
  • inflammatoriske processer i galdekanalen;
  • indsnævring af kanalerne, langs hvilke galde udskilles;
  • cholangitis, cholecystitis og pancreatitis;
  • at tage visse medikamenter, der reducerer produktionen af ​​galden, for eksempel orale antikonceptionsmidler, der indeholder østrogen;
  • når sten kommer ind i galdekanalerne;
  • helminthiasis og giardiasis;
  • neoplasmer i galdeblæren.

Opmærksomhed! Som et resultat af en krænkelse af galdes udskillelse får menneskelig afføring en ler (lys) skygge, dette sker med utilstrækkelig behandling af bilirubin.

Metoder til reduktion af bilirubin

For at begynde at sænke pigmentindeksene er det nødvendigt at fastlægge den nøjagtige årsag, på grund af hvilken bilirubin-niveauet blev forhøjet. Til dette er det nødvendigt at gennemgå forskellige undersøgelser af leveren, kredsløbssystemet og galdeblæren. Selvmedicinering anbefales ikke, ellers kan du få alvorlige komplikationer for dit helbred, da lægen kun efter en nøjagtig diagnose ordinerer en effektiv behandling for at reducere bilirubin-niveauer.

Lægemiddelbehandling

Når bilirubin øges på grund af en krænkelse af udstrømningen af ​​galden, ordinerer lægen koleretiske medikamenter, der øger sekretionen af ​​enzymet i galdeblæren, hvilket betyder, at bilirubin med sin udskillelse også vil falde. Hvis der er diagnosticeret arvelige sygdomme, der påvirker dannelsen af ​​bilirubin, foreskrives forskellige vitamin-mineralkomplekser, koleretiske medikamenter, sorbenter som behandling.

Hvis bilirubin er forhøjet på grund af infektiøse sygdomme i leveren og efter inflammatoriske processer i det, tilrådes det at ordinere hepatoprotectors, antiviral og antibakteriel terapi. Du kan tage et lægemiddel mod leveren, såsom "Carsil." Hvis stigningen i pigment er forbundet med forgiftning af kroppen, kan du tage forskellige antioxidanter og sorbenter, for eksempel Enterosgel, Polysorb, aktivt kul.

Diætbehandling

For at sænke niveauet af bilirubin i kroppen, skal du nødvendigvis holde sig til den rette ernæring. Det anbefales at drikke mere end 2,5 liter rent stillevand, frisk juice, bærfrugtdrikke og urtete dagligt. Stærk te, kaffe og sodavand skal kasseres. Du kan ikke drikke alkohol i nogen, selv ikke de mest minimale mængder, med øget bilirubin. Maden skal være afbalanceret og let fordøjelig. Fedt, krydret og stegt mad må helt opgives. Det er godt at spise forskellige korn, når man spiser en diæt: ris, boghvede, havregryn.

lysbehandling

Denne type behandling kan bruges, hvis andre behandlingsformer ikke fungerer, eller af en eller anden grund ikke kan bruges (f.eks. Under graviditet). Fototerapi bruges også til at reducere bilirubin hos nyfødte. Under indflydelse af specielle fotolamper bliver det indirekte pigment direkte og forlader den menneskelige krop uden problemer.

Phytoterapi

Bilirubin kan også reduceres ved hjælp af alternativ terapi. Urteafkog og infusioner fra planter som majsstigmas, kamille, moderwort, johannesurt og bjørkeblade betragtes som meget effektive midler. For at forberede infusionen skal du bruge 1 spsk. hæld en skefuld af en blanding af disse urter 200 ml kogende vand, og lad infusionen stå i mindst 30 minutter. Lægemidlet tages 2 gange om dagen før måltider. Bryg altid en frisk drink..

For at kontrollere niveauet af bilirubin i blodet er det nødvendigt regelmæssigt at udføre passende test, diagnosticere og behandle forskellige sygdomme, der medfører øget pigmentering i tide. For at opretholde et normalt niveau af bilirubin er du nødt til at overholde den rette ernæring og opgive dårlige vaner. Det er vigtigt at huske, at forhøjede bilirubinniveauer er meget farlige for den menneskelige krop..

Bilirubin-norm hos kvinder efter alder i tabellen

Bilirubin er en organisk forbindelse, der er et hæmoglobinmetabolismeprodukt. Det dannes i leveren fra forbindelserne til forstadierne og udskilles hovedsageligt med fæces, og trænger ind i tarmen med galden. En stigning i niveauet af total bilirubin og dets fraktioner i blod hos kvinder er et vigtigt diagnostisk kriterium for udvikling af forskellige leverpatologier og hule strukturer i lever-gallersystemet, der inkluderer galdeblæren og galdekanalerne..

Hvordan gives analyse??

Bestemmelse af koncentrationen af ​​bilirubin og dets fraktioner i blodet hos kvinder udføres under en biokemisk analyse. Blod til undersøgelsen udtages i en mængde på 5-10 ml fra ulnarvenen af ​​medicinsk personale under betingelserne i et manipulationsrum med obligatorisk implementering af anbefalinger vedrørende forebyggelse af infektion af patienten (aseptiske og antiseptiske regler). Efter blodprøvetagning anbringes det i et reagensglas, hvor der er et vist tidsrum, der er nødvendigt til dannelse af en koagulat og adskillelse af serum. Bestemmelse af koncentrationen af ​​bilirubin og dens fraktioner udføres ved hjælp af en speciel biokemisk analysator, hvori det opnåede serum tilsættes. For at opnå et kvalitativt resultat af undersøgelsen, bør en kvinde på tærsklen til bloddonation udføre flere enkle forberedende henstillinger, som inkluderer:

  • Bloddonation bør kun udføres på tom mave, hvor der normalt foretages forskning om morgenen. Til morgenmad er te tilladt uden sukker eller mineralvand uden gas.
  • Det sidste måltid er tilladt mindst 8 timer før testen (hvis bloddonation udføres om morgenen, er det muligt en let middag om aftenen).
  • 1 dag før undersøgelsen er det nødvendigt at udelukke fedtholdige, stegt mad, marinader, krydderier, alkohol fra kosten, hvilket øger den funktionelle belastning på leveren.
  • På undersøgelsesdagen skal du prøve at undgå overdreven fysisk eller psyko-emotionel stress..
  • I tilfælde af at man tager medicin, er det vigtigt at informere den behandlende læge på tærsklen til undersøgelsen, da nogle af dem kan føre til en ændring i leverens funktionelle aktivitet og fejl i undersøgelsesresultaterne..

Implementeringen af ​​forberedende henstillinger såvel som bestemmelsen af ​​koncentrationen af ​​total bilirubin og dets fraktioner i blodet minimerer muligheden for at opnå et upålideligt forskningsresultat.

Normen for bilirubin i kvinders blod

Undersøgelsen inkluderer bestemmelse af koncentrationen af ​​det samlede bilirubin og dets fraktioner (direkte og indirekte bilirubin) i blodet. Den normale værdi af det samlede bilirubin varierer fra 5 til 21 μmol / L (μmol i 1 liter blod). I dette tilfælde bør den specifikke del af den direkte fraktion ikke overstige 25% af koncentrationen af ​​total bilirubin, og indirekte bilirubin bør ikke være lavere end 75%. I løbet af en kvindes liv er udsving i den normale hastighed af total bilirubin mulige, afhængigt af hendes alder: