Transesophageal stimulering

Transesophageal elektrokardiostimulering er en ikke-invasiv procedure, der sigter mod at opnå en registrering af biologiske potentialer fra den ydre overflade af hjertet ved hjælp af specielle esophagealelektroder og registreringsudstyr.

Udførelse af specielle typer af stimulering for at studere de elektrofysiologiske egenskaber ved det ledende system, atrialt myocardium og ventrikler. Identifikation af underlag for arytmi, deres lokalisering og elektrofysiologiske egenskaber. Kontrol af lægemiddel og / eller ikke-farmakologisk behandling.

Ikke-invasiv elektrofysiologisk undersøgelse af hjertet (CPEFI)
Erfaringen med at bruge NPES i kardiologi har mere end 30 år.

I vores land kom den første rapport om brugen af ​​NPES til patienter med koronar hjertesygdom i den videnskabelige medicinske litteratur for mere end 10 år siden.

I løbet af denne periode er holdningen til enhver forskningsmetode allerede stabil, og selve metodens muligheder er godt undersøgt..

Det skal siges, at kardiologers holdning til NPES-metoden i løbet af denne tid ændrede sig afhængigt af selve udviklingen af ​​kardiologi og de anvendte stimulanters tekniske evner..

Den øgede interesse for denne metode skyldes i øjeblikket på den ene side den hurtige udvikling af selve kardiologien, som en videnskab, især dens arytmologi, samt fremkomsten af ​​moderne stimulanter med gode tekniske egenskaber, der gør det muligt at udføre undersøgelsen med minimal ubehagelige fornemmelser for patienten.

Brug af PEFEI hjælper med at løse tre hovedproblemer: diagnose, behandling (terapeutisk, valg af antiarytmiske lægemidler) og prognose i mange kliniske situationer.

Download NPEC-guiden. "Grundlæggende om klinisk transesofageal elektrostimulering af hjertet" A.N. Tolstov

Download NPEC-guiden. "Ikke-invasiv elektrofysiologisk undersøgelse med abnormiteter i hjerteledningssystemet" Yu.V. Shubik

Omfanget af NPES i kardiologi

Hos patienter med koronar hjertesygdom:

1) diagnose af koronarinsufficiens;
2) bestemmelse af graden (funktionel klasse) af koronarinsufficiens,
3) diagnose af smertefri myokardiskæmi;
4) tildeling af en gruppe patienter med koronar hjertesygdom (CHD), der har en høj risiko for pludselig hjertedød;
5) valg af den optimale effektive dosis af antianginal medicin og det mest rationelle indtag af det i løbet af dagen;
6) udvælgelse af en gruppe patienter, for hvilke den mest passende koronar angiografi og efterfølgende kirurgisk behandling af koronar hjertesygdom;
7) verifikation af store fokale cicatriciale ændringer i myocardium hos patienter med WPW-syndrom;
8) samtidig registrering af et ekkokardiogram ifølge stress-ekkokardiogram-programmet under en doseret frekvensbelastning under NPES muliggør diagnose af latente former for koronar- og myokardieinsufficiens.

Hos patienter med hjertearytmier:

1) evaluering af sinusknudepunktets funktion:
- diagnose af sygt sinus syndrom (SSSU);
- diagnose af funktionel sinusknudefunktion (oftest forbundet med øget aktivitet af vagus)
- vurdering af myokardiets funktionelle tilstand inden installation af en permanent endokard pacemaker;

2) en vurdering af funktionen af ​​det atrioventrikulære (AB) sted;

3) differentiel diagnose af paroxysmale supraventrikulære tachyarytmier ved anvendelse af fremgangsmåden til provokation af tachyarytmier og efterfølgende registrering af esophageal elektrogram (PE);

4) diagnose og undersøgelse af de elektrofysiologiske egenskaber ved yderligere, unormale veje (Kent bundle og James bundle);
- diagnose af syndromet med for tidlig ventrikulær ophidselse i tilfælde af funktion af Kent eller James;
- diagnose af paroxysmal takyarytmier i Wolf-Parkinson-White syndrom (VPU) eller Clerk-Levy-Christescu (CLC), Launa-Ganong-Levin (LGL);
- allokering af en gruppe patienter med VPU-syndrom og atrieflimmer truet af udviklingen af ​​ventrikelflimmer;

5) valg af den optimale effektive dosis af et antiarytmisk lægemiddel:
- til lindring af paroxysme af takyarytmi;
- til forebyggelse af paroxysme af takyarytmi;
- identifikation af lægemidlets arytmogene virkning;

6) lindring af paroxysmal supraventrikulære takyarytmier (undtagen atrieflimmer);

7) opretholdelse af den nødvendige hjertefrekvens (HR) under operationen i tilfælde af initial bradykardi;

8] undersøgelse af de elektrofysiologiske egenskaber i den supraventrikulære zone: atria, AV-knude, yderligere veje (ildfaste perioder med strukturer);

9) registrering af tachysensitive ekstrasystol og intraventrikulær blokade;

NPES har en bred vifte af applikationer fra ambulant til ambulant enhed. Metoden for klinikere i deres kliniske aktiviteter er den mest tilgængelige og mindre belastende for patienten.

De diagnostiske egenskaber ved ChpEFI er begrænset til stimulering af venstre atrium. I nogle tilfælde kan venstre ventrikulær stimulering opnås, men til dette er det nødvendigt at påføre en spænding med en amplitude på 30-60 V (mA), hvilket er næsten umuligt uden brug af anæstesi.

Brug af NPES til hjertearytmier

Brugen af ​​NPES til hjertearytmier var berettiget som et resultat af den hurtige udvikling af arytmologi og baseret på dens problemer.

Anvendelsen af ​​NPES i denne kategori af patienter har løst mange problemer med supraventrikulære arytmier og har fuldstændigt erstattet en forskningsmetode såsom intracardiac elektrofysiologisk forskning (EFI).

Derfor er indikationer for EFI i øjeblikket indsnævret og kan bestemmes ved følgende betingelser:

1 Præcisering af diagnose og udvælgelse af terapi i balsaler med ventrikulær takykardi.
2. Synkopale tilstande ved uklar etiologi.
3. Før kirurgisk behandling af arytmier.
4. Før implantering af en pacemaker eller cardioverter-defibrillator hos patienter med takyarytmier.
5. Til kryodestruktion af unormale stier i tilfælde af deres højre passering.
6. Patienter med WPW-syndrom og paroxysmal atrieflimmer, der opstår med tab af bevidsthed og truslen om omdannelse til ventrikelflimmer.

Fig. Transesophageal elektrogram, bipolær registrering

Start af en undersøgelse af et rytmeforstyrrelsesprogram ved hjælp af NPES-metoden, og den læge, der udfører det, skal være sikker på, at alt er forberedt til tilfælde af genoplivning: defibrillatoren er forberedt og tændt, der er det nødvendige sæt genoplivningslægemidler og medikamenter.

Derudover skal den læge, der udfører undersøgelsen, være godt forberedt inden for sådanne discipliner som klinisk kardiologi med arytmologi, klinisk elektrokardiografi, kende myokardieelektrofysiologi, nødkardiologi og genoplivningsproblemer.

Det skal især understreges, at en NPES-undersøgelse af et program med hjerterytmeforstyrrelser nødvendigvis skal udføres i nærværelse af mindst to lægearbejdere - en læge og en sygeplejerske, der har gennemgået en særlig uddannelse.

NPES kan udføres til diagnostiske og terapeutiske formål. I tilfælde af en diagnostisk undersøgelse skal alle antiarytmiske lægemidler seponeres.

Ris.
A. Par atrial stimulering er forårsaget af paroxysme af AV-gensidig orthodromisk takykardi. RP'-intervallet på CPEG er mindre end 1/2 af RR-intervallet og = 120 ms.
B. Stop af paroxysme ved parstimulering.

Vurdering af koronar cirkulation ved hjælp af NPES-metoden

Dette stimuleringsprogram er det grundlag, hvorfra NPES-metoden generelt begyndte, som en af ​​belastningstestene (rytmebelastning) i kardiologi.

Brug af et stimuleringsprogram giver dig mulighed for gradvist og afmålt at øge hyppigheden af ​​sammentrækninger i ventriklerne med en konstant vurdering af ændringer i den sidste del af det ventrikulære kompleks i henhold til monitoren og når du optager ECG.

Brug af NPES til vurdering af koronar cirkulation giver en kardiolog mulighed for at løse en række vigtige opgaver:

1. fastlægge det faktum, at en patient har koronar hjertesygdom (CHD) og dens former, især bestemme smertefri myokard iskæmi;
2. bestemme graden af ​​koronar insufficiens;
3. bestemme den optimale effektive dosis af antianginal medicin og hyppigheden af ​​dets administration
4. allokere en gruppe patienter med koronar arteriesygdom med svær koronarinsufficiens, som stærkt anbefales koronar angiografi og mulig kirurgisk behandling af koronar arterie sygdom;
5. bestemme prognose og håndteringstaktik hos patienter med koronar hjertesygdom efter myokardieinfarkt;
6. allokere en gruppe patienter med koronar hjertesygdom, der har en høj risiko for pludselig hjertedød for at udføre forebyggende behandling;
7. at udføre differentiel diagnose af post-infarkt kardiosklerose hos patienter med Wolff-Parkinson-White-syndrom;
8. identifikation af latente former for rytme og ledningsforstyrrelser
9. Når du dynamisk udfører en NPES hos den samme IHD-patient, skal du indirekte bedømme graden af ​​progression af koronar aterosklerose og effektiviteten af ​​behandlingen.

Ud over generelle kontraindikationer er udførelse af et NPES i henhold til programmet til vurdering af koronarcirkulation ikke passende i følgende tilfælde:

1. i nærvær af vedvarende komplet blokering af venstre ben af ​​bundtet af Hans;
2. ved registrering på EKG-resten af ​​det eksplicitte (manifesterende) syndrom af for tidlig ventrikulær excitation på grund af funktionen af ​​Kent-bundtet;
3. hos en patient med koronar arteriesygdom med 3-4 funktionelle klasser;
4. hos en patient med først forekommende angina pectoris i løbet af de første 4 uger og hos en patient med ustabil angina pectoris;
5. i løbet af de første 3 uger af ukompliceret myokardieinfarkt;
6. med svær venstre ventrikulær myokardiehypertrofi med sekundære ændringer i den endelige del af det ventrikulære kompleks på et EKG.
NPES udføres som foreskrevet af den behandlende læge 2 timer efter et måltid midt i annullering af koronarmediciner i tilfælde af en diagnostisk undersøgelse. I dette tilfælde er patientens samtykke til en NPES, registrering af en EKG-hvile og et ekkokardiogram (EchoCG) nødvendig.

Et stimuleringsprogram til evaluering af koronar cirkulation er ganske enkelt. Efter at have modtaget en stabil pacemakerrytme, der overskrider den iboende hjertefrekvens med 20 pulser / min., Udføres kontinuerlig trinvis stimulering. Varigheden af ​​hvert trin er 1 minut.

I fravær af ændringer i slutningen af ​​trinet øges stimuleringsfrekvensen med 10-20 impulser / min. indtil en maksimal frekvens på 160 cpm er nået. Efter hvert stimuleringsstadium vurderes koronarcirkulation ved ændringer i ST-segmentet på EKG.

Hvis man efter at have nået den maksimale frekvens (160 impulser / min.) Ikke observerer iskæmiske ændringer på EKG, forlænges stimuleringstiden til 2 minutter, hvorefter den endelige evaluering af undersøgelsen udføres. Det betragtes som uhensigtsmæssigt at vurdere koronarcirkulation ved en stimuleringsfrekvens på mere end 160 cpm / min. på samme tid stiger antallet af falske positive resultater markant, hvilket delvis er forbundet med det såkaldte post-depolarisationssyndrom.

Postdepolarisationssyndrom udtrykkes i forekomsten af ​​ST-segmentdepression på EKG og inversion af T-bølgen efter afslutning af den høje ventrikelfrekvens. Det er velkendt, at dette syndrom udvikler sig efter lindring af ventrikulær takykardiparoxysme.

I fravær af en verificeret koronar hjertesygdom hos en patient, indikerer dette syndrom forstyrrelser i processerne med ventrikulær repolarisering, der ikke er forbundet med en forringelse i koronarcirkulation.

Komplikationer under en NPES

Det skal med det samme bemærkes, at paroxysmale rytmeforstyrrelser, som tidligere blev betragtet som en komplikation af NPES-metoden, ikke i øjeblikket er sådan.

Dette skyldes den hurtige udvikling af arytmologi og en ændring i opfattelsen. Det skal dog huskes, at den læge, der udfører undersøgelsen, kan støde på to problemer:

1. Ved udførelse af en NPES forsøger lægen bevidst at provokere paroxysme af supraventrikulær takyarytmi ved anvendelse af forskellige stimuleringsmåder, dvs. induktion af takykardi er målet for selve studiet. Det er usandsynligt, at denne situation skal betragtes som en komplikation af metoden;

2. Når en NPES udføres, er induktionen af ​​takykardi en overraskelse for den læge, der udfører undersøgelsen, og finder sted for første gang i patientens liv. Takykardiparoxysme kan forekomme, når du bruger en hvilken som helst stimuleringsfunktion. I denne situation løses problemet ikke entydigt, men afhængigt af den specifikke form for paroxysme.

Selve faktum af muligheden for at fremkalde takykardi antyder, at alle de nødvendige forudsætninger for implementering af genindførelsesmekanismen er dannet i patientens hjerte, og at der kun er behov for en triggermekanisme for forekomsten af ​​tachycardia.

Denne udløsningsmekanisme var NPES. Imidlertid kan den samme paroxysme forekomme uafhængigt, når visse betingelser opstår - oftest forekomsten af ​​supraventrikulær ekstrasystol i en bestemt fase af hjertecyklussen. Således bekræfter provokationen af ​​takykardi for første gang i patientens liv kun, hvad der kan ske med ham i fremtiden, og hjælper til en vis grad lægen med at justere behandlingen under hensyntagen til denne kendsgerning.

Det bør også tage hensyn til den specifikke form for den provokerede paroxysme, baseret på kompleksiteten af ​​behandlingen og mulige komplikationer af denne paroxysme. Paroxysme af nodalt AV-takykardi eller paroxysme af gensidig AV-takykardi hos en patient med WPW-syndrom (ortodromisk eller antidromisk variant) er således ganske let at stoppe med at bruge NPES-metoden og kræver som regel ikke intravenøs indgivelse af medikamenter (glem ikke muligheden for at stoppe disse paroxysmer med ved hjælp af vagale prøver).

Induktion for første gang i livet for en patient med paroxysme af atrieflimmer kræver yderligere brug af medikamenter for at stoppe det, fordi NPES-metoden ikke stopper atrieflimmer.

At provocere en patient for første gang i livet med atrieflimmer indikerer ofte enten en kritisk dilatation af atrierne eller udtalt dystrofiske ændringer i mykardiet i atrierne [efter myokarditis eller kronisk alkoholpåvirkning), hvorefter opretholdelse af sinusrytmen bliver en vanskelig opgave.

Man skal være særlig opmærksom på udviklingen af ​​to former for paroxysmal takyarytmi - ventrikulær takykardi og atrieflimmer hos en patient med WPW-syndrom, som når de udvikler sig uden tvivl bør betragtes som en komplikation af metoden, som igen er forbundet med en mulig fejl i undersøgelsen.

Disse situationer bør undersøges grundigt og undersøges for at undgå, at de gentages i fremtiden. Provokering af ventrikulær takykardi ved NPES-metoden er en vanskelig opgave på grund af mange omstændigheder. Det skal huskes, at når NPES virker på atria, kan det kun indirekte provokere udviklingen af ​​ventrikulær takykard gennem en kombination af to ugunstige faktorer - forværring af koronarcirkulation og ventriklers elektriske ustabilitet.

Når man kender dette, skal lægen være særlig forsigtig, når der ser ud til en signifikant iskæmisk depression af ST-segmentet, ventrikulær ekstrasystol med høje graderinger (ifølge Laun) vises - hyppigt, parret, tidligt. I denne situation skal undersøgelsen øjeblikkeligt stoppes, og de afslørede overtrædelser afspejles og fremhæves i undersøgelsesprotokollen som farlige med hensyn til udvikling af ventrikulær takykardiparoxysme, og patienten selv skal betragtes som truet af pludselig hjertedød. Således og bør situationen med udviklingen af ​​paroxysme af ventrikulær takykardi under en NPES kontrolleres, det vigtigste er, at den læge, der udfører undersøgelsen, ved om det.

Komplikationer af NPES-metoden, som den læge, der udfører undersøgelsen, kan støde på er som følger:

1. Indførelsen af ​​spiserørselektroden i luftrøret i stedet for spiserøret.

Denne komplikation forekommer normalt hos læger, der lige er begyndt at uafhængigt udføre en NPES-undersøgelse og som regel er forbundet med deres hast, når en sonde indsættes i spiserøret. Denne komplikation er ekstremt sjælden, når sonden indføres langsomt på tidspunktet for indtagelse af spyt, når epiglottis stiger, og luftrøret lukkes..

Hvis sonden kommer ind i luftrøret, lider patienten af ​​skarp kvælning, hoste, rødme i ansigtet - sonden skal fjernes øjeblikkeligt og gentagen indgivelse af sonden kun få minutter efter afslutningen af ​​de beskrevne symptomer. I ekstremt sjældne tilfælde ledsages den forkerte indsættelse af proben i luftrøret ikke af udtalte reaktioner fra patienten, og stimulering udføres fra luftrøret. I vores praksis observerede vi en sådan patient (tidligere en klatrer, en æret sportsmester).

For at undgå sådanne tilfælde er det nødvendigt at være opmærksom på den ekstremt lave amplitude af P-bølgen på spiserørselektrogrammet i begyndelsen af ​​studiet såvel som forekomsten af ​​hoste, når stimulering tændes..

2. Brændende fornemmelse i spiserøret bag brystbenet.

Udseendet af disse fornemmelser er obligatorisk, når stimulering tændes, og deres fravær hos patienten skal være forbundet med en funktionsfejl i udstyret. Patientens fornemmelsesgrad er normalt lav eller tolereres let. Med udtrykte fornemmelser og patientens afvisning af at studere, stoppes studiet.

3. Under stimulering mærker patienten smerter i ryggen forbundet med sammentrækning af rygmusklerne. Ved svær smerte stoppes undersøgelsen.

4. Når stimulatoren tændes, stimuleres membranen effektivt, hvilket ledsages af dens rytmiske sammentrækninger med den frekvens, som stimulatoren giver på et givet tidspunkt. På samme tid føler patienten hyppige hikke eller åndenød, og lægen, der udfører undersøgelsen, observerer en hyppig reduktion i membranen, som forsvinder umiddelbart efter, at stimulatoren er slukket.

Oftest forekommer denne komplikation hos patienter med hypersthen fysik eller med overvægt, fordi placeringen af ​​hjertet i brystet hos sådanne patienter er sådan, at hjertet praktisk talt ligger på den høje membran, og polerne i spiserørselektroden er placeret tæt på ikke kun atrium, men også til membranen. Som regel stopper undersøgelsen, når denne komplikation opstår..

Teknikken, i hvilken spiserørelektroden tilrådes at trækkes op, hvorved elektrodekolberne fjernes fra membranen, giver sjældent et positivt resultat, da fjernelse af sonden fra membranen fjerner vi dermed elektrodepolerne fra zonen med deres optimale placering i forhold til det venstre atrium, og dette vil igen kræve en forøgelse af strømstyrken og som et resultat genudseendet af effektiv membranstimulering. Vi observerede en patient, i hvilken membrankontraktion under NPES forekom ved den mindste spænding og allerede fra øverste del af spiserøret..

5. Fastklæbning af elektroden i næsen er den mest ubehagelige komplikation i NPES, fordi den skader patienten og fører til tab af elektroden.

Esophagealelektroden sidder som regel fast i næsen på tidspunktet for dens ekstraktion efter undersøgelsens afslutning. Elektroden sidder fast i området for deres poler, fordi deres diameter er større end diameteren af ​​selve sonden. Fastklæbning af elektroden er forbundet med traumer i næseslimhinden og dens hævelse med introduktionen af ​​sonden. Hvis det er umuligt at fjerne elektroden efter påføring af vasokonstriktordråber på næsen, fjernes den som følger: hold den distale del af sonden gennem munden med en speciel klemme (brugt på ENT-kontoret), bid sonden nær næsevingerne og fjern sonden gennem patientens mund. Det skal understreges, at denne komplikation kun forekommer blandt læger, der uafhængigt begynder at udføre NPP'er, som ofte glemmer den "gyldne regel" - indførelsen af ​​en sonde gennem næsen skal være fri og smertefri for patienten og derfor atraumatisk for næseslimhinden. Derfor hjælper anæstesi af næseslimhinden ikke kun, men skader også med introduktionen af ​​sonden, fordi det er meget vigtigt at vide om smerten under introduktionen af ​​sonden.

Afslutningsvis skal præsentationen af ​​dette emne siges, at med god kendskab til lægen, der udfører undersøgelsen, NPES, arytmologi, kardiologi, elektrofysiologi af myokardiet - er NPES-metoden mere sikker sammenlignet med andre metoder til funktionel diagnostik, der bruger fysisk aktivitet eller medikamentadministration som en belastning.

Kontraindikationer til udførelse af NPP

1) en konstant form for atrieflimmer;
2) AV-blokade på 2-3 grader;
3) hjertedefekter med alvorlig svækkelse af intracardiac (ifølge EchoCG) og central hæmodynamik (klinisk billede af hjertesvigt over trin 2 eller over 2. funktionsklasse);
4) dilatation af hjertets hulrum;
5) hjerteaneurisme;
6) det akutte stadie af en hvilken som helst sygdom (undtagen paroxysme af supraventrikulær takykardi og atriefladder);
7) sygdomme i spiserøret: tumor, diverticulosis, strikturer, achalasi, esophagitis i det akutte stadium, åreknuder;
8) arteriel hypertension over 220/120 mm Hg ud af krise og forværring;
9) hjertetumorer (myxomer);
10) pericarditis.

Derudover er det ikke praktisk at udføre en NPES under IHD-programmet i følgende tilfælde:

1) i nærvær af vedvarende komplet blokering af venstre ben af ​​bundtet af Hans;
2) ved registrering af eksplicit [manifest] WPW-syndrom;
3) med ustabil angina inden for 4 uger fra diagnosedatoen;
4) i løbet af de første 3 uger af ukompliceret myokardieinfarkt;
5) med funktionel klasse angina pectoris 3-4;
6) med svær venstre ventrikulær myokardiehypertrofi med sekundære ændringer i den sidste del af QRS-T-komplekset på et EKG

Elektrofysiologisk undersøgelse af hjertet - grundene til udnævnelsen og fremgangsmåderne til proceduren

Meget ofte står kardiologer over for klager fra patienter om hjerterytmeforstyrrelser eller periodiske manifestationer af iskæmi. Hovedparten af ​​sådanne symptomer etableres allerede under den enkleste og mest almindelige diagnostiske metode - dette er fjernelse af et elektrokardiogram. I mere komplekse tilfælde kan Holter-diagnostik ordineres til en nøjagtig diagnose, der udføres hele dagen. I mangel af en nøjagtig forståelse af graden af ​​patologi kan forbedret fysisk aktivitet ved hjælp af en cykel eller løbebånd bidrage til generel forskning. Men desværre er der situationer, hvor alle disse undersøgelser ikke giver et nøjagtigt resultat, og patienten klager over problemer med hjerterytmen. Det er i sådanne tilfælde, at kardiologer ordinerer en diagnose ved hjælp af EFI-teknikken.

EFI eller elektrofysiologisk undersøgelse af hjertet - hvad er det.

Intracardiac elektrofysiologisk undersøgelse består i at udøve en effekt på hjertemuskelen for at øge dens fysiske aktivitet. Dette sker gennem elektrisk stimulering af myokardiet. En elektrisk strøm med en acceptabel intensitet og med en forøget frekvens tilføres det ønskede sted af elektroder, der leveres gennem et kateter. Som et resultat af sådanne handlinger begynder den myocardiale muskel at sammensætte sig meget oftere, som med en hurtig hjerteslag. På dette stadie stilles en diagnose - iskæmi, arytmi eller en anden sygdom forbundet med ledning af hjertemuskelen. Ellers bemærker lægen fraværet af patologier. Fixering af patologiske reaktioner sker ved hjælp af EKG.

I lægepraksis skelnes to hovedtyper af hjerte-EFI:

  • invasivt, som igen er opdelt i epicardial, endocardial og kombineret;
  • ikke-invasiv undersøgelse.

Hvorfor ordinere EFI, og hvilke konsekvenser der kan være

Uanset hvilken type undersøgelse der vil blive ordineret, skal der være visse grunde til dette. EFI'er ordineres normalt efter, at andre diagnostiske metoder til forskellige hjertesygdomme ikke har opnået nøjagtige resultater, eller den behandlende læge har en alvorlig mistanke om en bestemt sygdom..

Indikationer for denne undersøgelse kan omfatte:

  1. Hjerterytmeafbrydelser, der sker paroxysmalt. Oftest varer sådanne angreb ikke længe, ​​men forårsager åbenlyst ubehag.
  2. Patienten kan ofte opleve kraftige smerter på venstre eller bag brystbenet. Smerten er ledsaget af åndenød og vejrtrækning, som kan forekomme selv i hvile. Huden på dette tidspunkt er bleg med en blålig nasolabial trekant, og trykket afviger klart fra normen i retning af stigning eller formindskelse.
  3. Regelmæssige besvimelsesbetingelser, som undertiden forvandles til en sving, i fuldstændig fravær af forstyrrelser fra centralnervesystemet eller andre sygdomme, der har sådanne manifestationer.
  4. I de mest alvorlige tilfælde for at bestemme årsagen til hjertestop, hvilket fører til klinisk død med efterfølgende genoplivning af patienten.

Derudover bliver indikationer for denne undersøgelse ofte også mistanke om sådanne diagnoser som:

  • iskæmi;
  • arytmier af paroxysmale arter;
  • svag sinusknudepunkt;
  • fibrillation, der passerer til asystol i hjertets ventrikler.

Tilgængelige medicinske kontraindikationer

Denne form for forskning er strengt forbudt under følgende omstændigheder:

  • akut infektionssygdom eller simpelthen tilstedeværelsen af ​​feber;
  • akut hjerteanfald eller slagtilfælde;
  • svær angina pectoris, der opstod for første gang og skrider frem;
  • ved akut kirurgisk patologi;
  • ved alvorlig kronisk hjertesvigt eller i dens akutte form;
  • tilstedeværelsen af ​​visse typer hjertedefekter;
  • hvis der er mistanke om tilstedeværelsen af ​​lungeemboli;
  • esophageal sygdom;
  • tilstedeværelsen af ​​aneurismer i hjertet eller aorta.

Korrekt forberedelse til proceduren

For at gennemgå denne procedure sendes patienten efter en fuld undersøgelse af en kardiolog, arytmolog eller hjertekirurg. Før en EFI gennemføres, skal den behandlende læge gennemføre følgende undersøgelser:

  • MR eller CT, disse undersøgelser er især nødvendige, hvis patienten har besvimer, lægen udelukker tilstedeværelsen af ​​hjernepatologier;
  • Ultralyd af hjertet;
  • daglige resultater for Holter;
  • afgivelse af epikrisis med begrundelse for behovet for denne procedure.

Ud over resultaterne af undersøgelsen skal patienten udføre test for HIV, hepatitis, syfilis og blodkoagulation. Disse tests er nødvendige, da diagnosen ved hjælp af elektrofysiologisk metode finder sted på et hospital, og patienten bliver indlagt på hospitalet.

Derudover skal patienten selv forberede sig på den kommende undersøgelse. For at gøre dette har han brug for:

  • hurtig 8 - 10 timer;
  • på bare et par dage, skal du stoppe med at bruge koffein, alkohol og cigaretter;
  • lægen annullerer brugen af ​​medicin.

Procedure

I betragtning af at der er to typer undersøgelser - invasiv og ikke-invasiv, vil der være to måder at udføre proceduren på.

Ikke-invasiv EFI-teknik

Den mest almindeligt anvendte ikke-invasive undersøgelsesmetode, hvor et kateter med en elektrode indsættes gennem næsen eller munden, som bruges sjældnere. Denne metode kaldes også transesophageal EFI eller PEFEI. Det udføres i afdelingerne for funktionel diagnostik, normalt om morgenen. Undersøgelsen er som følger:

  1. Foreløbig måling af blodtrykket.
  2. EKG fjernelse.
  3. Lægen forklarer manipulationerne og specificerer, hvad patienten vil opleve under undersøgelsen. En brændende fornemmelse forekommer normalt i brystet, og dette er normen..
  4. Alle manipulationer tager normalt cirka en halv time.
  5. Gennem næseåbningen eller i sjældne tilfælde gennem munden introducerer lægen en sonde til patienten med en elektrode, der er forbundet til specielle anordninger. Ved hjælp af udstyr udføres stimulering af hjertemuskelen med elektriske impulser. Under denne procedure begynder hjertet at trække sig kraftigt sammen med øgede belastninger. Alle modtagne data registreres..
  6. Elektrogram optages.
  7. Lægen fjerner forsigtigt kateteret.
  8. Der foretages en komplet analyse af de tagne oplysninger og en konklusion, der sendes til den behandlende læge.
  9. Takykardien forårsaget af proceduren vil gå efter nogen tid, men hvis der føles ubehag i lang tid, kan lægen udføre medikamentel behandling.

Invasiv EFI-teknik

I tilfælde, hvor PEEFI ikke har givet resultater eller er kontraindiceret af en eller anden grund, vil lægen ordinere en endokardie eller epikardie EFI.

Endokardial EFI

Før proceduren placeres patienten i afdelingen for kardiologi, hjertekirurgi eller kardioarytmologi. EndoEFI udføres selv i afdelingen for røntgendiagnostiske metoder. Patienten får et anti-beroligende middel, og han leveres til operationsstuen. Lokalbedøvelse udføres. I fuldstændig sterilitet foretager lægen et snit til at indsætte et kateter i lårbens- eller subclavianvenen. Introduktion (metal- eller plastleder) introduceres i snittet. En sonde med en elektrode ledes langs den. Sondens passage observeres på skærmen. Dette er muligt på grund af det tilgængelige kontrastmiddel. Proben udføres til atrium eller ventrikel. Lægen udfører elektrisk stimulering. Ved hjælp af en computer registreres alle data.

Hele denne medicinske procedure varer cirka en halv time. Patienten skal ikke føle absolut intet ubehag. Efter fjernelse af sonden påføres en stram bandage på stedet for dens indtræden..

Epikardial EFI

Denne undersøgelse udføres i hjertekirurgisk afdeling. Hele operationen finder sted under generel anæstesi. Lægen dissekerer brystet og får adgang til det perikardielle hulrum. Ved hjælp af elektroder stimulerer lægen epikardiet. Alle data registreres, og så såres såret. Normalt varer operationen cirka en time og er den sværeste af EFI-undersøgelserne..

Datakryptering

Dataene dekrypteres af den læge, der udførte denne manipulation.

Normalt bemærker lægen tilstedeværelsen af ​​sinustakykardi med en puls på 100 - 120 slag pr. Minut. Det går alene og er ikke livstruende for patienten. Lægen bemærker, at alle typer stimulationer blev udført, og at der ikke blev fundet nogen abnormiteter, hvilket betyder, at der ikke er nogen typer af arytmier, der blev mistænkt. Her vil lægen også indikere fraværet af åbenlyse tegn på myokardisk iskæmi.

I tilfælde af, at mistankerne bekræftes, vil typen af ​​arytmi og parametrene, hvormed stimuleringen blev udført, blive noteret i protokollen. Endvidere vil den behandlende læge ordinere yderligere behandling baseret på analysen af ​​EFI.

Komplikationer efter proceduren

Komplikationer efter sådanne medicinske manipulationer er ekstremt sjældne, men de er stadig mulige. Oftest kommer de negative konsekvenser til udtryk i manifestationen af ​​akutte hjerteproblemer. Dette kan være forårsaget af kunstigt provokeret takykardi. Almindeligvis observeret:

  • svær paroxysmal angina pectoris;
  • hjerteinfarkt;
  • tromboembolisme - kan forekomme som et resultat af en løsrevet trombe, som ikke blev påvist før studiets start.

For at undgå sådanne uønskede konsekvenser kræves en særlig grundig undersøgelse af patienten inden proceduren.

Efter undersøgelse kan der undertiden forekomme inflammatoriske processer eller livstruende arytmier.

Hvor meget er proceduren

Elektrofysiologisk undersøgelse af hjertet kan kun udføres i store specialiserede centre, der har det nødvendige medicinske udstyr og kvalificerede specialister. Disse manipulationer udføres oftest helt gratis under sundhedsministeriets kvote. Men nogle gange er det nødvendigt at stå i kø i ganske lang tid. Ventetiden kan trække i flere måneder. For dem, der ikke ønsker at vente for længe og uafhængigt kan betale for denne procedure, er der betalte tjenester. Priserne for EFI'er varierer ganske stærkt i dag. For eksempel kan PEFEI koste fra 2000 til 4000 rubler. EndoEFI er meget dyrere - fra 60 til 180 tusind. Udgifterne til sonden og kateteret tages her i betragtning. Derudover skal du betale for et ophold i en specialiseret klinik, hvilket heller ikke er billigt..

PEFEI (transesophageal elektrofysiologisk undersøgelse): essensen, indikationer, adfærd, resultater

© Forfatter: Sazykina Oksana Yuryevna, kardiolog, specielt til VesselInfo.ru (om forfatterne)

Transesophageal elektrofysiologisk undersøgelse (PEFI) er en teknik til undersøgelse af hjertekontraktilitet og hjerterytme ved anvendelse af fysiologiske doser af elektrisk strøm til det område af hjertet tættest på spiserøret..

For første gang begyndte CPEFI-teknikken at blive bredt introduceret af praksis af lægerarytmologer i 70-80'erne af forrige århundrede. På en anden måde kaldes undersøgelsen ikke-invasiv elektrofysiologisk forskning i modsætning til invasiv, hvor elektroder normalt indsættes gennem store arterier direkte i hjertekaviteten indefra. Lidt senere begyndte PEFEI at blive aktivt anvendt inden for pædiatri, hvilket markant udvider diagnosefunktionerne i arytmologi.

Essensen af ​​metoden er baseret på den anatomiske nærhed af spiserøret og hjertet. I mange patienter er det ofte ikke muligt at registrere hjertearytmier (arytmier) med et standard-EKG eller endda med daglig kontrol af blodtryk og EKG. Derefter anvendes stimuleringen af ​​hjertemuskelen, og hvis patienten har arytmi, vil dette manifestere sig under PEEPI. Med andre ord, i nogle tilfælde skal myokardiet "provoseres" for at forstå, om elektriske impulser ledes korrekt langs det, eller hvis der er en rytmeforstyrrelse.

Ved hjælp af en elektrode introduceret gennem spiserøret sendes pulser til hjertemuskelen, og elektroder placeret på brystet registrerer rytmen under studiet.

Derudover kan en hurtig hjerteslag, der opstår på grund af elektrisk stimulering, forårsage episoder med myokardie-iskæmi hos patienter, der lider af koronar hjertesygdom, ikke påvist på et standard-EKG.

Ud over transesophageal EFI er der invasive metoder:

indsættelse af elektroder i hjertet i et invasivt kateter EFI

  • I endokardial EFI leveres et kateter med en elektrode gennem lårvene til ventrikel eller atrium, og den diagnostiske procedure kombineres ofte med efterfølgende RFA af de patologiske områder af myocardiet.
  • EFI udføres også ved åben adgang (under hjertekirurgi). Stimulering sker epikardielt - fra den "ydre" overflade af hjertet.

Essensen af ​​invasive procedurer svarer generelt til transesophageal. Sådanne indgreb er naturligvis notorisk traumatiske, men kan være mere effektive..

Fordele og ulemper ved PEFEI

Den utvivlsomme fordel ved denne teknik er en mere nøjagtig diagnose af rytmeforstyrrelser, især korte kørsler af supraventrikulær takykardi. Dette henviser til lokal diagnostik, det vil sige ved anvendelse af PEFEI i 90-100% af tilfældene (ifølge forskellige undersøgelser) er det muligt at etablere det nøjagtige sted i hjertets ledningssystem, hvor der er betingelser for forekomsten af ​​takykardi eller omvendt at blokere spredningen af ​​pulsen over hjertet. Både disse og andre rytmeforstyrrelser kan være livstruende (afhængigt af typen af ​​arytmi), derfor kan deres påvisning ved hjælp af PEFE redde patientens liv og helbred.

Teknikken har ingen ulemper (ud over patientens fornemmelser), og de resterende fordele inkluderer lav invasivitet, ikke-invasivitet, muligheden for flere undersøgelser og tilgængeligheden af ​​metoden for offentligheden.

Indikationer for elektrofysiologisk undersøgelse af hjertet

De vigtigste indikationer er forskellige rytmeforstyrrelser. Således er opførelsen af ​​PEFEI berettiget i diagnostisk uklare tilfælde, når lægen mistænker patienten:

  1. Paroxysmal takykardi - atrial eller supraventrikulær,
  2. Paroxysmal atrieflimmer,
  3. Bradyarrhythmia, ledsaget af en puls på mindre end 50 pr. Minut, for eksempel med sygt sinus-syndrom, atrioventrikulær blok, osv.,
  4. Takykardi med ERW-syndrom (Wolff-Parkinson-White-syndrom) eller KLK-syndrom (Clerk-Levy-Cristesco) - paroxysmale typer af takykardi, når atrierne reduceres med en høj frekvens (mere end 100 pr. Minut), og på grund af tilstedeværelsen af ​​yderligere ruter mellem atria og ventrikler (Kent og James bundter) takykardi kan sprede sig til ventriklerne, hvilket udgør en trussel mod patientens liv.

I nogle tilfælde udføres undersøgelsen til diagnose af koronar hjertesygdom, for eksempel patienter, der ikke kan registrere episoder med myokardie-iskæmi ved hjælp af et EKG eller daglig overvågning. Derudover hjælper CPEFI med diagnosticering af iskæmi i nærvær af kontraindikationer til udførelse af tests med fysisk aktivitet, for eksempel i nærvær af alvorlig deformerende slidgigt eller anden knoglemartikulær patologi.

Ud over den direkte diagnose af sygdomme udføres gentagen PEEFI for at kontrollere den medicinske behandling af arytmier eller efter operation, for eksempel efter radiofrekvensablation (RFA). PEEFI udføres også inden installation af en kunstig pacemaker.

Hvilke symptomer kan indikere behovet for PEFEI?

For at mistænke rytmeforstyrrelser, der kræver transesophageal pacemaking, kan du ved tilstedeværelsen af ​​følgende symptomer hos en patient:

  • Anfald af en hurtigt opstående hjerteslag med en hyppig puls (mere end 100-120 pr. Minut), pludselig også spontant stopper eller stopper først efter introduktionen af ​​antiarytmiske lægemidler,
  • Følelser af en uregelmæssig hjerteslag med en sjælden puls (mindre end 50 pr. Minut),
  • Anfald af tab af bevidsthed, ikke forbundet med neurologiske problemer eller med situationelt opståede tilstande (tæthed indendørs, stress osv.), Men forårsaget af rytmeforstyrrelser og kaldes Morgani-Edem-Stokes-angreb (episoder af MES).

Hvis lægen, der undersøger patienten, hører om tilstedeværelsen af ​​ovenstående symptomer, bør han tænke på en mere nøjagtig diagnose af forstyrrelser i hjerterytmen. Og hvis EKG og den døgnåbne monitor ikke har afsløret nogen typer arytmier, og patientens klager forbliver, er det nødvendigt at udføre en NPPE. I tilfælde af at det var muligt at registrere en arytmi på EKG, for eksempel deltabølgen, der er karakteristisk for det latente ERW-syndrom, skal patienten undersøges yderligere.

Under alle omstændigheder bestemmes behovet for denne teknik kun af lægen under en intern undersøgelse af patienten.

Kontraindikationer

Med hensyn til elektrisk stimulering af hjertet er kontraindikationer tilstedeværelsen af ​​åbenlyse hjertearytmier og lednings abnormaliteter identificeret på elektrokardiogrammet. Således er virkningen af ​​impulser på hjertemuskelen kontraindiceret i tilfælde af atrioventrikulær blokade på 2 og 3 grader, såvel som i nærvær af allerede eksisterende atrieflimmerflutter.

Derudover er en absolut kontraindikation tilstedeværelsen af ​​en trombe i forsamlingshulen, der påvises ved hjælp af ultralyd af hjertet, da hjertebanken på undersøgelsestidspunktet kan føre til adskillelse og spredning af tromben gennem blodbanen.

Med hensyn til introduktionen af ​​sonden i spiserørets lumen er kontraindikationer tilstedeværelsen af ​​tumorer, stramninger (vedhæftninger) i spiserøret, cicatricial indsnævring af spiserøret og den inflammatoriske proces - spiserør.

En transesophageal elektrofysiologisk undersøgelse er også kontraindiceret i nærværelse af akutte infektiøse processer i kroppen, feber og alvorlige psykiske lidelser hos patienten.

Hvordan man forbereder sig på proceduren?

Det er nødvendigt for patienten at forberede sig til undersøgelsen som følger:

  1. Stop med at tage de ordinerede antiarytmiske lægemidler senest en uge før undersøgelsen, men kun i samråd med den læge, der sendte dig til PEFE,
  2. Af de ordinerede lægemidler er det tilladt at kun bruge kortvirkende nitroglycerin under tungen med anginaanfald,
  3. Nogle få uger eller dage før undersøgelsen skal du udføre EKG, ultralyd af hjertet og dagligt overvåge blodtrykket og EKG,
  4. Det tilrådes ikke at ryge eller drikke alkohol i ugen før proceduren.,
  5. På tærsklen til undersøgelsen er en let middag tilladt, det tilrådes at udelukke kaffe,
  6. På undersøgelsesdagen skal patienten vises på proceduren fuldstændigt på tom mave, med undtagelse af endda vandindtag.

Hvordan er proceduren?

CPEFI kan udføres i en klinik eller på et hospital, afhængig af institutionens personale og tekniske udstyr. Sådanne teknikker udføres typisk i den funktionelle diagnoseafdeling..

udstyr til ChPEFI (foto: doktora.by)

På det aftalte tidspunkt, efter forudgående registrering, besøger patienten denne afdeling. På PEFEI-kontoret bliver han lagt på en sofa, og efter en foreløbig måling af blodtrykket og registrering af et standard-EKG begynder de proceduren. For at gøre dette behandler lægen roden af ​​tungen med en opløsning af en lokalbedøvelse - lidocaine eller dicain for at reducere ubehag, når man kommer ind i sonden.

Proben bruges tynd og steril og indsættes oftest gennem nasopharynx, i nogle tilfælde gennem munden. Denne procedure på dette trin er ikke mere ubehagelig end en undersøgelse af maven med fibrogastroskopi. Sonden indeholder en elektrode som en spids, der sender signaler til hjertemuskelen. Elektroder, der registrerer hjertets elektriske aktivitet, overlejres på brystvæggen analogt med et konventionelt EKG.

Proben installeres ca. 30-35 cm fra nasopharynx, og signalering til hjertet begynder. På dette tidspunkt kan patienten opleve en hurtig hjerteslag eller brændende fornemmelse bag brystbenet, og sådanne fornemmelser er normale. Samtidig EKG-optagelse med elektroder på brystet.

PEFEI sonde og adfærd

Efter afslutningen af ​​stimuleringen fortolker lægen resultaterne og udarbejder sin konklusion i form af en protokol, som patienten skal give den behandlende arytmolog eller kardiolog. Hele proceduren tager højst 40 minutter og forårsager ikke betydelig smerte hos patienten.

Fortolkning af resultater

For at fortælle, hvad der blev afsløret under undersøgelsen, skal patienten være en læge, der udførte en EFI i hjertet, og den behandlende læge. Hvis en patient ikke har opnået nogen form for arytmi ved at bruge alle protokoller til elektrisk hjertestimulering, betragtes elektrogrammet som normalt. Ikke desto mindre, i tilfælde af at patienten til trods for de normale resultater af EFI fortsat klager over hjertesvigt i fremtiden, er det nødvendigt at blive observeret af den behandlende læge og om nødvendigt gennemgå en anden transesofageal elektrofysiologisk undersøgelse eller endokardial (invasiv) EFI.

Hvis der som et resultat af proceduren blev opdaget og registreret rytmeforstyrrelser, giver funktionalisten en komplet beskrivelse af arytmien - tidspunktet for forekomst, type, varighed af rytmeforstyrrelsen og stimuleringsparametre, der provokerede for denne arytmi.

resultat af PEFEI. Hjertebank (tachycardia) er en normal, kortvarig tilstand, når du udfører elektrisk stimulering af hjertet

Mulige komplikationer

Heart EFI er en ret sikker diagnostisk metode, men i ekstremt sjældne tilfælde kan der stadig udvikle komplikationer.

For eksempel kan en patient udvikle en allergisk reaktion på anæstetika i form af urticaria, angioødem, Quincke-ødem eller endda anafylaktisk chok. Forebyggelse er den omhyggelige indsamling af en allergisk historie før proceduren vedrørende tilstedeværelsen af ​​en allergi hos en patient. Ved førstehjælp på kontoret skal der være et anti-shock kit med alle de nødvendige medicin.

En anden type komplikationer er hjertesygdomme:

  • Akut hjerteinfarkt,
  • Paroxysmale typer arytmier,
  • Adskillelse af en trombe fra hjertehulen - tromboembolisme.
  • Angina angreb.

Sådanne komplikationer udvikler sig også i ekstremt sjældne tilfælde. Forebyggelse er omhyggelig bestemmelse af indikationer og kontraindikationer for EFI samt identifikation af risikoniveauet for en kompliceret procedure for hver enkelt patient.

Server til medicinsk udstyr MedCom

Partnere

På forummet

Sektionsmenu

Partnere

Transesophageal elektrostimulering

Essensen af ​​metoden, teknikken, det anvendte udstyr.

Værdien af ​​stimuleringsmetoder ved diagnose og behandling af hjertearytmier er i øjeblikket uden tvivl. Sammen med sådan
metoder som veloergometri, stress-ekkokardiografi, radioisotopteknikker, farmakologiske test, stimuleringsmetoden har
af stor betydning i diagnosen koronar hjertesygdom.

Værdien af ​​stimuleringsmetoder ved diagnose og behandling af hjertearytmier er i øjeblikket uden tvivl. Sammen med sådan
metoder som veloergometri, stress-ekkokardiografi, radioisotopteknikker, farmakologiske test, stimuleringsmetoden har
af stor betydning i diagnosen koronar hjertesygdom. Metoderne til endocardial stimulering, som de mest informative til diagnose og effektiv til behandling, er imidlertid invasive, fyldte med komplikationer, kræver et specielt udstyret kontor eller operationsstue og kan kun udføres i specialiserede afdelinger på hospitalet med dyre udstyr.

Alt det ovenstående har været grunden til, at metoden til transesophageal elektrokardiostimulering i de sidste femten år er blevet brugt til at diagnosticere og vælge behandling af nogle hjertesygdomme. Den første omtale af brugen af ​​NPES i klinisk praksis går tilbage til 1969 (patient
med komplet AV-blokade). I øjeblikket er NPES-metoden vidt brugt i klinisk praksis. Princippet om provokation var grundlaget for denne metode.
hjerterytmeforstyrrelser og koronar insufficiens med samtidig fortolkning af elektrokardiogrammet og grundlaget for dets terapeutiske virkning -
evnen til hurtigt at stoppe paroxysmer af takykardi. Denne metode forårsager praktisk taget ikke komplikationer, kræver ikke dyre udstyr og
tilgængelig for en lang række kardiologer og terapeuter, herunder klinikker og specialiserede akuthold.

Indikationer for transesophageal elektrostimulering af hjertet

1. Mistanke om sinusknudepunkt syndrom (SSS) for at verificere diagnosen og vælge behandlingstaktik.

2. Ofte tilbagevendende paroxysmer af supraventrikulær takykardi for at bestemme deres type og vælge en passende forebyggende behandling.

3. Mistanke om latent eller latent Wolf-Parkinson-White syndrom (VPU), for at verificere diagnosen, vurdere inddragelse af yderligere stier
ledelse i udviklingen af ​​paroxysmer af takykardi og valget af behandlingstaktik.

4. Mistanke om latent koronarinsufficiens for at verificere diagnosen, hvis det er umuligt at udføre andre diagnostiske metoder til koronar hjertesygdom.

5. Lindring af paroxysmer af supraventrikulær takykardi.

Kontraindikationer for transesophageal elektrostimulering af hjertet

1. Akut eller subakut myokardieinfarkt.

2. Ustabil angina.

3. Cirkulationssvigt II B - III århundrede.

4. Sygdomme i spiserøret og nasopharynx.

5. En historie med akut kredsløbssvigt under takykardiaanfald.

6. En historie med ventrikelflimmer.

7. En historie med tromboemboliske komplikationer.

Når diagnostisk NPES skelnes mellem følgende trin:

1. Installation af spiserørselektroden;

2. Bestemmelse af tærsklen for stimulering;

3. Tilførslen af ​​stimulerende pulser til elektroden i henhold til en specifik protokol;

4. Valg, vurdering og analyse af informative EKG-fragmenter

5. Dannelse af arkivet over patienter, der gennemgik NPES

.
Klinikkerne bruger flere modeller af indenlandske og udenlandske transesophageale pacemakere, endokardiale modifikationer
pacemakere og transthoraciske stimulanter. Vores klinik bruger det automatiserede kompleks "ELKART-NPS" (Electropulse, Tomsk).

For at udføre transesophageal elektrostimulering af hjertet, skal du have:

1. automatiseret kompleks "ELKART-NPS";

2. øsofageale elektroder;

3. apparatur til måling af blodtryk;

5. apparater til kunstig åndedræt;

6. sterile sprøjter, nåle, systemer til intravenøs infusion;

7. sæt medicin:

1. obzidan, anaprilin, finoptin (isoptin), ethmosin, ethacyzin, novokainamid, cordaron, rhythmylen, quinidin, kinylentin, lidocaine og andet tilgængeligt
antiarytmiske medikamenter;

3. narkotiske og ikke-narkotiske smertestillende midler i ampuller;

4. atropin i ampuller;

5. seduker (relanium) i ampuller;

6. adrenalin, norepinephrin, mesaton i ampuller;

7. steril isotonisk natriumchloridopløsning.

Klargøring af patienten til transesophageal elektrostimulering af hjertet
Det er nødvendigt at annullere alle antiarytmiske lægemidler en uge (cordaron - 3 uger) før undersøgelsen (hos patienter med indikationer 1-3, undtagen
kontinuerligt tilbagevendende takykardi) i 48 timer - antianginal, undtagen nitroglycerin til lindring af angina pectoris (hos patienter med en indikation af 4).
Det tilrådes at udelukke diuretika, stærk kaffe, te, nikotin. Undersøgelsen udføres på tom mave. Hvis patienten havde et angina af angina pectoris, udføres transesophageal elektrostimulering af hjertet (NPES) ikke tidligere end 2-3 timer efter det eller den næste dag.

Umiddelbart før undersøgelsen, med en udtalt gagrefleks, er det ønskeligt med anæstesi af rodens tunge og posterior pharyngeal væg med en opløsning af 10% novocaine eller 0,5% dicainopløsning (højst 3 ml). Oprindeligt EKG registreres i alle ledninger og blodtryk (BP),
indtast derefter elektroden og fortsæt til NPES.

Indsættelse og indsættelse af en elektrode i spiserøret
En af de vigtige betingelser for en vellykket implementering af NPP er brugen af ​​præmedicinering inden undersøgelsen. Forud for undersøgelsen
bedøvelse af slimhinden i nasopharynx - kunstvanding med en opløsning af lokal lokalbedøvelse, hvilket hjælper med at reducere ubehag ved installation af elektroden. Proceduren udføres i den position, hvor patienten ligger på ryggen (uden en pude).

Elektroden skal steriliseres. Der er 2 måder at indsætte en elektrode på: gennem næsen og gennem munden. Den første er at foretrække, men den kræver en tilstrækkelig tynd elektrode (med en diameter på højst 3-4 mm) og fri passering af næsegangene.

Princippet og fremgangsmåden til introduktion af elektroden adskiller sig ikke fra fremgangsmåden til introduktion af en gastrisk eller duodenal probe og er velkendt. Typisk bruges bi- og multipolære elektroder til at muliggøre bipolar stimulering. Når man bruger monopolære elektroder til ledning af en NPES, er den positive udgang fra en pacemaker fastgjort til en subkutan eller kutan elektrode (en metalplade med et areal på 48-54 kvm) placeret i fremspringet af den midterste tredjedel af brystbenet. Den estimerede indsættelsesdybde af elektroden afhænger af patientens vækst. Normalt er den optimale elektrodeindføringsdybde til udførelse af atriosstimulering 35-45 cm, for ventrikulær stimulering er 50-53 cm. Imidlertid garanterer den beregnede elektrodeindføringsdybde ikke dens nøjagtige installation på niveauet af atria, derfor er et spiserør-EKG obligatorisk. For at gøre dette er et brystkabel i elektrokardiografen fastgjort til en af ​​elektrodekontakterne, og der registreres et EKG.

Det atriale potentiale (P-bølge, potentialet A) på esophageal EG er normalt positivt og pigget, mens QRS-komplekset normalt har form af QS, og T-bølgen er negativ.

Elektrodens position betragtes som optimal, når atrialt potentiale med den maksimale værdi registreres fra en af ​​dens poler. Derfor, hvis
efter at elektroden er introduceret til den beregnede dybde, registreres mindst en femtedel af størrelsen på det ventrikulære kompleks fra ingen af ​​dets poler; elektroden skal trækkes ud, mens der kontinuerligt registreres esophageal EKG. Fremad eller træk op
elektroden fortsætter, indtil atrial potentialet detekteres, hvis værdi er cirka 1/3 af potentialet
hjertekamrene. Hvis det er nødvendigt at udføre transesophageal ventrikulær stimulering, fremskyndes elektroden fra punktet med maksimal værdi A endnu dybere
4-6 cm, mens størrelsen på QRS-komplekset på esophagealelektrogrammet normalt skal overstige værdien af ​​potentialet A med 5-6 gange. Efter at bruge
testelektrokardiostimulation, og når den er stabil (når hver elektrisk stimulus forårsager udseendet af P-bølgen eller QRS-komplekset), er elektroden fastgjort for at forhindre dens forskydning. Det skal huskes, at når man registrerer spiserør-EKG, svæver konturen på kardiografen på grund af den ufrivillige sammentrækning af spiserørets vægge. Derfor er det nødvendigt at vente nogen tid, før ECG registreres, så spiserøret er "vant" til tilstedeværelsen af ​​et fremmedlegeme i det og registrerer EKG, når det holder vejret.

Teknikken til transesophageal elektrostimulering af hjertet af NPES kan udføres i både liggende, siddende og stående. I bipolar NPES er pacemakernes negative (katode) output forbundet til polen på elektroden, hvorfra den maksimale P-bølge registreres, og stimulatorens positive (anode) output er forbundet med den anden elektrode med 2,5–3 cm fra hinanden. I en monopolær NPES er et negativt udløb forbundet til spiserørelektroden og et positivt udløb til den subkutane eller kutane elektrode.

Til diagnose af SSSU-registrering af det eksterne EKG i ethvert bly, hvor R-bølgen er tydeligt synlig, er det tilstrækkeligt. Til diagnose af formen af ​​paroxysmal tachykardi eller VPU-syndrom er EKG-registrering i ledningerne V 1-6 eller I-III nødvendig. Under spontan eller induceret paroxysme af takykardi kræves mindst to EKG-ledninger: spiserør og ekstern. Til diagnose af koronarinsufficiens kræves EKG-registrering i alle 12 standard- og yderligere ledninger.

Før du starter et af NPES-programmerne, er det nødvendigt at gennemføre en prøvestimulering af hjertet. For at gøre dette skal du på pacemakerskalaen indstille stimuleringsfrekvensen, der overskrider den spontane rytmefrekvens med 10-15%, derefter tænde pacemakeren og gradvist øge stimulusamplitude, indtil P-bølgen og QRS-komplekset registreres som svar på hver stimulus på EKG (for atrieforstyrrelse) stimulering) eller kun QRS-kompleks (for ventrikulær).

For yderligere implementering af NPES-programmet, i pacemaker-skalaen, indstilles en aktuel værdi, der overstiger det minimum, hvor
konstant kunstig rytmisk kørsel observeres ved 2-4 V. Typisk udføres NPES til en værdi af den elektriske pulsstrøm på 10-20 V for atrium
stimulering og 40-60 V - til ventrikulær. Hvis patienten oplever alvorlig smerte, er det nødvendigt at øge eller formindske afstanden imellem
polerne i elektroden eller øge varigheden af ​​stimulansen til 12-15 ms. Med vedvarende alvorlig smerte fra en NPP er det bedre
afvis i ekstreme tilfælde du kan indtaste ikke-narkotiske smertestillende midler.

Krav til udførelse af transesophageal hjerteelektrostimulering af hjertet bør udføres af læger, der har afsluttet specialiseringen i hjertestimulering, der er bekendt med EKG-fortolkning og genoplivning. Det er nødvendigt omhyggeligt at gøre sig bekendt med sygdommens historie og kliniske forløb, udarbejde en klar plan og formål med undersøgelsen,
skematisk skitsere mulige måder at stoppe paroxysmer af tachy- eller bradykardi, anginaanfald, hypotension eller kollaps.

Ved udførelse af transesophageal elektrostimulering af hjertet, skal lægen:

1. foretage en konstant vurdering af EKG

2. foretage en kontinuerlig klinisk vurdering af patientens tilstand

3. måle blodtrykket periodisk eller konstant (i en alvorlig tilstand af patienten).

Metodologi og kriterier til evaluering af resultaterne af transesophageal elektrostimulering af hjertet med mistanke om sinusknudens svaghedssyndrom
Atriens NPV udføres i en accelererende tilstand, startende fra en frekvens, der normalt er 10 slag / min. Højere end den oprindelige. NPP-varighed for hver frekvens
skal være mindst et minut. Man skal være omhyggelig med at sikre, at NPES støttes på hele tiden i hele minut. I de næste trin i NPES accelereres rytmen hver gang med 10 slag / min, indtil udviklingen af ​​Wenckebach-perioden, frekvensen af ​​elektrisk stimulering, ved hvilken AV-blok II-grad forekommer.

En diagnose af sinusknudens svaghedssyndrom betragtes som sandsynlig, hvis gendannelsestiden for funktionen af ​​sinusknudepunktet (VVFSU) overstiger 1600 ms, og den korrigerede VVFSU (KVVFSU) overstiger 525 ms på ethvert trin i NPES. For VVFSU skal du tage intervallet på EKG fra det sidste pålagte atrial
af en kompleks (P-bølge eller den sidste artefakt af en elektrisk impuls) til den første P-bølge af sinusoprindelse, og en sådan P-bølge kan vises efter flere spontane hjertekontraktioner efter nedlukning af NPES eller maskeret i QRS, KVVFSU-komplekset - forskellen mellem VVFSU og
varigheden af ​​sinuscyklussen anbefales for at tage den gennemsnitlige værdi af flere hjertecykler. KVVFSU betragtes som et mere pålideligt kriterium
diagnose end VVFSU.

På grund af det faktum, at ofte sinusbradykardi eller arytmi kan være forårsaget af vegetative påvirkninger på bihuleknuden, i øjeblikket
det er sædvanligt at verificere diagnosen SSSU efter lægemidlets “denervation” af sinusknuden, der udføres:

1. Oprindeligt ved langsom intravenøs indgivelse af 0,025 mg / kg 1% atropinopløsning. Efter dets intravenøse indgivelse, tilstrækkelig (1,5
gange) øget hjerterytme.

2. Derefter administreres 0,2 mg / kg obzidan langsomt intravenøst ​​(fortrinsvis i fortynding med isotonisk natriumchloridopløsning).

3-5 minutter efter afslutningen af ​​lægemiddeladministrationen registreres en EKG, den opnåede frekvens af sinusrytmen beregnes og sammenlignes med den beregnede
korrekt hjertefrekvens (hjertefrekvens).

Korrekt puls = 117,2 - (0,54 x alder)

Hvis hjertefrekvensen efter administration af lægemidler er mindre end den beregnede, er der grund til at tænke på SSS. Imidlertid bekræftes den endelige diagnose af SSSU efter
udførelse af et NPES på baggrund af “denervation” af sinusknuder; på samme tid udføres NPES med de samme frekvenser og den samme varighed af hvert trin som
på baggrund af ikke-medikamentel baggrund, op til udviklingen af ​​Wenckebach-tidsskrifter.

I tilfælde, hvor VVFSU m KVVFSU efter intravenøs infusion af atropin og obzidan i et af NPV-stadierne overstiger henholdsvis 1600
ms og 525 ms betragtes diagnosen SSSU som bekræftet.

Det skal huskes, at HFFSU hos nogle patienter kan overstige 5 eller flere sekunder, for at undgå angreb på bevidsthedstap er det nødvendigt at overvåge varigheden af ​​pausen efter stimulering og være konstant forberedt på en NPES. I sjældne tilfælde er det nødvendigt at udføre en stigende NPES i relativt lang tid med en konstant faldende frekvens, indtil en tilstrækkelig hyppig sinusrytme er gendannet.

I betragtning af at CVS kan kombineres med paroxysmer af tachykardi (brady-tachy-syndrom) såvel som til at tackle spørgsmålet om behandlingstaktikker, er det nødvendigt at forsøge at provokere paroxysme af tachykardi ved hjælp af en af ​​de EX-metoder, der er beskrevet nedenfor. For at løse problemet med en bekræftet diagnose af SSSU
om implantationsstedet for den endokardiale elektrode udføres en ventrikulær NPES med registreringen af ​​esophageal EKG for at dokumentere tilstedeværelsen eller fraværet af retrograd ventrikulær atrial excitation ifølge metoden beskrevet nedenfor.

Hvis værdien af ​​VVFSU og KVVFSU kun lidt overstiger normen, kan dette være en formel bekræftelse af sinusknudefunktionen, men det tillader ikke at drage mere konkrete konklusioner og endnu mere løse problemet med behovet for implantation af en kunstig pacemaker.

Diagnostiske kriterier for atrioventrikulær gensidig paroxysmal takykardi hos patienter med manifesterende WPW-syndrom

1. Eksplicit fungerende yderligere veje vises på EKG med tegn på VPU-syndrom og opdages normalt under diagnostisk atrial
stimulation.

2. Med en stigning i hyppigheden af ​​atriosstimulering udvides QRS-komplekserne og får en form med en deltabølge, der er typisk for VPU-syndrom. I dette tilfælde er der ofte, men ikke nødvendigvis, en forkortelse af P-Q-intervallet.

3. VA-intervallet for takykardi er 150ms.

Kriterier for tilstedeværelsen af ​​latente yderligere måder at opføre sig i antegraderetningen
1. Ekstra måder, der fungerer latent, vises ikke på EKG ved tegn på VPU-syndrom og opdages normalt under diagnosen
atrial stimulering.

2. Med en stigning i frekvensen af ​​atriosstimulering udvides QRS-komplekserne (> 100 ms) og får en form med en deltabølge, der er typisk for VPU-syndrom. I dette tilfælde er der ofte, men ikke nødvendigvis, en forkortelse af P-Q-intervallet.

3. Under programmeret atrial stimulering med et fald i forsinkelsen af ​​ekstrastimulus antager QRS-komplekset efter ekstrastimulus den form, der er typisk for VPU-syndrom.

4. VA-intervalplaceringer for takykardi: VA> AV.

5. RP-intervallet overstiger Ѕ RR-interval.

6. Hvis NPES fremkalder tachycardia paroxysm, er QRS-kompleks formen bred, og der er en udtalt delta-bølge, kaldes sådan tachycardia antidromisk. Ved EKG ligner denne form for takykardi ventrikulær, men ved registrering af spiserør-EKG detekteres atrialt potentiale foran hvert QRS-kompleks.

Efter at have identificeret yderligere veje (DPP) er det nødvendigt at finde ud af varigheden af ​​deres ildfaste periode, såvel som frekvensen for transmission af impulser fra atria til ventriklerne gennem DPP. For den effektive ildfaste periode af DPP tages den maksimale forsinkelse af ekstrastimulus, hvorved et QRS-kompleks med normal varighed uden en delta-bølge registreres efter stimulansen. ERP AV-forbindelser overvejer det maksimale interval St1-St2, hvor St2 ikke udføres på ventriklerne (St1-otte “førende” elektriske impulser med den angivne frekvens; St2-one for tidlig testpuls). Tachycardiazonen bestemmes også, hvilket vil svare til intervallet mellem de minimale og maksimale intervaller af St1-St2, inden for hvilken St2 vil forårsage paroxysmal supraventrikulær gensidig tachycardi. Faktisk vil den øvre kant af takykardiazonen svare til WPW ERP-syndrom, og den nedre grænse vil overstige ERP for AV-forbindelsen med 10 ms. Det antages, at hvis den ildfaste periode af DPP i antegraderetningen er 220 ms eller mindre, er der en høj risiko for ventrikelflimmer, derfor antages kirurgisk behandling, hvis antiarytmiske lægemidler ikke signifikant forøger den ildfaste periode med DPP. I forbindelse med den vellykkede udvikling af ødelæggelse af radiofrekvens af stierne er det ønskeligt for alle patienter at eliminere yderligere veje.

For at identificere den mulige hyppighed af atrieventrikulær ledning er der 2 metoder. Den første af disse er atrial
stimuleringer med stigende frekvens indtil QRS-komplekser uden en deltabølge registreres som svar på en stimulus på EKG. Hvis der efter opnåelse af en stimuleringsfrekvens på 250 impulser / min, blokade af ledning med DPP ikke forekommer, forårsages atrieflimmer kunstigt. Til dette udføres en ultrafrekvent NPP med en frekvens på 300-500 (nogle gange 800-1000) impulser pr. Minut. I dette tilfælde bestemmes det korteste interval mellem to QRS-komplekser med en delta-bølge, der tages som frekvensen for transmission af pulser. Hvis atrialfladder eller atrieflimmer udvikles som et resultat af stimulering, bør der gøres et forsøg på at eliminere atriumfladder (se nedenfor) af den superfrekvente NPV og atrieflimmer ved intravenøs indgivelse af antiarytmiske lægemidler eller kardioversion.

Det skal huskes, at med en kort ildfast periode af DPP er opførsel af salve eller superfrekvent NPP kontraindiceret, som ventrikelflimmer kan udvikle sig.

Diagnostiske kriterier for skjulte yderligere stier, der fungerer i en retrograd retning. På et normalt EKG og ifølge diagnostisk atrial stimulering er der ingen tegn på VPU-syndrom, så de diagnostiske kriterier for skjulte yderligere veje er som følger:

1. Konstansen af ​​intervallet for ventrikulær atrieforføring (i det følgende Q-P-interval) under ventrikulær stimulering med stigende frekvens. En betingelse for evaluering af retrograd ventrikulær atrial ledning er tilstedeværelsen af ​​en spiserørelektrode, der tillader samtidig ventrikulær NPES og registrering af potentialet i atorierne i spiserøret EKG. Med NPES er det sædvanligt at måle varigheden af ​​Q-P-intervallet fra electrostimulus-artefakten til begyndelsen af ​​atriumafvigelsen på spiserør-EKG.

2. Konstantiteten af ​​Q-P-intervallet under programmeret ventrikulær stimulering med faldende ekstrastimulusforsinkelse.

3. Q-P-intervallet under spontane eller udløste takykardiparoxysmer er normalt 60 ms.

4. Der er ikke noget paradoksalt mere end 50% forlængelse af Q-P-intervallet som respons på atrial ekstrastimulus, med programmeret atrial stimulering med faldende forsinkelse.

5. Normalt er Q-P-intervallet under ventrikulær stimulering lig med Q-P-intervallet under takykardi.

6. Bredde på QRS-komplekser med takykardi 100 ms 100 ms
Placering af VA-intervallet med takykardi VA = 0 VAAV VA = AV
Konstance af VA-intervallet med stigende eller programmeret ventrikulær NPES Nej Ja Ja, VA er muligvis ikke, nej Nej, VA er muligvis ikke
En skarp forlængelse af PQ-intervallet inden begyndelsen af ​​tachycardia (med programmeret atrial NPV) Ja Nej, der kan være et kendetegn for ventrikulær tachycardia - tilstedeværelsen af ​​atrialt potentiale inden starten af ​​QRS på esophageal EG-ne

Teknik til induktion af takykardiparoxysmer og evaluering af effektiviteten af ​​antiarytmisk behandling
Den enkleste og hurtigste måde at fremkalde paroxysme af takykardi er at anvende elektriske impulser på atrium i en volley (10-15 imp)
med en frekvens på 200-400 pr. minut eller en NPP med en frekvens på 400-600 (nogle gange op til 1200) pulser / min i 1-10 sekunder (superfrekvent NPP). På samme måde kan du stoppe den forårsagede paroxysme, men med denne metode forbliver mange aspekter af hjerteelektrofysiologi uspecificerede, som ikke tillader en differentieret diagnose af formen for takykardi og vurderer udsigterne til medikamentel behandling, derfor på nuværende tidspunkt
den nedenfor beskrevne teknik anvendes.

Det anbefales at begynde atrial stimulering med en stigende frekvens før udviklingen af ​​Wenckebach-periodik. Ved hver stimuleringsfrekvens, varighed
der, med undtagelse af tilfælde af mistanke om SSSU, er 10-15 sekunder, registreres et EKG på baggrund af NPES og efter at det er slukket. Samtidig er opmærksom på VVFSU, KVVFSU, bredden og formen af ​​QRS-komplekset, varigheden af ​​P-Q-intervallet, frekvensen af ​​stimulering, hvor periodisk forekommer
Wenckebach. Ved udførelse af en hyppig NPES er det muligt at udvikle paroxysme af tachycardia, hvorunder det er nødvendigt samtidig at registrere
esophageal og eksternt EKG til differentiel diagnose af takykardi.

Et angreb af takykardi, med undtagelse af atrieflutter, stoppes normalt let ved en af ​​NPES-metoderne. Efter afsluttet trin
udføre programmeret atrial stimulering.

Betydningen af ​​programmeret atrial stimulering er at inducere en kunstig ekstrasystol med et konstant faldende samhørighedsinterval.
Der er to måder at programmere NPES på. Ved den første ekstrastimulus tilføres hjertet efter hver ottende spontane sinuscyklus, med
den anden - for hver ottende cardiocykel, forårsaget af en accelererende NPES normalt med en frekvens på 100 pr. minut. I dette tilfælde mindskes forsinkelsen af ​​ekstrastimulus fra P-bølgen eller stimulus-artefakten hver gang med 10-20 ms. Den anden metode er mere praktisk, fordi når det udføres er det ikke nødvendigt at opnå synkronisering af pacemakeren med P-bølgen på spiserør-EKG, hvilket i høj grad forenkler processen med diagnostisk NPES.

En programmeret NPES udføres, indtil en atrial respons (P-bølge på et eksternt eller esophageal EKG) registreres på en af ​​de ekstra stimuli. Den mindste forsinkelse af ekstrastimulus (i ms), hvor atrial respons ikke registreres, betragtes som den effektive ildfaste periode (ERP) for atria, og den mindste forsinkelse af stimulus, hvor QRS-komplekset ikke er registreret i nærvær af P-bølgen, er den effektive ildfaste periode for atrio-ventrikulær (AV) knude.

På lignende måde udføres programmeret ventrikulær stimulering, hvori sammen med bestemmelsen af ​​deres ERP og muligheden for at provokere takykardi, tilstedeværelsen eller fraværet af retrograd ventrikulær atrial ledning, dvs. ledning af ventrikulær excitation gennem AV-knuden eller DPP.

Der skal registreres et EKG med hver nye forsinkelse af ekstrastimulus på en sådan måde, at der registreres 2-3 pålagte komplekser af grundrytmen,
P- og QRS-komplekser som respons på ekstrastimulus og 3-4 spontane hjertekontraktioner efter ophør af NPES.

Som regel fremkaldes tachycardia-paroxysmer under en programmeret NPES gentagne gange, hvor det er nødvendigt at registrere den eksterne og
spiserør fører EKG, og stop derefter deres NPES.

Forekomsten af ​​tachycardia paroxysm på en af ​​forsinkelserne i ekstrastimulus, forudsat at det med succes er stoppet ved stimulering, er ikke en kontraindikation for yderligere NPES. Efter opnåelse af en ERP sammen med en vurdering af formen for tachycardia er det nødvendigt at bestemme pulsen for alle episoder med tachycardia og ”tachycardia-zonen” - forskellen i ms mellem de største og mindste forsinkelser i ekstrastimulus, hvor tachycardia-paroxysmer, der varer længere end 2 minutter, provoseres støt.

Hos nogle patienter med programmeret NPES er det ikke muligt at forårsage tachycardia paroxysm. I sådanne tilfælde er det nødvendigt på baggrund af den pålagte frekvens efter den 8. stimulus at anvende ikke en, men 2-3 ekstra stimuli med en gradvis aftagende forsinkelse både mellem dem og mellem den første ekstra stimulus og den sidste (8.) basisfrekvensstimulering.

Efter at have afsluttet det diagnostiske NPES-program, begynder de at evaluere effektiviteten af ​​forebyggende antiarytmisk terapi.

Indledningsvis udføres en kontrolundersøgelse på en "ren baggrund", det vil sige uden at tage antiarytmiske lægemidler. 48 timer efter annullering af alle antiarytmiske lægemidler (med undtagelse af amiodaron og hjerteglykosider, hvis tilbagetrækningsperiode er 10-14 dage)
muligheden for provokation af supraventrikulær paroxysmal takykardi ved atrial NPV. Hvis dette forsøg lykkes, baseres det på det foregående
tidligere kriterier etableres en specifik elektrofysiologisk form for takykardi, og patienter kan indbefattes i programmet med seriel test af antiarytmiske lægemidler under betingelserne for NPES. Et gentaget forsøg på at provokere paroxysmal takykardi under anvendelse af det tidligere etablerede atriale NPES-regime udføres ikke tidligere end 3-5 dage fra starten af ​​indtagelsen af ​​det antiarytmiske middel i gennemsnitlige terapeutiske doser; for amiodaron er denne periode 10-14 dage. Valget af sekvensen for ordinering af antiarytmiske lægemidler afhænger af anamnestiske data om
effektiviteten af ​​tidligere antiarytmisk terapi såvel som fra de elektrofysiologiske mekanismer for paroxysmal takykardi. Det tilrådes at ordinere medicin oralt, fordi dette er mere end intravenøs administration, hvilket svarer til pålideligheden af ​​vurderingen af ​​nøjagtigt forebyggende behandling.
Gentagen NPES udføres i henhold til det samme program som før udnævnelsen af ​​lægemidlet. I dette tilfælde ændringen i de ildfaste perioder for atria, AB
af knudepunktet, ventrikler, ante- og retrograd ledning ved DFS, gennemstrømning af AV-knudepunktet og DFS, ændring i varigheden af ​​"tachycardiazonen",
muligheden for at provokere takykardi og hjerterytme under paroxysm.

Hvis paroxysmer af takykardi ikke provokeres, eller de forekommer og spontant stopper inden for 2 minutter, vil virkningen af ​​det antiarytmiske middel
betragtes som god og kan ordineres som en forebyggende foranstaltning. Ellers er det nødvendigt at evaluere effekten af ​​andre antiarytmika eller deres kombinationer for at opnå ovennævnte effekt. Det skal huskes, at et nyt antiarytmisk lægemiddel ikke kan ordineres tidligere end det foregående slutter. Nogle gange kan effektiv behandling vælges i flere dage..

Transesophageal elektrostimulering hos patienter med ventrikulær paroxysmal takykardi
Hovedårsagen til at begrænse brugen af ​​traditionelle metoder til NPES til elektrisk stimulering af hjertets ventrikler hos patienter,
bevidst er der et udtalt, ofte uudholdeligt ubehag under proceduren, der hidrører fra svær smerte, såvel som på grund af sammentrækninger i membranens og brystets muskelmasse. Det skyldes primært, at for at stimulere hjertets ventrikler gennem spiserøret, er det nødvendigt at bruge elektriske pulser med en amplitude på 30-50 V, og undertiden 90 V (det vides, at patienter tolererer transesophageal stimulering godt i amplitudeområdet fra 10 til 20 V).

For at reducere amplituden af ​​de pulser, der bruges til ikke-invasiv stimulering af hjertets ventrikler, er der udviklet en ny original teknik, der kan reducere ubehag ved proceduren markant.

Efter indsætning i spiserøret bevæger elektroden sig ind i mavens hulrum, hvor under fluoroskopisk kontrol dannes en løkke derfra på denne måde,
således at de stimulerende poler i elektroden befinder sig i buen af ​​maven og er så tæt som muligt på den nedre kant af hjertets fluoroskopiske skygge. Med akkumulering af erfaringer falder behovet for fluoroskopisk kontrol kraftigt. Ved anvendelse af en traditionel teknik med placeringen af ​​elektroden i spiserøret var den gennemsnitlige tærskelværdi for stimulering af hjertets ventrikler høj, i gennemsnit 37,5 ± 3,5 V, og stimuleringen tolereredes dårligt af patienter. På samme tid reducerede metoden til elektrisk stimulering af hjertet fra maven den gennemsnitlige stimuleringstærskel til 21,6 ± 3,9 V, som blev tolereret af patienter på samme måde som atrial NPES.

Fremgangsmåden til ikke-invasiv elektrisk stimulering af hjertets ventrikler med lokalisering af den stimulerende elektrode i buen i maven kan således reducere ubehag ved proceduren markant, reducere pulserens amplitude og øge dens tolerance. Det giver dig mulighed for at få pålidelige oplysninger om den funktionelle tilstand af det ventrikulære myocardium, og i et antal patienter med tilbagevendende paroxysmer af stabil ventrikulær takykardi gør det det muligt at inducere og standse ventrikulære takykardiaanfald. Dette skaber forudsætningerne for anvendelse af denne ikke-invasive metode ved valg af lægemiddel antiarytmisk terapi til patienter med tilbagevendende gensidig ventrikulær takykardi ved hjælp af seriel test af antiarytmiske lægemidler.

Metoder til transesophageal elektrostimulering af hjertet til diagnose af latent koronarinsufficiens
Atrial stimulering begynder med en frekvens, der overskrider frekvensen af ​​den spontane sinusrytme med 15-20%, og øger den hver gang med 10 pulser / min
indtil den submaximale stimuleringsfrekvens for en given alder er nået. Varigheden af ​​NPES ved hver frekvens er 3 minutter, og pausen mellem NPES
med forskellige frekvenser 3-5 min. Et EKG registreres hvert minut og på tidspunktet for deaktivering af stimulering; i dette tilfælde er det nødvendigt at registrere 4-5 pålagte komplekser og 7-10 QRS-komplekser efter afslutningen af ​​NPES.

Nogle gange udføres en NPES hos patienter med meget høj mistanke om koronar hjertesygdom i fravær af angina pectoris og EKG-ændringer af den iskæmiske type ifølge det ovenstående program med en frekvens på 150-160 imp / min i 8-10 minutter. Der registreres også et EKG hvert minut, og når der registreres tegn på koronar hjertesygdom,.

Kriterier for koronar hjertesygdom med NPES er de samme som ved udførelse af en test med doseret fysisk aktivitet:

1. Udseendet af typiske angina-angreb

2. Iskæmiske ændringer i ST-segmentet

Samtidig med NPES helt i begyndelsen kan ændringer i ST-segmentet opdages oftere, men de bør ikke betragtes som patologiske, hvis de går videre med fortsat stimulering. Tværtimod betragtes forværringen af ​​iskæmiske EKG-ændringer i 2. eller flere minutter af NPES som et positivt resultat.

Det skal huskes, at hvis der er ændringer i ST-segmentet på det indledende EKG, skal dynamikken i dets ændring evalueres fra det oprindelige niveau.

Under en NPES er det nødvendigt at differentiere den sternale smerte forårsaget af angina pectoris fra smerter i forbindelse med irritation i spiserørsvæggen med elektriske impulser. Ophør af NPES fører som regel straks til eliminering af smerte, mens smerten ved angina forbliver
og efter ophør af stimulering. Derudover er smerten fra elektriske impulser pulserende, brændende i naturen, og patienter, hvis de er konfigureret til at differentiere smertens karakter, kan skelne dette.

Det skal også tages i betragtning, at der med NPES, som med andre stresstest, kan der være falske positive og falske negative ændringer i EKG.
Følsomheden ved forsøgsstimuleringstesten hos patienter med koronar hjertesygdom er 72-75%, specificiteten er 75-80%.

Således er enkelheden ved at udføre en NPES-test, evnen til at bringe den til diagnostiske kriterier uanset patientens alder, køn, kropsvægt, ledsagende sygdomme, påvirkningen af ​​ekstra hjertefaktorer kombineret med højt informationsindhold gør denne test uundværlig for at afsløre latent koronarinsufficiens hos patienter med mistanke om koronar arteriesygdom. åreforkalkning og iskæmisk hjertesygdom.

Teknikken til at stoppe tachycardia paroxysm
Grundlaget for at stoppe paroxysmen af ​​takykardi i NPES er "hit" af en elektrisk impuls i ri-entri cirkel med en ændring i den ildfaste periode
af nogen af ​​dets sektioner, hvilket gør det muligt at afbryde ri-centrets cirkel og gør det umuligt at fortsætte takykardi.

På nuværende tidspunkt er det blevet konstateret, at af alle former for supraventrikulære hjertearytmier, kan NPES kun stoppe dem, der er forårsaget af den makroenteriske mekanisme: intranodal, ortho- og antidromisk, atrial paroxysmal takykardi, meget sjældnere - atrieflutter I
type. Forsyningsflutter af type II, atrieflimmer og ektopisk atrial takykardi af NPES kan ikke elimineres.

NPES kan bruges til at eliminere paroxysmer, der opstod både under diagnostisk stimulering og spontan under mislykket lægemiddelbehandling, herunder i klinikker og i ambulancer. Som regel bruges atrial stimulering til at stoppe takykardiparoxysmer, mindre ofte ventrikulær.

Den mest almindeligt anvendte og letteste at bruge til lindring af paroxysmer er salve eller superfrekvente atrielle
stimulation. I det første tilfælde påføres en asynkron volley af elektriske impulser til hjertet i en mængde på 3-10 (undertiden op til 20) med en pulsrepetitionshastighed på 200-400 pr. Minut (undertiden op til 1200 pr. Minut), der varer fra 1 til 3 sekunder. I starten bruges volleystimulering, og hvis sinusrytmen ikke er kommet sig, gentages volley-CPES flere gange, hvilket øger antallet af pulser. Hvis det ikke var muligt at stoppe takykardi i en volley af impulser, starter de superfrekvente NPES, som, hvis tachycardia fortsætter, kan gentages, hvilket øger dens varighed.

I langt de fleste tilfælde kan disse typer NPES stoppe paroxysmerne af takykardi. Enkle, men mindre effektive er asynkrone, konkurrencedygtige og hyppige NPP'er. I det første tilfælde påføres impulser til hjertet, hvis frekvens er lavere end den oprindelige frekvens af takykardi med 30-50%, og i det andet med en frekvens på 15-20% højere end frekvensen af ​​takykardi. Varigheden af ​​konkurrencedygtig stimulering kan være fra flere sekunder til 2-3 minutter, hyppig NPES udføres inden for 10-15 sekunder. Det er acceptabelt at gentage disse typer NPES med en ændring i frekvensen og varigheden af ​​stimuleringen.

Det er kontraindiceret til at udføre volley, hyppige og superfrekvente NPP'er i nærvær af yderligere anterogradestier med en kort ildfast
periode og høj (mere end 200-300 imp / min.) atrioventrikulær ledning.

Hos sådanne patienter såvel som med enhver form for takykardi kan programmeret NPES bruges til at gendanne sinusrytme. For det
der kræves en pacemaker, der modtager P-bølgen eller R-bølgen på det eksterne EKG og gør det muligt at påføre en puls (eller en volley af pulser) på hjertet efter 10-20 ms med en forsinkelse på 400 til 100 ms fra hver P- eller R-bølge. Gradvist reducering af ekstrastimulusens forsinkelse falder de ind i cardiocykluszonen (det såkaldte tachycardia “vindue”), hvor ekstrastimulusen er i stand til at afbryde rientri-mekanismen og gendanne sinusrytmen. Programmeret NPES er i stand til at stoppe supraventrikulær takykardi med høj effektivitet under stimulering af både atria og ventrikler. Hvis det er umuligt at gendanne sinusrytmen med en enkelt programmeret stimulus, påføres en programmeret NPES med en volley af pulser, og det er muligt at ændre ikke kun antallet af pulser og forsinkelsen af ​​den første stimulus fra P- eller R-bølgen, men også forsinkelsen mellem stimuli i volleyen.

Betingelsen for at stoppe takykardi er den obligatoriske pålægning af hjertet af enten alle (hyppige og programmerede) eller dele (konkurrerende, salvo og superfrekvente NPES) af de impulser, der påføres hjertet. Nogle patienter, især når de bruger asynkrone metoder til NPES, udvikler atrieflimmer, som i 70-80% af tilfældene inden for få minutter passerer uafhængigt af en sinusrytme. Hvis atrieflimmer har en normosystolisk form og vedvarer i lang tid, stoppes undersøgelsen, og patienten overlades til observation. Ved paroxysm, atrieflimmer med en høj frekvens af ventrikulær rytme, især med en kraftig forringelse af patientens tilstand, stoppes arytmier ved medicinering eller defibrillering.

Eventuelle komplikationer ved transesophageal elektrostimulering af hjertet og deres taktik
1. Smerter under en NPES. Deres eliminering kan opnås ved at ændre positionen af ​​elektroden i spiserøret, ændre afstanden mellem elektrodens poler og øge impulsvarigheden. I ekstreme tilfælde er introduktion af smertestillende midler tilladt..

2. Sammentrækningen af ​​membranen og musklerne i brystet (med monopolær stimulering) kræver en ændring af elektrodens position og et fald i pulsens amplitude.

3. Irritation af nasopharynx og spiserør. Reduceret af lokalbedøvelse af slimhinderne.

4. Krænkelse af elektroden i næsegangene kan fjernes ved omhyggeligt at dreje elektroden rundt om aksen, indføre eller omvendt fjerne stiletten.

5. Et angreb af angina pectoris kræver afslutning af NPP'er, administration af nitroglycerin eller analgetika.

6. Udviklingen af ​​en non-stop NPV af tachycardia paroxysm kræver intravenøs medicin eller cardioversion.

7. Udviklingen af ​​akut hjerte- eller vaskulær insufficiens kræver øjeblikkelig afslutning af undersøgelsen, introduktion af kardiotonisk eller
vasopressor medicin.

8. I tilfælde af manglende overholdelse af NPES-reglerne er det i meget sjældne tilfælde udviklingen af ​​ventrikelflimmer eller asystol, der kræver øjeblikkelig genoplivning, mulig.