Farmakologisk gruppe - Antikoagulantia

Undergruppepræparater er udelukket. Aktiver

Beskrivelse

Antikoagulantia inhiberer generelt udseendet af fibrinstrenge; de forhindrer trombose, bidrager til ophør med vækst af blodpropper, der allerede er opstået, øger effekten på endogene fibrinolytiske enzymer på blodpropper.

Antikoagulantia er opdelt i 2 grupper: a) direkte antikoagulantia - hurtigvirkende (heparinnatrium, calcium nadroparin, enoxaparinnatrium osv.), Effektiv in vitro og in vivo; b) indirekte antakoagulanter (vitamin K-antagonister) - langtidsvirkende (warfarin, phenindione, acenocumarol osv.), virker kun in vivo og efter den latente periode.

Den antikoagulerende virkning af heparin er forbundet med en direkte virkning på blodkoagulationssystemet på grund af dannelsen af ​​komplekser med mange hæmokoagulationsfaktorer og manifesteres i inhiberingen af ​​koagulationsfaserne I, II og III. Heparin i sig selv aktiveres kun i nærvær af antithrombin III.

Indirekte antikoagulantia - derivater af oxycoumarin, indandion, inhiberer konkurrencepræget vitamin K-reduktase, hæmmer aktiveringen af ​​sidstnævnte i kroppen og stopper syntesen af ​​K-vitaminafhængige plasmahæmostasefaktorer - II, VII, IX, X.

Liste over antikoagulerende stoffer: direkte og indirekte handling

I lægemiddelterapi anvendes antikoagulanter som antikoagulationsmidler. Ved sygdomme, der direkte eller indirekte er forbundet med trombose, kan de tilskrives vitale. Listen over antikoagulerende stoffer inkluderer direkte og indirekte lægemidler.

Tildel under behandlingen:

  • Akut venøs og arteriel trombose.
  • Patologier forbundet med frigivelsen af ​​et stort antal thromboplastiske stoffer fra væv.
  • Efter tidligere operationer for at forhindre blodpropper.
  • Som en forebyggende foranstaltning i nærvær af hjertesygdomme.

Hvilke stoffer er antikoagulantia? Disse stoffer har evnen til at tynde blodet og kaldes også antikoagulantia. De er opdelt i to grupper: direkte og indirekte handling.

Liste over direktevirkende antikoagulanter

Denne gruppe inkluderer antithrombotiske medikamenter, der reducerer koagulerbarhedsfaktoren (thrombin) i blodet.

1. Hepariner til topisk brug (eksternt).

Disse medikamenter relateret til antikoagulantia ordineres til intern betændelse i venerne med dannelse af en blodprop i deres hulrum.

De stopper den inflammatoriske proces. Reducer blodpladeaggregation og thrombinaktivitet. Aflast puffiness. Aktivér vævsånding. Bidrag til opløsning af blodpropper gradvist gendanne lumen i venerne. Svækket smerte.

Listen inkluderer direkte præparater af russiskfremstillede antikoagulantia:

1. Heparinsalve 25 g - 50 rubler.
2. Heparin-Akrikhin 1000 gel 30 g - 224 rubler.
3. Trombless gel 30 g - 249 rubler.
4. Venolife 40 gram - 330 r.
5. Laventum 50 g - 290 rubler.

Til subkutan og intravenøs indgivelse

Lægemidler antikoagulantia anvendes til behandling af dyb venetrombose, lungetrombolyse, angina pectoris. De er thrombinblokkere. Forhindrer dannelse af ikke-kugleformet fibrinprotein og blodpladerlimning.

Som en terapeutisk behandling ordinerer lægen:

1. Clexane (Frankrig). Den vigtigste aktive ingrediens enoxaparinnatrium forhindrer tilstopning af blodpropper og dannelse af blodpropper.

  • Sprøjter 0,2 ml 10 stk. - 1700 rubler.

2. Fraxiparin (Frankrig). Det aktive stof nadroparin calcium har en høj X-faktor aktivitet. Det bruges til at tynde blodet, når der er fare for trombose..

  • Sprøjter 2850 ME 0,3 ml 10 stk. - 2150 gnide.

3. Fragmin (USA). Det ordineres til patienter i hæmodialyse eller hæmofiltrering. Et effektivt antikoagulantikum i blodet. Det aktive stof i natriumalteparinopløsning har en antikoagulerende virkning. Reducerer hastigheden af ​​kemiske reaktioner af koagulationsfaktoren og thrombin.

  • Opløsning 2500 anti-Xa ME / 0,2 ml 10 stk. - 2100 rubler.

Indirekte antikoagulantia

De aktive stoffer i medicinerne, der er inkluderet i denne gruppe, forstyrrer syntesen af ​​protrombin i leveren og bremser blodkoagulationsprocessen. Prothrombin er en forløber for thrombin-enzymet. Henviser til komplekse plasmaproteiner. Deltager i blodkoagulation med deltagelse af vitamin K.

Liste over antikoagulantietabletter i tabletter

1. Warfapin (Rusland). Det mest populære lægemiddel fra listen over indirekte antikoagulanter til behandling af venøs trombose. Reducerer sandsynligheden for tromboemboliske komplikationer.

Med en diæt, konstant overvågning af blod på INR og dosering, fører terapi til positive resultater. En overkommelig pris er et andet vigtigt plus medicin.

  • Tab. 2,5 mg 50 stk. - 86 rubler.

2. Fenilin (Rusland). Et andet indirekte præparat er et antikoagulant, der er effektivt i tabletform. Det aktive stof fenindione har antikoagulerende egenskaber.

Det ordineres til tilstopning af væggene i vener, kar i de nedre ekstremiteter og hjernen. Det bruges som en forebyggende foranstaltning efter kirurgiske indgreb..

  • Pakning fane. 20 mg 30 stk. - 120 r.

3. Sinkumar (Rusland). Lægemidlet er inkluderet på listen over kumarin-antikoagulantpræparater. Det forhindrer syntese af vitamin K i dets aktive form, hvilket resulterer i, at koagulationsprocessen (dannelsen af ​​blodpropper) forstyrres. Undertrykker syntese af koagulationsfaktorer.

  • Pakning fane. 2 mg 50 stk. - 470 gnide.

Ny generation antikoagulantia

Det særegne ved medikamenter er evnen til ikke konstant at overvåge koagulationsindekset (INR). At bedømme denne egenskab er de nye stoffer overlegne Warfarin med hensyn til brugervenlighed. Den høje pris på lægemidler begrænser imidlertid deres tilgængelighed, hvilket er en betydelig ulempe.

Listen over ny generation af antikoagulantia inkluderer:

1. Xarelto (Tyskland). Den aktive komponent i medicin er rivaroxaban. Kliniske undersøgelser har vist dette værktøjs høje effektivitet. Let at bruge. Binder ikke patienter til kontinuerlig test.

  • Faneblad omkostninger 15 mg 28 stk. - 2700 gnide.

2. Eliquis (USA). Den vigtigste aktive ingrediens apixaban gendanner venens tålmodighed. Det bruges til at forhindre kardioembolisk slagtilfælde. Kræver ikke systematisk overvågning af hæmostase.

  • Prisen på tabletter 5 mg 60 stykker - 2400 r.

3. Pradaxa (Østrig). Hovedkomponenten i lægemidlet er dabigatran etexilat. Det ordineres til venøs og systemisk tromboembolisme, herunder skade på lungearterien efter alvorlige kvæstelser og komplekse operationer.

Godt tolereret. Lægerne har en lav risiko for blødning under lægemiddelterapi.

  • Kapsler 110 mg 30 stk. - 1750 rubler.

Antikoagulantia og deres anvendelse i medicin

Antikoagulantia er antikoagulantia, der forhindrer dannelse af blodpropper i blodbanen. De opretholder blod i en flydende tilstand og sikrer dets fluiditet med vaskulær integritet. De er opdelt i naturlige antikoagulantia og syntetiske. Førstnævnte produceres i kroppen, sidstnævnte produceres kunstigt og anvendes i medicin som medicin.

Naturlig

De kan være fysiologiske og patologiske. Fysiologiske antikoagulantia er normalt til stede i plasma. Patologisk forekommer i blodet med nogle sygdomme.

Fysiologiske antikoagulantia er opdelt i primære og sekundære. Primær syntetiseres af kroppen uafhængigt og er konstant i blodet. Sekundære dannes under spaltning af koagulationsfaktorer under dannelsen af ​​fibrin og dens opløsning.

Primære naturlige antikoagulanter

De er normalt opdelt i grupper:

  1. Antithromboplastins.
  2. Antithrombin.
  3. Fibrin-selvmonteringsinhibitorer.

Med et fald i niveauet af primære fysiologiske antikoagulantia i blodet er der risiko for trombose.

Denne gruppe af stoffer inkluderer:

  • Heparin. Det er et polysaccharid syntetiseret i mastceller. Der findes betydelige mængder i lungerne og leveren. I store doser forstyrrer det blodkoagulationsprocessen i alle faser, hæmmer et antal blodpladefunktioner.
  • Antithrombin III. Det syntetiseres i leveren, henviser til alfa-glycoproteiner. Reducerer aktiviteten af ​​thrombin og nogle aktiverede koagulationsfaktorer, men påvirker ikke inaktive faktorer. Antikoagulant plasmaaktivitet er 75% leveret af antithrombin III.
  • Protein C. Det syntetiseres af cellerne i leverparenchymen og i blodet er inaktivt. Drevet af thrombinaktivitet.
  • Protein S. Det syntetiseres af endotelceller og leverparenchyma (hepatocytter), afhængigt af K-vitamin.
  • Alfa-makroglobulin.
  • Antithromboplastins.
  • Kontaktinhibitor.
  • Lipidinhibitor.
  • Komplementhæmmer-I.

Sekundære fysiologiske antikoagulanter

Som allerede nævnt dannes de i processen med blodkoagulation og opløsning af fibrinpropper under nedbrydningen af ​​visse koagulationsfaktorer, som på grund af nedbrydning mister deres koagulationsegenskaber og får antikoagulation. Disse inkluderer:

  • Antithrombin I.
  • Antithrombin IX.
  • Metafaktorer XIa og Va.
  • Febrinopeptides.
  • Auto-II antikoagulant.
  • Antithromboplastins.
  • PDF - produkter dannet under spaltning (nedbrydning) af fibrin under påvirkning af plasmin.

Patologiske antikoagulantia

I nogle sygdomme kan specifikke antistoffer dannes og akkumuleres i blodet, der interfererer med blodkoagulation. De kan produceres mod enhver koagulationsfaktor, men der dannes ofte hæmmere af faktor VIII og IX. I nogle autoimmune sygdomme forekommer patologiske proteiner i blodet, der har antithrombinvirkning eller hæmmer koagulationsfaktorer II, V, Xa.

Antikoagulantipræparater

Kunstige antikoagulanter, hvoraf et stort antal er udviklet, er uundværlige medikamenter i moderne medicin.

Indikationer til brug

Indikationer for indtagelse af orale antikoagulantia er:

  • hjerteinfarkt;
  • lungeinfarkt;
  • hjertefejl;
  • thrombophlebitis i benårer;
  • trombose af vener og arterier;
  • phlebeurysm;
  • trombotiske og emboliske slagtilfælde;
  • emboliske vaskulære læsioner;
  • kronisk aneurisme;
  • arytmier;
  • kunstige hjerteklapper;
  • forebyggelse af åreforkalkning af hjerner, hjerte, perifere arterier;
  • mitral hjertefejl;
  • tromboembolisme efter fødsel;
  • forebyggelse af trombose efter operation.

Klassificering af antikoagulantia

Lægemidler i denne gruppe er opdelt i direkte og indirekte afhængigt af hastighed og virkningsmekanisme samt af virkningens varighed. Direkte påvirker direkte blodkoagulationsfaktorer og hæmmer deres aktivitet. Indirekte handlinger indirekte: de bremser syntesen af ​​faktorer i leveren. Fås i tabletter, i injicerbare opløsninger, i form af en salve.

Direkte

Medicin fra denne gruppe virker direkte på koagulationsfaktorer, derfor kaldes de hurtigvirkende lægemidler. De forhindrer dannelse af fibrinfilamenter, forhindrer dannelse af blodpropper og stopper væksten af ​​eksisterende. De er opdelt i flere grupper:

  • hepariner;
  • hirudin;
  • heparin med lav molekylvægt;
  • natriumhydrocytrat;
  • danaparoid, lepirudin.

heparin
Dette er den mest berømte og fælles direkte virkende antikoagulant. Det administreres intravenøst, under huden og intramuskulært, og bruges også som et lokalt middel i form af en salve. Heparin-medikamenter inkluderer:

  • nadroparin;
  • Adreparin;
  • parnaparin;
  • Tinzaparin;
  • dalteparin;
  • Reviparin;
  • enoxaparin.

Lokale hepariner er bemærkelsesværdige for lav vævspermeabilitet og ikke særlig høj effektivitet. De bruges til behandling af åreknuder i benene, hæmorroider og blå mærker. Følgende midler med heparin er mest kendte og bruges ofte:

  • Lyoton gel;
  • Heparinsalve;
  • Trombless gel;
  • Venolife;
  • Hepatrombin;
  • Troxevasin NEO.

Hepariner til intravenøs og subkutan administration er en stor gruppe medicin, der udvælges individuelt og ikke erstattes med hinanden under behandlingen, da de ikke er ækvivalente. Aktiviteten af ​​disse lægemidler når sit maksimum efter ca. tre timer, og handlingen varer i en dag. Disse hepariner reducerer aktiviteten af ​​væv og plasmafaktorer, blokerer thrombin, forhindrer dannelse af fibrinfilamenter og forhindrer blodpladeadhæsion..

Til behandling af dyb venetrombose ordineres normalt hjerteanfald, lungeemboli, angina pectoris, Nadroparin, Enoxaparin, Deltaparin.

For at forhindre tromboembolisme og trombose ordineres Heparin og Reviparin.

Natriumhydrocytrat
Dette antikoagulantia anvendes i laboratoriepraksis. For at forhindre blodkoagulation tilføjes det til reagensglas. Det bruges til konservering af blod og komponenter.

Indirekte

De reducerer produktionen af ​​visse koagulationsfaktorer i leveren (VIII, IX, X, protrombin), bremser dannelsen af ​​S- og C-proteiner og blokerer produktionen af ​​K-vitamin.

Disse inkluderer:

  1. Derivater Indan -1,3-dion. Repræsentant - Fenilin. Dette orale antikoagulant er tilgængeligt i tabletter. Dens handling begynder 8 timer efter administration, når maksimal effektivitet på en dag. Under indlæggelse er det nødvendigt at overvåge protrombinindekset og kontrollere urinen for tilstedeværelsen af ​​blod i det.
  2. Coumarin. I det naturlige miljø findes kumarin i planter (bison, sødkløver) i form af sukker. For første gang blev et derivat, dicumarin, der blev isoleret fra kløver i 20'erne af det 20. århundrede, brugt til behandling af trombose..

Indirekte antikoagulantia inkluderer følgende lægemidler:

Warfarin bør ikke drikkes for visse sygdomme i nyrer og lever, trombocytopeni, akut blødning og en tendens til at blø, under graviditet, med laktasemangel, medfødt mangel på proteiner C og S, DIC, hvis galactose og glukoseabsorption er nedsat.

Bivirkninger inkluderer mavesmerter, opkast, diarré, kvalme, blødning, urolithiasis, nefritis, allopecia og allergier. Hududslæt, kløe, eksem, vaskulitis kan forekomme..

Den største ulempe ved Warfarin er den høje risiko for blødning (mave-tarm, næse og andet).

Næste generation orale antikoagulantia (PLA)

Moderne antikoagulantia er uundværlige til behandling af mange sygdomme, såsom hjerteanfald, trombose, arytmier, iskæmi og mange andre. Desværre har medicin, der har vist sig at være effektive, mange bivirkninger. Men udviklingen stopper ikke, og nye orale antikoagulantia vises med jævne mellemrum på det farmaceutiske marked. PLA har både fordele og ulemper. Forskere søger universelle lægemidler, der kan tages mod forskellige sygdomme. Lægemidler udvikles til børn såvel som til patienter, for hvilke de i øjeblikket er kontraindiceret.

Nye antikoagulanter har følgende fordele:

  • når de tages, reduceres risikoen for blødning;
  • virkningen af ​​lægemidlet forekommer inden for 2 timer og stopper hurtigt;
  • medicin kan tages af patienter, for hvilke warfarin er kontraindiceret;
  • påvirkningen af ​​andre midler og forbrugt mad reduceres;
  • inhibering af thrombin og thrombinbundet faktor er reversibel.

De nye lægemidler har også ulemper:

  • mange test for hvert værktøj;
  • du skal drikke regelmæssigt, mens du tager gamle medicin kan springes over på grund af den langsigtede virkning;
  • intolerance hos nogle patienter, der ikke havde bivirkninger, når de tog gamle tabletter;
  • risiko for blødning i fordøjelseskanalen.

Hvad angår indirekte antikoagulantia, har de endnu ikke været radikalt forskellige fra Warfarin, Dikumarin, Sinkumar.

Nye lægemidler Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran kan være et alternativ til atrieflimmer. Deres største fordel er, at det under deres indtagelse ikke er nødvendigt at konstant donere blod, og at de ikke interagerer med andre lægemidler. På samme tid er disse lægemidler også effektive og kan forhindre et slagtilfælde med arytmier. Hvad angår risikoen for blødning er den enten den samme eller lavere.

Hvad du har brug for at vide

Patienter, der får ordinerede orale antikoagulantia, skal vide, at de har et stort antal kontraindikationer og bivirkninger. Når du tager disse medicin, skal du følge en diæt og tage yderligere blodprøver. Det er vigtigt at beregne den daglige dosis af vitamin K, da antikoagulantia forstyrrer dets metabolisme; regelmæssigt overvåge en sådan laboratorieindikator som INR (eller IPT). Patienten skal kende de første symptomer på intern blødning for at søge hjælp i tide og ændre lægemidlet.

Antiplatelet agenter

Medicin fra denne gruppe bidrager også til blodfortynding og forhindrer blodpropper, men deres virkningsmekanisme er forskellige. Disaggregants reducerer blodkoagulerbarhed på grund af evnen til at hæmme blodpladeadhæsion. De ordineres for at forbedre virkningen af ​​antikoagulantia. Derudover har de en antispasmodisk og vasodilaterende virkning. De mest populære antiplatelet agenter:

  • Aspirin er den mest berømte af denne gruppe. Det betragtes som et meget effektivt værktøj, der udvider blodkar, fortynder blod og forhindrer dannelse af blodpropper..
  • Tirofiban - forhindrer vedhæftning af blodplader.
  • Ticlopidin - indikeret til hjerteiskæmi, hjerteanfald, til forebyggelse af trombose.
  • Dipyridamole er en vasodilatator.
  • Eptifibatitis - blokerer blodpladeadhæsion.

En ny generation af medikamenter inkluderer lægemidlet Brilint med det aktive stof ticagrelor. Det er en reversibel P2U-receptorantagonist..

Naturlige blodfortyndere

Tilhængere af behandling med alternative metoder anvendes til at forhindre græstrombose med en blodfortyndende virkning. Listen over sådanne planter er ret lang:

  • heste kastanje;
  • pil bark;
  • mulberry;
  • kløver;
  • malurt;
  • Meadowsweet Meadowsweet:
  • Rødkløver;
  • lakridsrød;
  • pæon undvigelse;
  • cikorie og andre.

Inden behandling med urter anbefales det at konsultere en læge: ikke alle planter kan være nyttige.

Konklusion

Antikoagulantia er uundværlige medikamenter til behandling af hjerte-kar-patologier. Du kan ikke tage dem selv. De har mange kontraindikationer og bivirkninger, og ukontrolleret indtagelse af disse stoffer kan føre til blødning, herunder skjult blødning. Foreskriv dem og fastlægge, hvilken dosis der skal være en læge, der er i stand til at tage hensyn til alle funktionerne i sygdomsforløbet og mulige risici. Regelmæssig laboratorieovervågning er nødvendig under behandlingen..

Det er vigtigt ikke at forveksle antikoagulantia og blodplader med trombolytiske midler. Den største forskel er, at førstnævnte ikke kan ødelægge en blodprop, men kun forhindre eller forsinke dens udvikling. Trombolytika er intravaskulære medikamenter, der opløser blodpropper.

Antikoagulantia: vigtigste medicin

Komplikationer forårsaget af vaskulær trombose er den største dødsårsag ved hjerte-kar-sygdomme. I moderne kardiologi lægges der derfor stor vægt på at forhindre udvikling af trombose og emboli (blokering) af blodkar. Blodkoagulation i sin enkleste form kan repræsenteres som samspillet mellem to systemer: blodplader (celler, der er ansvarlige for dannelsen af ​​en blodpropp) og proteiner opløst i blodplasma - koagulationsfaktorer under hvilken fibrin dannes. Den resulterende thrombus består af et konglomerat af blodplader, der er viklet ind i fibrintråde.

For at forhindre dannelse af blodpropper bruges to grupper af medikamenter: blodplader og antikoagulantia. Antiplatelet-midler forhindrer dannelse af blodpladekoagler. Antikoagulantia blokerer enzymatiske reaktioner, der fører til dannelse af fibrin.

I vores artikel vil vi overveje de vigtigste grupper af antikoagulantia, indikationer og kontraindikationer til deres anvendelse, bivirkninger.

Klassifikation

Afhængigt af anvendelsesstedet skelnes antikoagulantia af direkte og indirekte virkning. Direktevirkende antikoagulantia inhiberer syntesen af ​​thrombin, hæmmer dannelsen af ​​fibrin fra fibrinogen i blodet. Indirekte antikoagulantia hæmmer dannelsen af ​​blodkoagulationsfaktorer i leveren.

Direkte koagulanter: heparin og dets derivater, direkte thrombininhibitorer samt selektive hæmmere af faktor Xa (en af ​​koagulationsfaktorerne). Indirekte antikoagulantia inkluderer vitamin K-antagonister.

  1. Vitamin K-antagonister:
    • Fenindion (phenylinum);
    • Warfarin (warfarex);
    • Acenocumarol (Sincumar).
  2. Heparin og dets derivater:
    • heparin;
    • Antithrombin III;
    • Dalteparin (fragmentin);
    • Enoxaparin (Anfibra, Hemapaxane, Clexane, Enixum);
    • Nadroparin (fraxiparin);
    • Parnaparin (fluxum);
    • Sulodexid (angioflux, Wessel duet f);
    • Bemiparin (tsibor).
  3. Direkte thrombininhibitorer:
    • Bivalirudin (angiox);
    • Dabigatran Etexilate (Pradax).
  4. Selektiv faktor Xa-hæmmere:
    • Apixaban (Elikvis);
    • Fondaparinux (arikstra);
    • Rivaroxaban (Xarelto).

K-vitaminantagonister

Indirekte antikoagulantia er grundlaget for forebyggelse af trombotiske komplikationer. Deres tabletformer kan tages i lang tid på ambulant basis. Anvendelse af indirekte antikoagulantia har vist sig at reducere forekomsten af ​​tromboemboliske komplikationer (hjerteanfald, slagtilfælde) med atrieflimmer og tilstedeværelsen af ​​en kunstig hjerteklap.

Phenylin bruges i øjeblikket ikke på grund af den høje risiko for uønskede effekter. Sinkumar har en lang periode med handling og ophobes i kroppen, derfor bruges den sjældent på grund af vanskeligheder med at overvåge terapi. Det mest almindelige vitamin K-antagonistlægemiddel er warfarin..

Warfarin adskiller sig fra andre indirekte antikoagulantia i den tidlige effekt (10 til 12 timer efter administration) og hurtig ophør af uønskede virkninger, når dosis reduceres eller lægemidlet stoppes.

Virkemekanismen er forbundet med antagonismen for dette lægemiddel, og vitamin K. Vitamin K er involveret i syntesen af ​​visse koagulationsfaktorer. Under virkningen af ​​warfarin forstyrres denne proces..

Warfarin ordineres for at forhindre dannelse og vækst af venøse blodpropper. Det bruges til langtidsbehandling til atrieflimmer og i nærvær af en intracardiac thrombus. Under disse forhold øges risikoen for hjerteanfald og slagtilfælde, der er forbundet med blokering af blodkar ved frigjorte partikler af en blodprop. Brug af warfarin hjælper med at forhindre disse alvorlige komplikationer. Denne medicin bruges ofte efter et hjerteinfarkt for at forhindre tilbagevendende koronar katastrofe..

Efter protetiske hjerteklapper kræves warfarin i mindst flere år efter operationen. Dette er det eneste antikoagulant, der bruges til at forhindre blodpropper på kunstige hjerteklapper. Det er konstant nødvendigt at tage denne medicin til nogle trombofili, især antiphospholipid syndrom.

Warfarin ordineres til udvidede og hypertrofiske kardiomyopatier. Disse sygdomme ledsages af udvidelse af hjertets hulrum og / eller hypertrofi af dets vægge, hvilket skaber forudsætningerne for dannelse af intrakardiale blodpropper.

Ved behandling med warfarin er det nødvendigt at evaluere dens effektivitet og sikkerhed ved at overvåge INR - et internationalt normaliseret forhold. Denne indikator evalueres hver 4. til 8. uges optagelse. Under behandlingen skal INR være 2,0 - 3,0. Opretholdelse af den normale værdi af denne indikator er meget vigtig for forebyggelse af blødning på den ene side og øget blodkoagulation på den anden side.

Nogle fødevarer og urter øger virkningen af ​​warfarin og øger risikoen for blødning. Disse er tranebær, grapefrugt, hvidløg, ingefærrod, ananas, gurkemeje og andre. Den antikoagulerende virkning af stoffet er svækket af stofferne indeholdt i bladene af kål, rosenkål, kinesisk kål, rødbeder, persille, spinat, salat. Patienter, der tager warfarin, kan du ikke opgive disse produkter, men tage dem regelmæssigt i små mængder for at forhindre skarpe udsving i lægemidlet i blodet.

Bivirkninger inkluderer blødning, anæmi, lokal trombose og hæmatomer. Aktiviteten i nervesystemet kan være nedsat ved udvikling af træthed, hovedpine, smagsforstyrrelser. Nogle gange er der kvalme og opkast, mavesmerter, diarré, nedsat leverfunktion. I nogle tilfælde påvirkes huden, lilla farvning af tæerne, paræstesi, vaskulitis og ekstremitet afkøles. Måske udviklingen af ​​en allergisk reaktion i form af hudkløe, urticaria, angioødem.

Warfarin er kontraindiceret under graviditet. Det bør ikke ordineres til nogen tilstande, der er forbundet med truslen om blødning (traume, kirurgi, ulcerative læsioner i indre organer og hud). Brug ikke den til aneurismer, perikarditis, infektiøs endocarditis, svær arteriel hypertension. En kontraindikation er umuligheden af ​​tilstrækkelig laboratoriekontrol på grund af laboratoriets utilgængelighed eller patientens personlighed (alkoholisme, uorganisering, senile psykoser osv.).

heparin

En af de vigtigste faktorer, der forhindrer blodkoagulation, er antithrombin III. Ufraktioneret heparin binder sig til det i blodet og øger aktiviteten af ​​dets molekyler flere gange. Som et resultat undertrykkes reaktioner, der er rettet mod dannelse af blodpropper i blodkar..

Heparin har været brugt i over 30 år. Tidligere blev det administreret subkutant. Det antages nu, at ufraktioneret heparin bør administreres intravenøst, hvilket letter overvågning af terapiens sikkerhed og effektivitet. Til subkutan brug anbefales hepariner med lav molekylvægt, som vi vil diskutere nedenfor.

Heparin bruges oftest til at forhindre tromboemboliske komplikationer ved akut myokardieinfarkt, herunder under thrombolyse.

Laboratorieovervågning inkluderer bestemmelse af aktiveret partiel thromboplastin-koagulationstid. På baggrund af heparinbehandlingen skal den efter 24 - 72 timer være 1,5 - 2 gange mere end den oprindelige. Det er også nødvendigt at kontrollere antallet af blodplader i blodet for ikke at gå glip af udviklingen af ​​trombocytopeni. Normalt varer heparinbehandling i 3 til 5 dage med en gradvis dosisreduktion og yderligere seponering.

Heparin kan forårsage hæmoragisk syndrom (blødning) og trombocytopeni (et fald i blodpladetallet i blodet). Ved langvarig brug af det i store doser er udviklingen af ​​alopecia (skaldethed), osteoporose, hypoaldosteronisme sandsynligvis. I nogle tilfælde forekommer allergiske reaktioner såvel som en stigning i niveauet af alaninaminotransferase i blodet.

Heparin er kontraindiceret ved hæmoragisk syndrom og trombocytopeni, gastrisk mavesår og duodenalsår, urinvejsblødning, pericarditis og akut hjerteaneurisme.

Hepariner med lav molekylvægt

Dalteparin, enoxaparin, nadroparin, parnaparin, sulodexid, bemiparin opnås fra ufraktioneret heparin. Fra sidstnævnte adskiller de sig i molekylets mindre størrelse. Dette øger sikkerheden for narkotika. Handlingen bliver længere og mere forudsigelig, så brug af hepariner med lav molekylvægt kræver ikke laboratorieovervågning. Det kan udføres ved hjælp af faste doser - sprøjter.

Fordelen ved hepariner med lav molekylvægt er deres effektivitet med subkutan administration. Derudover har de en markant lavere risiko for bivirkninger. Derfor fortrænger heparinderivater i øjeblikket heparin fra klinisk praksis..

Hepariner med lav molekylvægt bruges til at forhindre tromboemboliske komplikationer under operation og dyb venetrombose. De bruges til patienter i sengeleje og med en høj risiko for sådanne komplikationer. Derudover er disse medikamenter vidt forskrevet til ustabil angina og hjerteinfarkt..

Kontraindikationer og uønskede virkninger i denne gruppe er de samme som i heparin. Alvorligheden og hyppigheden af ​​bivirkninger er imidlertid langt mindre.

Direkte thrombininhibitorer

Direkte thrombininhibitorer, som navnet antyder, inaktiverer thrombin direkte. På samme tid inhiberer de blodpladeaktivitet. Brug af disse lægemidler kræver ikke laboratoriekontrol.

Bivalirudin administreres intravenøst ​​i akut myocardieinfarkt til forebyggelse af tromboemboliske komplikationer. I Rusland er dette stof endnu ikke brugt.

Dabigatran (pradaxa) er et tablettet medikament til at reducere risikoen for trombose. I modsætning til warfarin interagerer det ikke med mad. Der pågår forskning på dette lægemiddel med en konstant form for atrieflimmer. Lægemidlet er godkendt til brug i Rusland.

Selektiv faktor Xa-hæmmere

Fondaparinux binder sig til antithrombin III. Et sådant kompleks inaktiverer intensivt X-faktoren, hvilket reducerer trombosens intensitet. Det ordineres subkutant i akut koronarsyndrom og venøs trombose, inklusive lungeemboli. Medicinen forårsager ikke trombocytopeni og fører ikke til osteoporose. Laboratoriesikkerhedsovervågning er ikke påkrævet..

Fondaparinux og bivalirudin er især indiceret til patienter med en øget risiko for blødning. Ved at reducere hyppigheden af ​​blodpropper i denne gruppe af patienter forbedrer disse lægemidler betydeligt prognosen for sygdommen.

Fondaparinux anbefales til brug ved akut hjerteinfarkt. Det kan ikke kun bruges med angioplastik, da risikoen for blodpropper på katetre øges.

Kliniske forsøg med faktor Xa-hæmmere i tabletform.

De mest almindelige bivirkninger inkluderer anæmi, blødning, mavesmerter, hovedpine, hudkløe, øget transaminaseaktivitet.

Kontraindikationer - aktiv blødning, alvorlig nyresvigt, intolerance over for stoffets bestanddele og infektiøs endocarditis.

Antikoagulantipræparater: beskrivelse og liste over lægemidler med direkte og indirekte virkning

Antikoagulerende stoffer hæmmer aktiviteten i blodkoagulationssystemet, forhindrer dannelse af nye blodpropper eller ødelægger eksisterende. Denne gruppe af medikamenter er blevet vidt brugt i alle grene af medicin..

Takket være sådanne lægemidler faldt kirurgisk dødelighed hos kirurgiske patienter markant.

Hvad er det?

Antikoagulantia er stoffer eller medikamenter, der hæmmer aktiviteten i blodkoagulationssystemet og også forhindrer blodpropper..

Præparater til denne serie bruges inden for alle medicinske områder. Antikoagulantia er dog mest udbredt inden for kardiologi og kirurgi. I løbet af enhver, selv mindre kirurgiske indgreb, krænkes integriteten af ​​kropsvæv. I dette tilfælde aktiveres det hæmostatiske system, som er kendetegnet ved forøget trombose.

Manglen på korrektion af denne tilstand kan føre til udvikling af akutte sygdomme i cerebral og koronar cirkulation samt tromboembolisme i lungearteriets grene.

Derfor er det ekstremt vigtigt at gennemføre tilstrækkelig antikoagulanteterapi i den postoperative periode..

I kardiologisk praksis bliver brugen af ​​antikoagulantia særlig vigtig i post-infarktperioden med arytmier såvel som hjertesvigt.

Antikoagulantia ordineres til livstid til patienter, der har gennemgået stenting eller koronar bypass-podning.

Naturlige antikoagulanter

For at forstå, hvad disse antikoagulantia er, kan du kun forstå disse stoffers virkningsmekanisme. I den menneskelige krop findes der både koagulations- og antikoagulationssystemer. De førstnævnte er ansvarlige for dannelsen af ​​trombotiske masser i strid med integriteten af ​​de vaskulære strukturer. Den anden forhindrer overdreven aktivitet af blodkoagulationssystemet og er også ansvarlig for rettidig opdeling af eksisterende blodpropper.

Naturlige antikoagulantia inddeles i primære og sekundære. Primære faktorer cirkulerer konstant i det vaskulære leje og forhindrer ukontrolleret dannelse af blodpropper. De er også opdelt i flere underkategorier..

  1. Fibrinfremkaldelsesinhibitorer - hæmmer omdannelsen af ​​fibrinogen til fibrin.
  2. Antithromboplastiske stoffer har antiprotrobinase-effekt.
  3. Antithrombin - strukturer, der binder thrombin.

Et fald i aktiviteten af ​​disse stoffer forårsager udvikling af trombose, og er også en af ​​de vigtigste faktorer i forekomsten af ​​DIC.

Primære antikoaguleringsmidler i blodet er:

  • antithrombin III;
  • alpha2-antiplasmin;
  • heparin;
  • alfa-makroglobulin;
  • apoliprotein A-11;
  • alpha2-antitrypsin;
  • placenta-antikoagulant - produceres kun med en dannet morkage;
  • Cl-esteraseinhibitor;
  • LACKS - Koagulationsinhibitor lipoprotein-associeret;
  • Proteiner S og C;
  • autoantistoffer produceret af aktive koagulationsfaktorer;
  • fibrinmonteringsinhibitor;
  • trombomodulin;
  • glycoproteiner.

Sekundære faktorer dannes under ødelæggelsen af ​​blodpropper:

  • fibrinpeptider;
  • antithrombin I;
  • metafaktorer - Va, Xia;
  • PDF - nedbrydningsprodukter af fibrin såvel som fibrinogen;
  • protrombin-nedbrydningsprodukter Q, P, R.

På trods af forskellige naturlige blodfaktorer opnås ikke altid balancen mellem koagulations- og antikoagulationssystemer. Mangel på aktivitet af naturlige antikoagulanter og overdreven aktivitet af blodkoagulationssystemet kan føre til øget trombose. I dette tilfælde er der et behov for brug af antikoagulantia.

Antikoagulantipræparater

Moderne antikoagulantia kan påvirke blodkoagulationssystemet og reducere dets aktivitet.

Dette fører til et fald i blodviskositet og sandsynligheden for blodpropper..

Antikoagulantions virkningsmekanisme afhænger af den klasse af lægemidler, som de tilhører.

For en bedre forståelse er der oprettet klassifikationer, der angiver handlingspunkterne for specifikke lægemiddelgrupper.

Klassifikation

Klassificering af antikoagulantia begynder med adskillelse af medikamenter i henhold til virkningsmekanismen. Tildel lægemidler, der direkte påvirker blodkoagulationsfaktorer - de kaldes også direkte.

Indirekte lægemidler inkluderer medikamenter, der påvirker leverens metabolske processer, hvilket reducerer syntesen af ​​vitamin K. Sidstnævnte er en vigtig faktor i omdannelsen af ​​protrombin til thrombin (blodpladelans af hæmostase).

Hovedklasser skelnes mellem direktevirkende og indirekte virkende antikoagulantia:

  1. Hepariner - Antithrombin III, Heparin, Sulodexid, Enoxyparin.
  2. Vitamin K-antagonister - Warfarin, Acenocumarol, Fenindion.
  3. Trombolytika - Streptokinase, Fibrinolysin, Tenecteplase, Alteplase, Urokinase, Protein C, Anchord.
  4. Direkte faktor Xa-hæmmere - Darexaban, Rivaroxaba, Apixaban, Betrixaban, Endoxaban.
  5. Antiplateletmidler - clopidogrel, acetylsalicylsyre, indobufen, ticagrelor, dipyridamod, abciximab, ticlopidin.
  6. Direkte thrombinhæmmere - Bivalirudin, Lepirudin, Dabigatran, Xymelanatran, Desirudin, Melanatran, Argatroban.
  7. Andre antitrombotiske stoffer - Fondaparinux, Defibrotide, dermatansulfat.

Mange patienter med en historie med atrieflimmer, iskæmi eller hjerteinfarkt, kortvarigt iskæmisk angreb i hjernen, foretrækker at have en antikoagulant med tablet, der kan drikkes hurtigt.

Disse mennesker, der har en høj risiko for at udvikle kardiovaskulære hændelser, det er bedre at spørge din læge, hvad disse nye orale antikoagulantia er, og som det er bedre at altid have med dig. Lægemidlet kan variere (afhængigt af patientens sundhedsstatus). Normalt er dette Dabigatran, Apixaban, Eparin.

Direktevirkende stoffer

Til gengæld er direktevirkende stoffer inddelt i følgende underkategorier:

  • hepariner såvel som deres derivater;
  • hepariner med lav molekylvægt;
  • natriumhydrogencitrat;
  • danaparoid såvel som lepirudin;
  • hirudin.

Indirekte handling

Listen over antikoagulerende stoffer med en indirekte virkningsmekanisme kan også opdeles i underkategorier:

  • dicumarines;
  • monokoumariner (fremstillet af oxmarin);
  • indandions.

Coumarin-antikoagulantia er blevet anvendt i medicin siden 40'erne i det tyvende århundrede. I øjeblikket er de ikke så udbredt som andre grupper, men bruges aktivt i kardiologi.

Især er warfarin en nøglebehandling for atrieflimmer. Det forhindrer blodpropper i det højre øre i hjertet og reducerer risikoen for uønskede hjerte-kar-komplikationer..

Indadiones er mindre udbredt i medicinsk praksis.

Indikationer til brug

Du kan forstå, hvad antikoagulantia i medicin er, ved at kende indikationerne for brugen af ​​disse lægemidler. Der er en liste over situationer, hvor brug af antikoagulantia er obligatorisk.

  1. Postoperativ periode.
  2. Tilstande efter akut cerebrovaskulær ulykke.
  3. Myokardieinfarktion.
  4. Lungetromboembolisme.
  5. Atrieflimmer.
  6. Åreknuder og thrombophlebitis.
  7. Blodpropper i blodkarene.
  8. Udslettende endarteritis.

Krænkelser af den normale rytme i hjertet bidrager til øget trombose og øger risikoen for at udvikle slagtilfælde, hjerteanfald, lungeemboli. Derfor skal en kardiolog ordinere en specifik liste over antikoagulantika mod arytmier, hvis anvendelse reducerer risikoen for disse komplikationer.

Valget af gruppe og lægemiddel afhænger af en bestemt patients helbredstilstand, hans patologi og blodkoagulationssystemets tilstand. Til dette er der et koagulogram, der viser blodsystemets funktionelle aktivitet før, under og efter brug af lægemidler.

Enhver læge kan ordinere antikoagulantika, hvis han ser risikoen for trombotiske komplikationer. Ovenfor er de mest almindelige tilfælde. På andre områder af medicinen kan disse medicin dog ordineres..

Kontraindikationer

Enhver antikoagulantia ordineres med forsigtighed til kvinder under graviditet. Disse lægemidler kan kun bruges under kontrol af et koagulogram og i situationer, hvor risikoen for uønskede konsekvenser for mor og barn er højere end fra mulige bivirkninger.

Der er andre kontraindikationer mod antikoagulantia, som inkluderer:

  • mavesår;
  • patologi af blodkoagulationssystemet med en tendens til dets hypofunktion;
  • urolithiasis sygdom;
  • nogle ondartede formationer;
  • leverpatologi med udvikling af svær funktionsnedsættelse, inklusive med alkoholskader;
  • hepatisk encephalopati;
  • nyrepatologi med dannelse af utilstrækkelig funktion af dette organ.

Antikoagulantia ordineres med forsigtighed i tilfælde af infektiøse patologier..

Naturlige midler

Nogle produkter har også antikoagulerende aktivitet..

  1. Store mængder væske - vand, kompott, te.
  2. agurker.
  3. Vandmelon.
  4. Hørfrøolie og fedtfattig fisk.
  5. havregrød.
  6. Tranebærdrikke fra andre mørke bær.
  7. Jodholdige produkter - tang.
  8. Drue drikke.

Desværre opretholder brugen af ​​disse produkter ikke fuldstændigt hæmostasesystemet på det passende niveau..

Sådanne egenskaber skal dog huskes af mennesker, der tager antikoagulantia - et overskud af deres brug kan forårsage intern og ekstern blødning.

Konklusion

Der er klare indikationer og kontraindikationer for udnævnelse af antitrombotiske stoffer. De bør kun tages som instrueret af den behandlende læge under streng kontrol af koagulogrammet.

På trods af de eksisterende kontraindikationer og mulige bivirkninger, skal du ikke være bange for at tage disse stoffer. Deres brug kan forhindre udvikling af alvorlige komplikationer og endda redde en persons liv..

Forskrivning af orale antikoagulantia til patienter under primærpleje

Antikoagulantia har flere fordele, men de kan også være skadelige. I nogle situationer kan antikoagulantia føre til uønskede virkninger, herunder:

    Utilstrækkelig træning af personale, der ordinerer antikoagulantia Utilstrækkelig begrundelse i dokumenter af grundene til udførelse af antikoagulanteterapi i begyndelsen af ​​behandlingen Tildeling af forkert dosis eller fravær af den angivne dosis antikoagulantia (især i begyndelsen af ​​behandlingen) Forkert forberedelse og informativ interaktion efter udskrivning fra hospitalet.

Hvorfor antikoagulation betyder noget

Det anslås, at cirka 7 tusind slag og 2 tusinde tilfælde af for tidlig død årligt kunne undgås i Storbritannien ved korrekt brug af effektive antikoagulantia. Optimal administration af langvarige orale antikoagulantia reducerer risikoen for slagtilfælde og systemisk emboli hos patienter med atrieflimmer, idet kun 45% af patienterne tager disse lægemidler. Især foretrækkes aspirin ofte frem for antikoagulation hos ældre, skønt det er vist, at antikoagulation i denne population reducerer slagfrekvensen med ca. 50% sammenlignet med aspirin.

Blandt årsagerne til det lave forbrug er bekymring over bivirkningerne af antikoagulantia samt besværet med at tage medicin som warfarin. Hos mange patienter ordineres aspirin som indledende terapi for at reducere risikoen for slagtilfælde på grund af atrieflimmer i henhold til anbefalinger, der nu betragtes som forældede; disse patienter overføres imidlertid ikke til alternative behandlinger, der har flere kliniske fordele.

På grund af den højere risiko for potentielt dødelig blødning forårsager udnævnelse og kontrol af disse lægemidler særlige vanskeligheder for læger. Mellem 1990 og 2002 De medicinske og farmakologiske forsvarsforeninger såvel som den kompetente myndighed til retssager mod det nationale sundhedssystem i Storbritannien registrerede cirka 600 hændelser relateret til sikkerhed for patienter, der i en eller anden grad var skadelige i forbindelse med brugen af ​​antikoagulantia. Af disse resulterede 20% (120) i patientens død. I løbet af denne periode registrerede Unionen for medicinsk beskyttelse 79 rapporter om dødsfald forårsaget af warfarin, hvoraf 60 forekom i det indledende stadium af levering af medicinsk behandling.

Påbegyndelse af antikoagulanteterapi er forbundet med særlige risici. En af grundene hertil kan være brugen af ​​faste belastningsdoser, når lægen ikke tager hensyn til påvirkningen af ​​sådanne faktorer:

    Alder Samtidige sygdomme Lægemiddelinteraktioner.

Den sikre start af antikoagulanteterapi er et kompleks af procedurer:

    I en nødsituation: for eksempel når en patient har trombose, er det nødvendigt at starte antikoagulering med heparin med lav molekylvægt eller oralt antikoagulant med direkte virkning (apixaban, dabigatran, rivaroxaban og nu edoxaban). Nogle vanskeligheder kan være forårsaget af behovet for at undgå både utilstrækkelig og overdreven behandling af patienten I situationer uden forværring: for eksempel til thromboprophylaxis hos personer med atrieflimmer er heparin ikke nødvendigt. Dette reducerer risikoen for overdreven antikoagulation og blødning, som kan udvikle sig med hurtig antikoagulation. Det undgår også den teoretiske risiko for en paradoksal protrombotisk tilstand..

Direktevirkende orale antikoagulantia blev godkendt i 2010 (edoxaban i 2015). De er lettere at bruge end warfarin, da de ikke kræver regelmæssig overvågning. Hidtil anbefaler National Institute for Health and Improving Medical Aid of Britain (NICE), at læger overvejer at tage direktevirkende orale antikoagulanter sammen med warfarin til forebyggelse af slagtilfælde og systemisk emboli hos voksne med ikke-ventil atrieflimmer samt til behandling og forebyggelse af dyb venetrombose og lungeemboli. hos voksne.

I praksis kan lokale medikamentprotokoller begrænse dette valg. Det er dog vigtigt for terapeuter at vide, hvordan og hvornår det er sikkert at starte og kontrollere alle eksisterende antikoagulantia, og at være opmærksom på, hvordan korrekte patientvalg sikrer, at fordelene ved antikoagulation er bedre end blødningsrisici.

Hvem skal ordinere orale antikoagulantia under primærpleje?

Orale antikoagulantia er indiceret til dyb venetrombose, lungeemboli, atrieflimmer hos personer med risiko for tromboemboli samt med kunstige hjerteklapper (for at forhindre dannelse af emboli på ventilerne). I det primære lægebehandlingsstadium begynder antikoagulation næsten altid med atrieflimmer, men behandlingsmetoderne skyldes nødsituation af venøs tromboemboli.

Atrieflimmer

Før man ordinerer en patient et oralt antikoagulant til atrieflimmer, er det vigtigt at bestemme risikoen:

    Udviklingen af ​​et slagtilfælde, hvis patienten ikke får ordineret et antikoagulantia med massiv blødning, hvis patienten begynder at tage antikoagulantia.

Beslutningen om, hvilken patient man skal ordinere antikoagulanteterapi, indebærer afvejning af disse to risici..

Vurdering af slagrisiko

Som anbefalet af NICE, skal risikoen for slagtilfælde vurderes, hvis patienten har en af ​​følgende tilstande:

    Symptomatisk eller asymptomatisk paroxysmal, vedvarende eller vedvarende form af atrieflimmer Atrialfladder Konstant risiko for gentagelse af arytmi efter kardioversion med restaurering af sinusrytme..

I henhold til anbefalingerne fra NICE og European Cardiology Society bør CHA2DS2-VASc-værktøjet (en skala til vurdering af risikoen for tromboemboliske komplikationer hos patienter med atrieflimmer) til at vurdere risikoen for slagtilfælde. I denne ændrede version af CHADS-værktøjet2 i et punkt evalueres hver af de følgende faktorer: kronisk hjertesvigt, arteriel hypertension, alder over 75 år, diabetes mellitus; en to-punkts vurdering af en historie med slagtilfælde eller et kortvarigt iskæmisk angreb, og skalaen inkluderer yderligere risikofaktorer (vaskulær sygdom, alder 65 til 74 år, køn), der hjælper med at identificere personer med en lav risiko for slagtilfælde, som ikke vil have antikoagulerende behandling. positiv effekt (tabel 1).

I betragtning af risikoen for blødning (se nedenfor), skal du ordinere antikoagulanteterapi:

    Alle patienter med en CHA-score2DS2-VASc er 2 eller højere for mænd med en CHA-score2DS2-VASc er 1.

Omvendt mænd, der har en CHA-score2DS2-VASc er 0, og kvinder med en score på ≤1 (dvs. mennesker under 65 år uden andre risikofaktorer end køn) bør ikke ordineres antikoagulanteterapi, da de har en lav risiko for at udvikle et slagtilfælde.

Tabel 1: CHA2DS2-Vase
Cha2DS2-VaseBedømmelse
Kronisk hjertesvigt eller ejektionsfraktion ved venstre ventrikel ≤40%1
Arteriel hypertension1
Alder ≥75 år
Alder 65-74
2
1
Diabetes1
Slag eller kortvarigt iskæmisk angreb2
Køn (kvinder)1
Karsygdom1

Bemærk: en højere frekvens svarer til en højere risiko for slagtilfælde

Masseblødning risikovurdering

NICE anbefaler at bruge HAS-BLED-skalaen til:

    Vurdering af blødningsrisiko hos mennesker, der starter eller starter antikoagulanteterapi Definitioner, korrektioner og kontrol af ændrede risikofaktorer:
      Ukontrolleret hypertension Nedsat nyrefunktion Utilstrækkelig kontrol med det internationale normaliserede forhold (INR) Samtidig brug af medikamenter, for eksempel samtidig brug af aspirin, et ikke-steroidt antiinflammatorisk lægemiddel (NSAID) eller en selektiv serotonin genoptagelsesinhibitor (SSRI) Alkoholmisbrug.

En bedømmelse på 3 eller højere på HAS-BLED-skalaen, når man tager et antikoagulant, indikerer en øget risiko for blødning i løbet af året.

Bemærk, at reduktion af risikoen for blødning hos en patient ved at ændre de ovenfor nævnte risikofaktorer betyder, at HAS-BLED-score reduceres med et punkt (for hver modificeret risikofaktor). F.eks. Kontrol af arteriel hypertension, forbedring af nyrefunktion ved at ændre samtidig ordinering, skifte af patienter med lav INR-kontrol, der tager warfarin, til en direktevirkende oral antikoagulant, skifte af patienter, der tager medicin, der øger risikoen for blødning til alternative lægemidler og reducerer farlige alkoholforbrugsniveauer reducerer HAS-BLED med 1 point (for hver af disse betingelser).

Tabel 2. HAS-BLED-score til vurdering af blødningsrisiko hos patienter med AF, der tager antikoagulantia *
EgenskabIndikator (hvis nogen)
Arteriel hypertension (systolisk blodtryk ≥160 mmHg)1
Nedsat nyrefunktion
Nedsat leverfunktion
1
1
En historie med slagtilfælde1
Blødende1
Ustabil INR1
Ældre (alder ≥ 65 år)1
Medicin (f.eks. Aspirin, NSAID'er) Alkoholmisbrug1

* Bekræftes kun hos patienter, der tager vitamin K-antagonister.

HAS-BLED bør ikke bruges til at begrænse brugen af ​​antikoagulantia til patienter, men til at vurdere, hvordan man minimerer risikoen for blødning, men i kombination med CHA2DS2-VASc som en måde at afbalancere fordele og risici.

I henhold til bestemmelserne i NICE:

    For de fleste mennesker med atrieflimmer overstiger fordelene ved antikoagulanteterapi dens risici. For mennesker med en øget risiko for blødning kan fordelene ved antikoagulantia ikke altid overstige risikoen for blødning, så det er vigtigt at overvåge risikoen for blødning IKKE afstå fra antikoagulation kun på grund af risikoen for fald i patienten (ifølge en fra studier er forekomsten hos personer, der tager warfarin, cirka 295 gange om året, og risikoen for subdural blødning overstiger fordelene ved warfarin).

Efter at have identificeret patienter, hvis antikoagulantindtagelse vil have en positiv effekt, baseret på risikoen for slagtilfælde og massiv blødning, skal patienten diskutere mulighederne for lægemiddelterapi (se nedenfor) og træffe et valg baseret på dets kliniske træk og præferencer..

Hvad er orale antikoagulantia??

Orale antikoagulantia kan klassificeres som følger:

    K-vitaminantagonister
      Coumarins (f.eks. Warfarin og acenocoumarol) Indandioner (f.eks. Phenindione)
    Direktevirkende orale antikoagulantia
      Direkte thrombininhibitorer (f.eks. Dabigatran) Faktor Xa-hæmmere (f.eks. Rivaroxaban, apixaban eller edoxaban).

K-vitaminantagonister har været et grundlæggende element i antikoagulanteterapi i mere end 60 år (warfarin er blevet brugt siden 1954). I modsætning hertil er direktevirkende orale antikoagulantia en nyere type antikoagulant, der kun blev godkendt i 2010 (edoxaban i 2015)..

Begge grupper af antikoagulantia har deres fordele og ulemper, og begge anbefales af NICE til behandling af atrieflimmer. I understøttelsesmaterialer til beslutningstagning af patienten om behandling af atrieflimmer forklarer NICE, at patienter kan ”vælge mellem warfarin og direkte virkende orale antikoagulantia” efter en forklarende samtale.

K-vitaminantagonister

K-vitaminantagonister interagerer med cyklisk omdannelse af vitamin K for at reducere den biologiske aktivitet af koagulationsfaktorer II, VII, IX og X såvel som proteiner C og S, som har antikoagulerende virkninger. På grund af deres virkningsmekanisme kan de antikoagulerende virkninger af denne gruppe af lægemidler overgås af små doser vitamin K (se nedenfor).

Warfarin er et oralt antikoagulant, der oftest bruges i England. Da det forhindrer aktivering af koagulationsfaktorer, kan det tage op til 5 dage for nedbrydningen af ​​eksisterende koagulationsfaktorer og den fulde manifestation af virkningerne af indtagelse af lægemidlet. Dette betyder, at hvis der kræves øjeblikkelig virkning, skal der anvendes ufraktioneret eller lavmolekylær heparin samtidigt..

Warfarin har meget få bivirkninger ud over blødning, men i sjældne tilfælde kan det forårsage hårtab og hudnekrose, når det bruges til patienter med vitaminmangel. Warfarin forårsager sjældent blødning, men forårsager blødning, hvis der er nogen. Det kan også føre til en stigning i blå mærketendens..

Kliniske indikationer for anvendelse af warfarin

De mest almindelige indikationer for vitamin K-antagonister, såsom warfarin:

    Behandling og forebyggelse af venøs tromboemboli Atrieflimmer hos patienter med risiko for slagtilfælde Kunstige hjerteklapper (for at forhindre dannelse af emboli på ventilerne).

INR-målene for forskellige kliniske indikationer for warfarin er vist i tabel 3.

Tabel 3. Kliniske indikationer for oral antikoagulant warfarinbehandling og mål INR-værdier
IndikationerINR-mål
Lungetromboemboli (PE)2,5
Proximal dyb venetrombose2,5
Blodpropp i venen2,5
Tilbagefald af venøs tromboembolisme efter seponering af warfarin2,5
Tilbagefald af venøs tromboembolisme med warfarinbehandling3,5
Symptomatisk arvelig trombofili2,5
Antiphospholipid syndrom2,5
Ikke-valvulær atrieflimmer2,5
Atrieflimmer forårsaget af reumatisk hjertesygdom, medfødt hjertesygdom og thyrotoksikose2,5
kardioversion2,5 eller 3,0
Parietal thrombus2,5
kardiomyopati2,5
Kunstig hjerteventil: Aortic2,5 eller 3,0
Kunstig hjerteventil: Mitral3.0 eller 3.5
Ventil bioprotese2.5 efter modtagelse af antikoagulanteterapi

Kvinder i den fødedygtige alder skal advares om faren for den teratogene virkning af vitamin K-antagonister, da stop af disse stoffer inden den 6. uge af graviditeten i høj grad kan hjælpe med at undgå risikoen for foster abnormiteter.

Brugen af ​​warfarin

På stadiet af primær medicinsk behandling får de fleste patienter ordineret antikoagulanteterapi til forebyggelse af slagtilfælde med atrieflimmer. Grundlæggende undersøgelser inkluderer bestemmelse af det internationale normaliserede forhold (INR), det primære koagulogram (inklusive protrombintid (PV) og aktiveret partiel thrombintid (APTT)), et komplet blodantal (for at kontrollere for thrombocytopeni), nyretest og leverprøver.

Hos patienter med atrieflimmer, der behandles med warfarin, anbefales langsom induktion af antikoagulation. En af fordelene ved denne fremgangsmåde er, at den mulige hyperkoagulering, der observeres med hurtig antikoagulation, ikke forekommer. Sikkerheden og effektiviteten af ​​flere regimer, der forårsager stabil INR i 2-4 uger og sjældent forårsager episoder med overdreven antikoagulering, er blevet påvist..

En måde at starte behandlingen på er at ordinere 1 mg eller 2 mg warfarin pr. Dag og derefter måle INR efter 1 uge. Derefter kan du justere dosis ved hjælp af en konventionel algoritme eller et edb-beslutningsstøttesystem, eller blot øge den daglige dosis med 1 mg hver uge og kontrollere INR-værdien efter en uge osv. indtil det terapeutiske interval er nået. Derefter kan du øge overvågningsintervaller.

Computerstyrede beslutningsstøttesystemer kan justere dosering mere konsekvent end mennesker. Derudover kan de:

    Spor og husk patienter Generer ophør datoer.

Det er nødvendigt at fastlægge de doser, som patienten tager, klart.

Tid inden for det terapeutiske område

Hos patienter med atrieflimmer, der får K-vitaminantagonister til forebyggelse af slagtilfælde, anbefales det at beregne den individuelle tid inden for det terapeutiske område (TTR) ved hjælp af Rosendaal-ligningen ved hvert besøg. Dette gøres bedst med computeriseret beslutningssupportsoftware. I sin fravær kan terapeutisk kontrol imidlertid bestemmes ved hjælp af andelen af ​​analyser, hvis resultater svarer til det terapeutiske interval. TTR skal beregnes i en minimumsperiode på 6 måneder, ekskl. De første 6 uger af behandlingen.

En undersøgelse beskrev effekten af ​​intensiteten af ​​oral antikoagulation på sværhedsgraden af ​​slagtilfælde og dødelighed. Undersøgelsen inkluderede 13.559 patienter med atrieflimmer. Slag blev bestemt på basis af databaser over klinikker med den efterfølgende undersøgelse af disse tilfælde. I løbet af observationsperioden blev der registreret i alt 596 slag (iskæmisk og hæmoragisk). Nogle patienter med atrieflimmer fik warfarin, og i fig. Figur 2 viser risikoen for slagtilfælde og intrakraniel blødning etableret i en undersøgelse af patienter, der får warfarin, baseret på det internationale normaliserede forhold (INR).

Fig. 2. Risiko for slagtilfælde og intrakraniel blødning hos patienter, der får warfarin baseret på INR
Behandling førte til en stigning i INR med og uden blødning

Den største bivirkning af alle orale antikoagulantia er blødning. Det er ekstremt vigtigt at kontrollere INR og undgå høje doser, når det er muligt. Hvis antikoagulantia ophører, men genopretning ikke forekommer, skal INR måles efter 2-3 dage for at sikre, at det reduceres. Det er nødvendigt at fastlægge årsagen til øget INR.

Tabel 4 giver anbefalinger fra den britiske nationale formel for relativt høj INR eller blødning hos patienter, der modtager warfarin, der tager hensyn til anbefalingerne fra British Society of Hematologists.

Tabel 4. Anbefalede handlinger efter påvisning af høj INR eller blødning hos patienter, der får warfarin
INR / blødningHandling
Massiv blødning
    Stop med at tage warfarin Sørg for hospitalisering Indfør 5 mg vitamin K i form af en langsom intravenøs injektion plus et tørt protrombinkompleks (faktorer II, VII, IX og X) 25-50 enheder / kg (i mangel af et tørt protrombinkompleks kan du indtaste friskfrosset plasma 15 ml / kg, det er dog mindre effektivt); brug af rekombinant faktor VIIa til nødinversion af antikoagulation anbefales ikke
INR> 8,0, mindre blødning
    Stop med at tage warfarin Indfør vitamin K iv 1-3 mg som en langsom intravenøs injektion Gentag dosis, hvis INR forbliver høj efter 24 timer Genoptag warfarin, når INR er 8,0, er der ingen blødning
    Stop med at tage warfarin Indfør vitamin K oralt 1-5 mg ved hjælp af et intravenøst ​​lægemiddel (må ikke bruges i henhold til instruktionerne) Gentag dosen af ​​vitamin K, hvis INR forbliver høj efter 24 timer Genoptag indtagelse af warfarin, når INR er mindst Stop med at tage warfarin Indtast vitamin K i en mængde på 1-3 mg som en langsom intravenøs injektion Fortsæt med at tage warfarin, når INR-værdien er Spring over 1-2 doser warfarin og reducer efterfølgende vedligeholdelsesdoser
Uventet blødning på et terapeutisk niveau
    Det er altid nødvendigt at undersøge muligheden for en skjult årsag (for eksempel uventet patologi i nyrerne eller mave-tarmkanalen)

Risikoen for massiv blødning er størst i de første tre måneder af behandlingen med orale antikoagulantia.

Direktevirkende orale antikoagulantia

Virkningen af ​​orale antikoagulanter med direkte virkning er rettet mod individuelle koagulationsfaktorer. Faktor Xa-hæmmere (rivaroxaban, apixaban og edoxaban) hæmmer den aktiverede faktor X (faktor Xa), der stopper produktionen af ​​thrombin og udviklingen af ​​en thrombus. Direkte thrombininhibitorer (dabigatran) hæmmer virkningen af ​​thrombin og forhindrer således omdannelsen af ​​fibrinogen til fibrin.

Direktevirkende orale antikoagulantia absorberes hurtigt. I modsætning til vitamin K-antagonister, forekommer virkningen hurtigt efter indtagelse af lægemidlet, og den maksimale antikoagulerende effekt opnås efter 0,5-2,0 timer. Det er således ikke nødvendigt at indgive heparin med lav molekylvægt eller ufraktioneret heparin eller at iværksætte antikoagulation med et direktevirkende oralt antikoagulant for at forhindre slagtilfælde og systemisk emboli hos patienter med atrieflimmer.

Farmakokinetikken for begge typer direktevirkende orale antikoagulantia er forudsigelig, og de kan indgives oralt uden behov for regelmæssig monitorering af INR eller værdien af ​​APTT hos patienten. Analyser af koaguleringsaktivitet undersøges dog fortsat til brug i nødsituationer. Direktevirkende orale antikoagulantia er ikke mindre effektive end warfarin og er sikrere mod massiv blødning. Idarucizumab er det første godkendte lægemiddel, der inverterer den antikoagulerende virkning af direktevirkende orale antikoagulanter; dens handling er specifik og rettet mod dabigatran. Den største bekymring, når man ordinerer rivaroxaban, apixaban eller edoxaban, er manglende evne til at invertere deres virkning på trods af den kortere halveringstid for disse lægemidler sammenlignet med vitamin K-antagonister, så en antidot er muligvis ikke påkrævet. Der er ingen specifik antidot for faktor Xa-hæmmere, men der gennemføres studier på lægemidlet og exanet som et muligt reversvirkende lægemiddel for disse stoffer.

Det er vigtigt at bemærke, at direktevirkende orale antikoagulantia delvis udskilles af nyrerne (dabigatran udskilles i urin med ca. 80%), så det er vigtigt at kontrollere patientens nyrefunktion, før de tager direktevirkende orale antikoagulantia. Patienter med alvorlig nyresvigt kan kræve en dosisreduktion og omhyggelig overvågning af nyrefunktionen. Det er nødvendigt at kontrollere resuméets karakteristika for det aktive stof for specifikke detaljer.

Vendbarheden af ​​virkningen af ​​orale antikoagulanter med direkte virkning

Idarucizumab inverterer den antikoagulerende virkning af dabigatran. Manglende evne til at invertere virkningen af ​​andre direktevirkende orale antikoagulanter er en almindelig bekymring blandt nogle læger, når de vælger antikoagulanteterapi (dog skal det huskes, at halveringstiden for sådanne lægemidler er kortere end vitamin K-antagonister). I tilfælde af massiv blødning skal du i henhold til de britiske retningslinjer for behandling af patienter med blødning stoppe med at tage direktevirkende orale antikoagulantia og tage generelle hæmostatiske forholdsregler:

    Ved mindre blødning er dette støttende foranstaltninger, såsom direkte pres, minimal operation og infusionsterapi. I tilfælde af blødning, der udgør en trussel mod livet, kan du overveje at tage progestostatisk medicin, såsom et protrombinkompleks koncentrat (CPC) eller et aktiveret protrombinkompleks koncentrat (AKPK).

Det er nødvendigt at have adgang til lokale protokoller til behandling af blødende patienter, der tager orale antikoagulantia.

Kliniske indikationer

Kliniske indikationer for anvendelse af direktevirkende orale antikoagulantia er mindre omfattende end indikationer for anvendelse af vitamin K-antagonister. Dabigatran, rivaroxaban, apixaban og edoxaban er licenseret i Det Forenede Kongerige for at forhindre slagtilfælde og systemisk emboli hos voksne med ikke-valvulær atrieflimmer med mindst en yderligere risikofaktor, defineret som:

    Tidligere slagtilfælde, kortvarigt iskæmisk angreb eller systemisk emboli hjertesvigt Alder 75 år eller ældre Alder 65 år eller ældre med diabetes, koronar hjertesygdom eller hypertension.

På trods af de små forskelle i indikationerne for individuelle lægemidler (for eksempel variationer i definitionerne af hjertesvigt og de grupper, som de er kontraindiceret til), bør patienter med atrieflimmer, der tidligere har taget warfarin, nu betragtes som kandidater til nye lægemidler. Rivaroxaban, dabigatran, apixaban og edoxaban er godkendt til behandling og sekundær forebyggelse af dyb venetrombose og / eller lungeemboli.

Rivaroxaban, dabigatran, apixaban og edoxaban er godkendt til behandling og sekundær forebyggelse af dyb venetrombose og / eller lungeemboli, og anbefales også af NICE som et alternativ til brugen af ​​heparin og warfarin til disse indikationer..

Derudover blev tre direktevirkende orale antikoagulanter anbefalet af NICE som en mulig metode til primær forebyggelse af venøs tromboembolisme hos voksne, der gennemgik elektiv total hoftearthroplastik eller elektiv total knæartroplastik, men i disse scenarier starter medicinsk antikoagulation altid inden for det andet Hjælp. Edoxaban er ikke godkendt til brug under sådanne forhold..

Der er ingen bevis eller anbefaling, i henhold til hvilken den ene eller den anden orale antikoagulant med direkte virkning bør foretrækkes i behandlingen af ​​specifikke patientgrupper..

Tabellen viser indikationer, indgivelsesveje og almindelige bivirkninger af direktevirkende orale antikoagulantia, der i øjeblikket findes i England. Følg de lokale retningslinjer og formularer, når du ordinerer medicin..

Tabel 5. Oversigt over direktevirkende orale antikoagulantia *

Forebyggelse af slagtilfælde og systemisk emboli hos patienter med ikke-ventil AF og mindst en af ​​følgende risikofaktorer:

    Tidligere slagtilfælde, TIA eller systemisk LVEF-emboli Symptomatisk hjertesvigt (NYHA grad 2 eller højere) Alder ≥75 år eller ≥65 hos patienter med diabetes, hjertesygdom eller hypertension

Forebyggelse af slagtilfælde og systemisk emboli hos patienter med ikke-ventil AF og mindst en af ​​følgende risikofaktorer:

    Kongestiv hjertesvigt Arteriel hypertension Alder ≥75 år Diabetes mellitus Tidligere slagtilfælde eller TIA

Forebyggelse af slagtilfælde og systemisk emboli hos patienter med ikke-ventil AF og mindst en af ​​følgende risikofaktorer:

    Tidligere slagtilfælde eller TIA Alder ≥75 år Hypertension Diabetes mellitus Symptomatisk hjertesvigt
Et stofIndikationerStartdosisAlmindelige bivirkninger
dabigatran
    Standarddosis: 150 mg 2 gange om dagen Patienter i alderen 75-80 år: brug en standarddosis, men overvej at indgive 110 mg to gange dagligt hos udvalgte patienter, der har en lav tromboembolisk risiko og en høj risiko for blødning. Overvej også en lavere dosis 110 mg to gange dagligt til patienter med moderat nyresvigt eller øget risiko for blødning Patienter> 80 år (øget risiko for blødning) eller dem, der tager verapamil på samme tid: 110 mg to gange dagligt i lang tid
    Anæmi, mavesmerter, diarré, dyspepsi, blødning fra mave-tarmkanalen, blødning fra kønsorganet (patienter kan bemærke blod i urinen), kvalme og blødning fra næsen
    Forebyggelse af VTE hos voksne efter total hoftearthroplastik eller total knæarthroplastik
    110 mg (75 mg hos patienter over 75 år) 1-2 timer efter operationen, derefter efter 12-24 timer 220 mg (150 mg hos patienter over 75 år eller dem, der får amiodaron eller verapamil på samme tid) 1 gang om dagen inden for 27-34 dage med hoftearthroplastik eller inden for 9 dage med knæarthroplastik
    Behandling af DVT og lungeemboli, forebyggelse af tilbagefald af DVT og lungeemboli hos voksne
    150 mg (110 mg hos patienter over 80 år eller dem, der tager verapamil på samme tid) 2 gange om dagen, derefter et antikoagulerende middel parenteralt i mindst 5 dage. Overvejelse bør overvejes at bruge en lavere dosis på 110 mg 2 gange dagligt hos patienter i alderen 75- 80 år gammel eller med moderat nyresvigt eller med øget risiko for blødning
rivaroxaban
    20 mg en gang dagligt med måltider
    Blødning, anæmi, kvalme, øgede transaminaser
    Behandling af DVT og lungeemboli, forebyggelse af tilbagefald af DVT og lungeemboli hos voksne
    Ved primær behandling af akut lungeemboli og DVT påføres 15 mg 2 gange dagligt med mad i 21 dage For at fortsætte behandlingen og for at forhindre tilbagefald af DVT og lungeemboli, 20 mg 1 gang om dagen med mad
    Forebyggelse af VTE hos voksne efter total hoftearthroplastik eller total knæarthroplastik
    10 mg en gang dagligt, startende fra 6-10 timer efter operationen og derefter i 5 uger til hofteudskiftning og i 2 uger til knæudskiftning
apixaban
    5 mg to gange dagligt 2,5 mg to gange dagligt hos mennesker> 80 år med kropsvægt ≤60 kg
    Epistaxis, blå mærker, hæmaturi, hæmatom, øjenblødning og blødning fra mave-tarmkanalen
    Behandling mod DVT eller lungeemboli
    10 mg 2 gange om dagen i 7 dage, derefter 5 mg 2 gange om dagen i lang tid
    Forebyggelse af tilbagefald af DVT og / eller lungeemboli
    2,5 mg 2 gange om dagen (efter afsluttet 6-måneders antikoagulanteterapi)
    VTE-profylakse hos voksne efter total hoftearthroplastik eller total knæarthroplasti
    2,5 mg 2 gange om dagen, tag den første dosis 12-24 timer efter operationen, fortsæt derefter i 32-38 uger med hofteudskiftning og i 10-14 dage med knæudskiftning

Forebyggelse af slagtilfælde og systemisk emboli hos patienter med ikke-ventil AF og mindst en af ​​følgende risikofaktorer:

    Tidligere slagtilfælde eller TIA Alder ≥75 år Hypertension Diabetes mellitus Symptomatisk hjertesvigt

60 mg 1 gang om dagen; 30 mg 1 gang om dagen hos patienter med en eller flere af følgende kliniske faktorer:

    Kreatininclearance 15-50 ml / min. Kropsvægt ≤60 kg Samtidig indgivelse af følgende P-glycoprotein-hæmmere: cyclosporin, dronedaron, erythromycin eller ketoconazol.
Et stofIndikationerStartdosisAlmindelige bivirkninger
Edoxaban
    Slimhindeblødning (f.eks. Epistaxis, gastrointestinal, urogenital blødning) og anæmi
    Behandling mod DVT eller lungeemboli
    60 mg 1 gang pr. Dag efter den indledende administration af et parenteralt antikoagulant i mindst 5 dage; behandlingsvarigheden bestemmes på baggrund af risikofaktorer (se referencebøger); 30 mg en gang dagligt hos patienter, der vejer ≤60 kg Kreatininclearance 15-50 ml / min. Samtidig anvendelse: cyclosporin, dronedaron, erythromycin eller ketoconazol.
    Forebyggelse af tilbagefald af DVT og / eller lungeemboli
    60 mg 1 gang pr. Dag efter den indledende administration af et parenteralt antikoagulant i mindst 5 dage; behandlingsvarigheden bestemmes på baggrund af risikofaktorer (se referencebøger); 30 mg en gang dagligt hos patienter, der vejer ≤60 kg Kreatininclearance 15-50 ml / min. Samtidig anvendelse: cyclosporin, dronedaron, erythromycin eller ketoconazol.

Valg af det rigtige antikoagulant til individuelle patienter med atriefibrillering

De opdaterede NICE-retningslinjer til behandling af atrieflimmer skelner ikke mellem nogen enkelt, direktevirkende orale antikoagulantia eller mellem direktevirkende orale antikoagulantia og warfarin. I sit konsensusdokument om den lokale implementering af NICE-henstillinger til brug af direktevirkende orale antikoagulantia formulerer NICE følgende bestemmelser vedrørende valg af antikoagulantia til individuelle patienter:

    Lægen skal aktivt involvere patienter i beslutningen om antikoagulantebehandlingsmuligheder og godkende den mest passende terapi til dem. Tre direktevirkende orale antikoagulanter, der i øjeblikket er licenseret i Det Forenede Kongerige, skal være tilgængelige til receptpligtig i overensstemmelse med deres licensindikationer og bør automatisk inkluderes i lokale receptpligtige guider Lokale aftaler om anvendelse af antitrombotiske behandlinger til atrieflimmer skal gennemgås og politikker, der er udformet til at integrere direktevirkende orale antikoagulantia i plejemetoder At ordinere direktevirkende orale antikoagulantia i den primære pleje kræver lokale henstillinger. Ikke alle praktiserende læger kan være eksperter inden for antikoagulanteterapi til atrieflimmer. Efterhånden som atrieflimmerepidemien fortsætter med at stige, vil lokale antikoagulerende "mestre" kræves for at opnå lægemiddelledelse.

Faktisk skyldes valget af antikoagulantia hovedsageligt lokale receptpligtige midler, og omkostninger er ofte en vigtig faktor. Mange økonomisk udviklede landes holdning er, at warfarin vil være den første terapilinje. NICE antyder, at introduktion af direktevirkende oral antikoagulantbehandling kan være nyttigt, startende med grupper af patienter, der mest sandsynligt har en positiv effekt. Disse patienter inkluderer:

    Patienter, der ikke kan tage vitamin K-antagonister Patienter, hvis tilstand ikke kan stabiliseres med vitamin K-antagonister med utilstrækkelig tid i det terapeutiske område (for eksempel tage aspirin for at forhindre slagtilfælde).

Derudover kan direktevirkende orale antikoagulantia gives til patienter med nydiagnosticeret atrieflimmer, hvis denne mulighed foretrækkes efter at have drøftet alternativer med patienten.

Overholdelse

Direktevirkende orale antikoagulantia kan betragtes som mere praktisk for patienter og læger, da de ikke kræver koagulationskontrol. Der er dog nogle bekymringer for, at manglende kontrol kan føre til utilstrækkeligt engagement. Dette bekræfter behovet for effektiv rådgivning i begyndelsen af ​​behandlingen for at reducere hyppigheden af ​​dette fænomen. Når du bruger K-vitaminantagonister, er dette problem ikke. I henhold til NICE-retningslinjerne skal læger sørge for, at patienter forstår, hvorfor de tager et antikoagulantia ved forkaldsflimmer, og hvad der er de forventede positive effekter af denne terapi..

God vedhæftning er endnu vigtigere, når man bruger direktevirkende orale antikoagulantia end når man bruger vitamin K-antagonister, da direktevirkende orale antikoagulantia har en relativt kort halveringstid. De positive virkninger af warfarin er kendetegnet ved resistens inden for 48-72 timer efter den glemte dosis, mens virkningen af ​​den direktevirkende orale antikoagulant gradvis forsvinder efter 12-24 timer.

Klinisk rådgivning

Inden man starter antikoagulanteterapi, skal essensen af ​​den foreslåede behandling forklares for patienten. Evaluer patientens kliniske, kognitive og sociale omstændigheder (for eksempel plejer nogen for patienten, eller har han brug for en påmindelse om at tage medicinen) af patienten for at sikre, at patienten ønsker og kan tage medicinen som bestemt.

Kontraindikationer

Antikoagulation er kontraindiceret i en række situationer, hvor risikoen for skade mere sandsynligt overstiger de gavnlige virkninger af terapi. Der er dog mange situationer, hvor kontraindikationer er relative, ikke absolutte.

Vena cava-filtre kan bruges til at forhindre lungeemboli hos patienter med venøs tromboemboli, som er kontraindiceret i antikoagulation. Disse filtre er små koniske enheder. Filtre anbringes under radiografisk kontrol gennem en vene i lysken eller nakken og udføres derefter til vena cava..

Tabel: Absolutte og relative kontraindikationer til antikoagulation
Absolutte kontraindikationer over for ethvert antikoagulantiaRelative kontraindikationer til antikoagulantia
    Læsioner, der kan bløder Aktiv peptisk mavesår, spiserør, åre, aneurisme og proliferativ retinopati Udført for nylig organbiopsi Nyligt led traumer eller operationer i hovedet, øjehulen eller rygsøjlen Nyligt fik slagtilfælde Bekræftet intrakraniel eller intravertebral blødning Ukontrolleret arteriel hypertension
    En historie med gastrointestinal blødning. Leversygdom. Nyresvigt. Alkoholisme. Psykisk lidelse. Trombocytopeni. Koagulationsforstyrrelser. Medikamenter, der kan interageres med, især NSAID.

Absolutte kontraindikationer for specifikke antikoagulantia

    Warfarin
      Homozygot protein C-mangel (risiko for hudnekrose) En historie med hudnekrose forårsaget af warfarin
    dabigatran
      Alvorligt nedsat nyrefunktion (kreatininclearance. Aktiv klinisk signifikant blødning. Organiske læsioner med risiko for blødning eller hæmostase. Nedsat leverfunktion eller leversygdom, der kan påvirke overlevelse. Graviditet eller amning.)
    rivaroxaban
      Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne; aktiv klinisk signifikant blødning; Leversygdom forbundet med koagulopati; Klinisk betydelig risiko for blødning, inklusive hos patienter med skrumplever i leveren (indikatorer B og C i henhold til klassificeringen af ​​kroniske sygdomme i leveren hos Child - Pugh) Graviditet eller amning
    apixaban
      Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne Aktiv klinisk signifikant blødning Leversygdom forbundet med koagulopati Risiko for klinisk signifikant blødning Graviditet eller amning
    Edoxaban
      Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne Aktiv klinisk signifikant blødning Leversygdom forbundet med koagulopati Risiko for klinisk signifikant blødning Graviditet eller amning

Aspirin til forebyggelse af slagtilfælde

NICE siger, at du IKKE bør tilbyde aspirin-monoterapi udelukkende for at forhindre slagtilfælde hos patienter med atrieflimmer. Brug af antikoagulantia reducerer forekomsten af ​​slagtilfælde med ca. 50% i denne population sammenlignet med aspirin. Aspirin betragtes ikke længere som et omkostningseffektivt alternativ til antikoagulanteterapi med warfarin eller direktevirkende orale antikoagulantia, og fortsat brug af aspirin er en hindring for at forhindre slagtilfælde med orale antikoagulantia..

Drøftelse af den foreslåede antikoagulanteterapi med patienten

Patienter skal tydelig forklare essensen af ​​behandlingen og de konsekvenser, det vil have for deres livsstil, uanset valg af lægemiddel. For eksempel er de nødt til at forstå, at hvis de tager warfarin, er det nødvendigt at overvåge det internationale normaliserede forhold (INR), ikke valgfrit. Undersøgelser har vist, at mange patienter ikke kunne forklare, hvordan antikoagulantia, de tager arbejde, og heller ikke vidste, at værdien af ​​INR uden for målområdet er et problem.

Spørgsmål, der skal drøftes, uanset den ordinerede antikoagulant:

    Formål med antikoagulation
      Hvad vil det føre til, og hvor længe skal det bruges
    Sådan fungerer det i praksis Aktuelle problemer
      Bekæmpelse af blå mærker og blødning Undgå at tage medicin, der indeholder aspirin, undgå overdreven forbrug af alkohol. Hvad skal man gøre, hvis patienten savner stoffet. Foranstaltninger til forebyggelse af graviditet (efter behov) Underret alle, der er involveret i behandlingen, om, at patienten tager antikoagulantia..

Specifikke spørgsmål i forbindelse med brugen af ​​warfarin:

    Dosis justeres individuelt for at opnå de ønskede niveauer af antikoagulation. Dosen består af et vist antal tabletter med standarddoseringer (forskellige farver). Behovet for at tage warfarin på samme tid dagligt. Føre journal over antikoagulation. Patienter påtager sig følgende forpligtelser:
      Deltag i regelmæssige blodprøver Ændr dosis i overensstemmelse med lægeens anbefalinger Opbevar og før journal over antikoagulation, angiv straks doseringen og INR-værdien. Start ikke eller stopp med at tage andre lægemidler, inklusive receptfrie lægemidler, uden først at konsultere din læge eller apotek og informere en specialist, som overvåger blodtællingen. Det anbefales at undgå pludselige ændringer i kosten..

Nogle warfarin-patienter kan selv udføre kontrol med blodkoagulation. Det afhænger af tilgængeligheden af ​​en etableret selvovervågningsordning for patienter med passende uddannelse og tilgængeligheden af ​​hjælpemidler..

Dokumentation af behandlingsmål for patienter, der får antikoagulantia

Når man ordinerer antikoagulantia til patienter, er det vigtigt at dokumentere målene for sådan behandling klart i dokumenter. Minimum krævet information:

    Indikationer for brug Målværdi af det internationale normaliserede forhold (INR) for patienter, der får warfarin Behandlingsvarighed.

Revision af antikoagulanteterapi hos patienter med atrieflimmer

Alle patienter, der får antikoagulantia på grund af atrieflimmer bør undersøges mindst 1 gang om året eller oftere, hvis der opstår klinisk signifikante hændelser, der påvirker antikoagulation eller blødningsrisiko. På dette tidspunkt er det nødvendigt at tage hensyn til behovet for antikoagulanteterapi og kvaliteten af ​​antikoagulation. European Heart Rhythm Association anbefaler følgende til patienter, der tager direktevirkende orale antikoagulantia.

Kontroller ved hvert besøg:

    Overholdelse af recept (patienten skal medbringe de resterende lægemidler) Tromboemboliske begivenheder Blødning Andre bivirkninger: Samtidig brug af lægemidler og OTC-lægemidler.

Du skal også evaluere de kognitive funktioner og livsstilsfaktorer ved hver undersøgelse..

    Overvågning af antikoagulationsniveauet er ikke påkrævet Årligt - hæmoglobinniveau, nyre- og leverfunktion Nyrefunktion:
      En gang hver sjette måned, hvis kreatininclearance er 30-50 ml / min, alder> 75 år gammel eller patienten er svækket En gang hver tredje måned, hvis kreatininclearance er 15-30 ml / min
    Nyre- og leverfunktion, hvis der opstår en tilstand, der kan påvirke.

Skift til et andet antikoagulant

Patienter kan overføres fra warfarin til dabigatran eller apixaban ved at ophøre med warfarin og begynde at tage direktevirkende oral antikoagulant, når INR er mindre end 2,0 eller ≤2,5 for edoxaban. Når patienter overføres fra warfarin til rivaroxaban, hæves INR-værdierne falskt efter indtagelse af rivaroxaban. INR er ikke egnet til vurdering af antikoagulantiaktiviteten af ​​denne direktevirkende orale antikoagulant, derfor bør den ikke anvendes. Se den korte beskrivelse af stoffet for mere information.

Når man skifter fra et direktevirkende oralt antikoagulant til warfarin, anbefales det at vente fire halveringstider af et direktevirkende oralt antikoagulant, inden man begynder at tage warfarin, på trods af at de i praksis ofte ordineres samtidig, indtil INR 2.0 er nået. Dosis kan afhænge af kreatininclearance (dabigatran og edoxaban); Se den korte beskrivelse af stoffet for mere information.

Modtagelse af patienter efter udskrivning fra hospitalet

Overførsel af patienter fra et hospital til en primær sundhedsvæsenets institution og omvendt er et af de stadier, hvor ofte der opstår fejl.

Tre vigtige skridt truffet af læger på anden niveau kan hjælpe med at undgå problemer:

    Sørg for, at INR er inden for de indstillede grænser, før patienten forlader hospitalet. Sørg for, at patienten forstår essensen af ​​behandlingen og kontrolsystemet. Sørg for, at der findes et passende henvisningssystem, der sikrer, at lægen er fuldt informeret..