Antiphospholipid syndrom. Analyser

Den patologiske dannelse af antistoffer mod deres egne cellemembraner, nemlig deres hovedkomponent - phospholipider, kaldes antiphospholipid syndrom (APS). Det kan manifesteres ved vaskulær trombose, forhøjet blodtryk, hjerteventildefekter.

For kvinder i den fødedygtige alder opstår faren under graviditet: vanlige aborter, toksikose, dødfødsel. Til behandling bruges medikamenter, der reducerer blodets koagulerbarhed, ofte udføres terapi for livet.

Hvad er antiphospholipid syndrom

En sygdom, hvor en autoimmun koagulationsforstyrrelse forekommer på grund af antiphospholipid-syndrom forekommer med dannelse af blodpropper i både venøs og arteriel kar. I dette tilfælde bemærkes skader på bagagerummet og små kapillærgrene.

Krænkelser påvirker nervesystemet, huden, blodsammensætningen. Under fødslen oplever kvinder alvorlig toksikose op til eklampsi (kramper, protein i urinen, hypertension), dette fører til hyppig spontan abort.

Antistoffer mod cellulære phospholipider har følgende virkninger:

  • sænke produktionen af ​​prostacyclin, der har antiplatelet og vasodilaterende egenskaber;
  • reducere blodets fibrinolytiske egenskaber;
  • bidrage til forening af blodplader og ødelæggelse af deres fagocytter;
  • hæmmer antikoagulationsfaktorer.

Og her handler mere om hjerneisæmi ved nyfødte, og om det er muligt at redde babyen.

Årsager til udvikling

Den nøjagtige faktor, der ændrer immunsystemets funktion, er ukendt. Men der er patologiske tilstande, hvor indholdet af antiphospholipid-antistoffer øges:

  • hepatitis af viral oprindelse,
  • HIV-infektion,
  • mononukleose,
  • malaria,
  • bakteriel endocarditis,
  • lupus erythematosus,
  • thrombocytopenisk purpura,
  • reumatoid polyarthritis,
  • ondartede tumorer,
  • tager psykotrope lægemidler, p-piller.

Symptomer på tilstedeværelse

Venøs obstruktion i AFS er den mest almindelige manifestation. I dette tilfælde kan vener i lemmer, lever, lunge og nethinde trombose. Arterier påvirkes sjældnere, men fremkalder ikke mindre alvorlige konsekvenser:

  • angreb af cerebrovaskulær ulykke;
  • iskæmisk slagtilfælde;
  • vedvarende hovedpine, migræne;
  • kramper
  • høretab;
  • skade på synsnerven, et fald i synsskarphed;
  • demens, psykiske lidelser.

Forstyrrelse af hjertet kan forekomme i form af en blodpropp i hjertehulen, myokardiopati, forhøjet blodtryk eller pulmonal hypertension. Skader på ventilerne varierer fra en let tilbagestrømning af blod til stenose eller utilstrækkelig med alvorlige hæmodynamiske ændringer. Derudover bemærkes sådanne patologiske tegn:

  • forekomsten af ​​protein i urinen;
  • nephropati;
  • Nyresvigt;
  • forstørret lever;
  • levervenetrombose;
  • blokering af tarmkarene med svær smerte i maven, skiftende forstoppelse og diarré;
  • miltinfarkt;
  • blødning fra fordøjelseskanalen;
  • rødme i fødderne og sålerne;
  • trofiske mavesår;
  • finger gangrene.

Krænkelse af kroppens immunrespons manifesteres af et fald i blodpladens indhold i blodet, erythrocyt-hemolyse. Ødelæggelse af knoglens hoved er årsagen til smerter i hofteleddet og vanskeligheder med at gå. Fødselslæger står ofte over for autoimmun skade på cellemembranen. Det fører til abort, hæmmer fostervækst, forårsager iltesult på grund af utilstrækkelig fetoplacental blodstrøm.

Afhængigt af funktionerne i starten og forløbet adskiller man varianterne af AFS. I nogle tilfælde bestemmer de behandlingstaktikker..

Se videoen om antiphospholipid syndrom:

Primær og sekundær

Hvis syndromet forekommer i fravær af faktorer, der kan provokere dets udvikling, kaldes en sådan patologi primær eller idiopatisk. Den sekundære proces begynder på baggrund af en autoimmun sygdom, ondartet neoplasma.

Akut og kronisk

I det akutte sygdomsforløb forøges titeren af ​​antiphospholipid-antistoffer i løbet af seks måneder og giver derefter plads til en lang periode med remission. I kronisk (fremherskende form) varer patologien i årevis i mangel af årsager, der kan blive påvirket.

Andet

Bemærk blandt atypiske former for syndromet:

  • et isoleret fald i blodplader i blodet;
  • ødelæggelse af røde blodlegemer på baggrund af nyresvigt;
  • udbredt (spredt) koagulation af blod i kar;
  • trombose i kombination med betændelse i væggene i vener og arterier;
  • skjult - der er ingen forøget antistoftiter i blodprøver.

Patientdiagnose

For at stille en diagnose skal du tage hensyn til den medicinske historie, især fødselshjælp hos kvinder, patientklager og ordinere en yderligere undersøgelse, hvis vigtigste er påvisning af specifikke antistoffer.

Primærundersøgelse

Hvis der er ændringer på huden, kan du mistænke APS. I de fleste tilfælde ligner det vaskulitis af autoimmun oprindelse i kombination med trombose i lemmervenen. Karakteristiske træk:

netværket af kar på benene og hænderne i form af pletter med cyanotisk farve øges med hypotermi;

  • hæmoragiske pletter eller knuder;
  • lange ikke-helende bensår;
  • blødning under neglen (symptom på "splinter");
  • røde fødder og håndflader;
  • hævelse i benene.
  • I alvorlige tilfælde kan der være koldbredden i fingerspidserne og tæerne, nekrose i huden. Ved palpation detekteres en forstørret lever, med auskultation er hjertemusling forbundet med ødelæggelsen af ​​ventilapparatet.

    Analyser

    Patienter sendes til en blodprøve, der giver sådanne anvisninger:

    • generel klinisk reduktion af blodplader, accelereret ESR, øgede hvide blodlegemer, tegn på ødelæggelse af røde blodlegemer;
    • immunologisk - høje antistoffer mod cardiolipin, lupus-antikoagulant vises, antistoffer mod DNA, aktiviteten af ​​T- og B-lymfocytter er højere end normalt;
    • biokemiske - forøgede immunoglobuliner, nyre- og leverkomplekser ændret sig;
    • Wasserman-reaktion er falsk positiv;
    • Coombs tester positivt (der er antistoffer mod røde blodlegemer);
    • koagulogram afslører høj blodkoagulationsevne.

    Hvad vil markører tale om

    Diagnostiske kriterier inkluderer vaskulær trombose, dysfunktionel drægtighed og specifikke indikatorer, der kaldes APS-markører. De er antistoffer mod cellemembraner i den indre foring af arterier, årer, neuroner, blodplader. For at bekræfte APS, vurdere dens sværhedsgrad og foretage en prognose, bestemmes følgende glycoproteiner:

    • cardiolipin,
    • autoantistoffer mod beta-glycoprotein, annexin 5,
    • phospholipid,
    • lupus antikoagulant.

    Gravid undersøgelse

    Alle kvinder med diagnosticeret AFS tildeles kontrol med dynamikken i blodkoagulation, ultralyd af fosteret med dopplerografi af placental hæmodynamik, kardiotokografi.

    For at overvåge tilstanden af ​​kvindens kar, udføres blodprøver i cervikale, renale og okulære kar, en ultralydscanning af hjertet, lemmer, cerebrale arterier og vener.

    Antiphospholipid syndrom Behandling

    Hovedretningen for terapi med APS er forebyggelse af tilstopning af blodkar ved blodpropper. For at gøre dette skal du bruge blodfortyndere:

    • direktevirkende antikoagulantia (Fraxiparin, Clexane, Heparin) og indirekte (Warfarin);
    • antiplateletmidler (Aspirin, Curantil);
    • angioprotectors (Doksilek, Trental).

    Patienter tager disse lægemidler i forskellige kombinationer i lang tid, ofte for livet. I det katastrofale forløb af APS ordineres høje doser prednison eller dexamethason ud over antikoagulanteterapi, plasmaferese.

    En nødvendig betingelse for vellykket terapi er også overholdelsen af ​​visse begrænsninger:

    • fysisk aktivitet anbefalet medium intensitet, med en lav risiko for skader;
    • du kan ikke blive i solen i lang tid, gå til badehuset eller saunaen;
    • luftfart og at være i en stationær position i lang tid har en negativ effekt;
    • kvinder er nødt til at stoppe med at tage p-piller;
    • gravide kvinder er under konstant lægebehandling, de ordineres medikamenter til at reducere blodkoagulation.

    Se en video om, hvordan AFS påvirker en kvinde under graviditet:

    Prognose for patienter

    Mange patienter formår at opnå remission af sygdommen med tidlig diagnose og korrekt behandling. Graviditetsplanlægning og medicinsk støtte gennem hele dens fortsættelse giver håb for fødslen af ​​en sund baby underlagt alle henstillinger. Et negativt resultat truer under sådanne forhold:

    • en kombination af APS med kollagenoser, især med systemisk lupus erythematosus;
    • et kraftigt fald i antallet af blodplader;
    • en stigning i titeren af ​​specifikke antistoffer;
    • vedvarende stigning i blodtryk med lav lægemiddelrespons.

    Og her handler mere om, hvad vertebrobasilar insufficiens og metoder til at håndtere det er.

    Antiphospholipid syndrom er en autoimmun koagulationsforstyrrelse. Det ledsages af vaskulære læsioner med forskellige diametre og lokaliseringer. De farligste manifestationer er akutte vaskulære kriser, hjerteanfald.

    Uønsket graviditet hos patienter med APS fører ofte til spontan abort, dødfødsel. For at stille en diagnose er det vigtigt at studere specifikke markører - autoantistoffer mod cellemembranphospholipider. Antikoagulantia og blodplader anvendes til behandling; i alvorlige tilfælde anvendes kortikosteroider.

    Arvelig tromboflebi kan påvises simpelthen under graviditet. Det henviser til risikofaktorer for spontan abort. Korrekt undersøgelse, der inkluderer blodprøver, markører, vil hjælpe med at identificere gener.

    Tests for vaskulitis udføres for at vælge dosis af medikamenter og graden af ​​sygdomsprogression. Hvad vil diagnosen blodprøve tale om? Hvad er laboratorium og instrumentel til hæmoragisk vaskulitis??

    Man troede tidligere, at et mikrobeslag på benene bliver bemærket af patienten. Imidlertid er konsekvenserne for mænd og kvinder muligvis ikke de mest rosede på lang sigt. Kan jeg bære det på mine fødder? Hvad er tegnene på et mikrostroke??

    Der er vertebrobasilar insufficiens hos både ældre og hos børn. Symptomerne på syndromet er delvis tab af syn, svimmelhed, opkast og andre. Kan udvikle sig til en kronisk form og uden behandling føre til et slagtilfælde.

    Livstruende nyrearterietrombose er vanskeligt at behandle. Årsagerne til dens udseende er ventilfejl, et slag mod maven, installation af en stent og andre. Symptomerne ligner akut nyrekolik..

    Heparin ordineres ikke altid til et hjerteanfald, især til akut hjerteinfarkt, da der er kontraindikationer. Men det vil hjælpe med dyb venetrombose, inklusive induceret. Hvilken dosering er nødvendig til behandling og forebyggelse?

    En temmelig alvorlig sygdom er cerebral iskæmi hos en nyfødt. Symptomerne afhænger af skadegraden. Hjernebehandling er påkrævet med det samme, ellers vil der forekomme alvorlige konsekvenser, inklusive død.

    I tilfælde af cirkulationsforstyrrelser kan et kortvarigt iskæmisk angreb forekomme. Årsagerne ligger hovedsageligt i aterosklerotiske aflejringer. Patienten har brug for akut pleje og behandling, ellers kan konsekvenserne af et kortvarigt cerebralt angreb være irreversible.

    Hvis der opstår et slagtilfælde hos unge, er der en lille chance for en fuld bedring. Årsagerne til patologien ligger ofte i arvelige sygdomme og den forkerte livsstil. Symptomer - tab af bevidsthed, kramper og andre. Hvorfor forekommer iskæmisk slagtilfælde? Hvilken behandling der gives?

    Antiphospholipid syndrom

    Version: Den kliniske anbefaling fra Den Russiske Føderation (Rusland) 2013-2017

    generel information

    Kort beskrivelse

    All-Russian Public Organization Association of Rheumatologists of Russia

    Føderale kliniske retningslinjer til behandling af antiphosfolipidsyndrom

    De kliniske henstillinger “Antiphospholipid Syndrome” bestod en offentlig undersøgelse, der blev vedtaget og godkendt den 17. december 2013, på et møde i plenum for bestyrelsen for ARR, der blev afholdt i samarbejde med den relevante kommission for Ministeriet for Sundhed i Den Russiske Føderation om specialiteten ”Reumatologi”. (Præsident for ARR, akademiker for RAS - E.L. Nasonov)

    Anbefalinger til behandling af antiphospholipid syndrom
    Reshetnyak T.M.

    Antiphospholipid syndrom (APS) - et symptomkompleks, der inkluderer tilbagevendende trombose (arteriel og / eller venøs), obstetrisk patologi (normalt fostertabssyndrom) og er forbundet med syntesen af ​​antiphospholipid antistoffer (AFL): anticardiolipin antistoffer (aKL) og / eller lupus (VA) og / eller antistoffer mod b2-glycoprotein I (anti-b2-GP I). APS er en model for autoimmun trombose og henviser til erhvervet trombofili [1,2].

    ICD-kode 10
    D68.8 (i sektionen andre forstyrrelser i blodkoagulation; koagulationsdefekter forbundet med tilstedeværelsen af ​​"lupus antikoagulantia" O00.0 spontan under patologisk graviditet)

    Diagnosticering

    Diagnostiske kriterier

    Tabel 1. Diagnostiske kriterier for APS [2]

    Kliniske kriterier:
    1. Vaskulær trombose
    En eller flere kliniske episoder af arteriel, venøs eller lille blodkartrombose i ethvert væv eller organ. Trombose skal bekræftes ved billeddannelse eller Doppler eller morfologisk, med undtagelse af overfladisk venøs trombose. Morfologisk bekræftelse skal fremlægges uden signifikant betændelse i karvæggen.
    2. Graviditetspatologi
    a) et eller flere tilfælde af intrauterin død af et morfologisk normalt foster efter 10 ugers drægtighed (normale morfologiske tegn på fosteret dokumenteres ved ultralyd eller direkte undersøgelse af fosteret) eller
    b) et eller flere tilfælde af for tidlig fødsel af et morfologisk normalt foster før 34 ugers drægtighed på grund af svær præeklampsi eller eklampsi eller svær placental insufficiens, eller
    c) tre eller flere på hinanden følgende tilfælde af spontan abort op til 10 ugers drægtighed (med undtagelse af anatomiske defekter i livmoderen, hormonelle lidelser, moderlige eller faderlige kromosomale lidelser)
    Laboratoriekriterier
    1. Antistoffer mod cardiolipin IgG- eller IgM-isotyper påvist i serum ved mellemstore eller høje titere, mindst 2 gange inden for 12 uger ved anvendelse af et standardiseret enzymbundet immunosorbentassay.
    2. Antistoffer mod b2-glycoprotein I IgG og / eller IgM-isotype, påvist i serum i mellem- eller høje titere, mindst 2 gange inden for 12 uger ved anvendelse af et standardiseret enzymbundet immunosorbentassay.
    3. Lupus-antikoagulant i plasma, i to eller flere tilfælde, med et interval på mindst 12 uger, bestemt i henhold til anbefalingerne fra International Society of Thrombosis and Hemostasis (VA / phospholipid-afhængig antistof-forskningsgruppe)
    a) forlængelse af plasma-koaguleringstid i phospholipid-afhængige koagulologiske test: APTT, FAC, protrombintid, test med Russell-gifter, textarin-tid
    b) manglen på korrektion af forlængelsen af ​​koagulationstiden for screeningstest i test af blanding med donorplasma
    c) forkortelse eller korrektion af forlængelsen af ​​koagulationstiden for screeningstest med tilsætning af phospholipider
    e) udelukkelse af andre koagulopatier, såsom en hæmmer af koagulationsfaktor VIII eller heparin (udvidelse af phospholipid-afhængige koaguleringstest)

    Bemærk. Visse APS er diagnosticeret i nærvær af et klinisk og et serologisk kriterium. APS er udelukket, hvis AFL uden kliniske manifestationer eller kliniske manifestationer uden AFL påvises i mindre end 12 uger eller mere end 5 år. Tilstedeværelsen af ​​medfødte eller erhvervede risikofaktorer for thrombose udelukker ikke APS. Patienter skal stratificeres med a) tilstedeværelse og b) fravær af risikofaktorer for trombose. Afhængig af det positive for AFL anbefales det, at patienter med AFS opdeles i følgende kategorier: 1. identifikation af mere end et laboratoriemarkør (i en hvilken som helst kombination); IIa. Kun VA; IIc. kun akl; kun antistoffer mod b2-glycoprotein I.

    En specifik AFL-profil kan identificeres som en høj eller lav risiko for efterfølgende trombose.

    Tabel 2. Høj og lav risiko for forskellige AFL for efterfølgende trombose [3]

    Høj risiko
    Lupus antikoagulant Positive (VA)
    Positiviteten af ​​de tre typer antiphospholipid-antistoffer (BA + antistoffer mod cardiolipin (aKL) + anti-β2- glycoprotein1-antistoffer (a-ß2-GP1)
    Isoleret vedvarende AKL-positivitet på høje og mellemste niveauer a
    Lav risiko
    Periodisk isoleret stigning i hver af AFL'erne ved mellemstore og lave niveauer

    a Testet kun for systemisk lupus erythematosus (SLE)

    Anbefalingerne vurderes i henhold til American College of Chest Phisicians (ACCP) -systemet [6]: Styrken af ​​anbefalingene er baseret på risiko / fordel-forholdet: klasse 1: "stærk" anbefaling = "vi anbefaler"; klasse 2 "svag" anbefaling = ”Vi rådgiver.” Kvaliteten af ​​beviserne er klassificeret: videnskabelig bevis for høj kvalitet = A; mellemkvalitet = B; lav eller meget lav kvalitet = C, så der er 6 mulige klasser af anbefalinger: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

    Differential diagnose

    Differenstdiagnosen af ​​APS afhænger af de kliniske manifestationer. Der er en række genetisk bestemte og erhvervede sygdomme, der fører til tilbagevendende graviditetstab, tromboemboliske komplikationer eller begge dele på samme tid (Tabel 3).

    Tabel 3. Differentialdiagnose af antiphospholipid syndrom

    sygdommeKliniske manifestationer
    Systemisk vaskulitis
    Polyarteritis nodosaSL, distal gangren i ekstremiteterne, hudsår, hudnekrose, skade på centralnervesystemet, nyrer
    Thromboangiitis obliterans (Buerger - Vinivarter sygdom)Tilbagevendende migrerende phlebitis, distal gangren i ekstremiteterne, hudsår, hudnekrose, myokardieinfarkt, mesenterisk vaskulær trombose, skader på centralnervesystemet
    Hæmorragisk vaskulitisHæmoragisk hududslæt, mavesår og nekrose i huden, nyreskade
    Temporal arteritis (Hortons sygdom)Retinal arterie-trombose, hovedpine
    Ikke-specifik aortoarteritis (Takayasus sygdom)Aortabuesyndrom, skade på hjerteklapperne
    TTP (Moshkovits sygdom)Tilbagevendende vaskulær trombose af forskellige kalibre, thrombocytopeni, hæmolytisk autoimmun anæmi
    Hemolytisk uremisk syndromTilbagevendende vaskulær trombose af forskellige kalibre, nyreskade, hæmolytisk anæmi, blødning
    Kutan vaskulitisMavesår og nekrose i huden, levende vaskulitis
    Reumatiske sygdomme
    Akut gigtfeberDannelse af hjertedefekter, vaskulær trombose af forskellige lokaliseringer (ofte centralnervesystemet og lemmer) ved hjælp af kardiogen tromboembolisme
    Hård valutaTrombose, hæmatologiske lidelser, levende
    SklerodermiLevende, distal koldbredden af ​​ekstremiteterne, hudsår
    trombofili
    Arvelig (som et resultat af mutationer i koagulationsfaktorer, plasma-antikoagulantia)Tilbagevendende vaskulær trombose af forskellige kaliber og lokalisering, hudsår
    DICTromboemboliske komplikationer, trombocytopeni, hudsår
    Infektionssygdomme
    Tuberkulose, viral hepatitis osv..Tromboembolisme, tværgående myelitis, Livedo

    Differentialdiagnose med tromboemboliske sygdomme afhænger af den involverede vaskulære seng (venøs, arteriel eller begge dele).

    Med venøs okklusioner, hvis kun venøs trombose eller lungeemboli er bestemt, indbefattes følgende i cirklen med differentiel diagnose:
    · Erhvervet og genetisk trombofili
    Defekter ved fibrinolyse;
    Neoplastiske og myeloproliferative sygdomme;
    Nefrotisk syndrom.

    Personer med venøs trombose under 45 år sammen med pårørende til den første grad af slægtning med trombose i ung alder skal undersøges for genetisk trombofili. I dag er det klart, at studiet af AFL bør udføres i nogle endokrine sygdomme: Addisons sygdom og hypopituitarisme (Schenic syndrom). Selvom en indikation af venøs trombose er en indikator for trombofil status, kan nogle tilknyttede kliniske manifestationer samtidig være et tegn på en systemisk sygdom med en højere risiko for venøs trombose. For eksempel bør en historie med smertefulde mavesår i slimhinderne i munden og kønsorganerne hos unge patienter med venøs trombose antyde en diagnose af Behcets sygdom, hvor kar af enhver kaliber er berørt som APS.

    Hvis der kun påvises trombose af arteriel lejet, udelukkes følgende sygdomme:
    åreforkalkning
    Embolisme (med atrieflimmer, atrial myxom, endokarditis, kolesterolemboli), myokardieinfarkt med hjerteventrikulær trombose;
    Dekompressionsbetingelser (Kessons sygdom);
    TTP / hæmolytisk uremisk syndrom.

    Der kræves særlig opmærksomhed hos unge patienter med slagtilfælde, hvor AFL i blodet påvises i mere end 18% af tilfældene (L. Kalashnikova). Nogle AFL-positive patienter kan have kliniske manifestationer, der ligner multipel sklerose, hvilket er resultatet af multiple cerebral infarkt bekræftet af neuroimaging (MRI). En lignende type CNS-skade er bemærket ved multippel sklerose og cerebral autosomal dominerende arteriopati med subkortikale hjerteanfald og leukoencefalopati. Disse patienter skal omhyggeligt stilles spørgsmålstegn ved tilstedeværelsen af ​​pårørende med slagtilfælde og demens i deres familier i ung alder. I undersøgelsen af ​​obduktioner af sådanne tilfælde findes flere dybe, små, lavt hjerteinfarkt og diffus leukoencefalopati. Denne genetiske defekt er knyttet til det 19. kromosom..

    Ved kombineret trombose (arteriel og venøs) indgår følgende i cirklen af ​​differentiel diagnose:
    Forstyrrelser i fibrinolysesystemet (dysfibrinogenæmi eller mangel på plasminogenaktivator);
    homocysteinæmi;
    Myeloproliferative sygdomme, polycythæmi;
    Paradoksal natthæmoglobinuri;
    · Hyperviskositet af blod, for eksempel med Waldstrom makroglobulinæmi, seglcellesygdom osv.;
    vaskulitis;
    Paradoksal emboli.

    Med en kombination af tilbagevendende okklusioner af mikrovasculaturen med trombocytopeni stilles der en differentieret diagnose mellem thrombotiske mikroangiopatier (tabel 4).

    Tabel 4. De vigtigste kliniske og laboratorietegn forbundet med trombocytopeni ved antiphosfolipidsyndrom og trombotiske mikroangiopatier

    TegnAFSCAFSTTPIS
    Nyreinddragelse+ -+ ++ -+ -
    CNS involvering+ -+ ++++ -
    Multipel organsvigt+ -+ ++++-
    blødninger- -± -+ -+ +
    Blodplader-antistoffer+ -+ -- -- -
    Coombs 'direkte reaktion er positiv+ -+ -- -- -
    Schistocytes- -± -+ ++ -
    hypofibrinogenæmi- -± -- -+ +
    APTT-udvidelse+ - *+ - *- -+ + #
    PDF- -+ -- -+ +
    Hypocomplementemia+ -+ -- - ≠- - §
    ET F++ -+ -- - ≠- - §
    AFL++ ++ +- - ≠- - §

    Bemærk: APS - antiphospholipid syndrom, KAFS - katastrofal APS, TTP - trombotisk thrombocytopenisk purpura, DIC - formidlet intravaskulær koagulering, APTT - aktiveret partiel thromboplastintid, PDF - produkter af fibrinogen antiphospholiphole antifungal degeneration, ANP - ANF - ANF.
    * negativ blandetest (ved bestemmelse af lupus-antikoagulant).
    # positiv blandetest (ved bestemmelse af lupus-antikoagulant).
    ≠ TTP kan være forbundet med SLE.
    § ICE kan være forbundet med CAFS.

    Differentialdiagnosen mellem APS og trombotiske angiopatier er ofte kompliceret. Det skal huskes, at mindre trombocytopeni med APS kan være forbundet med blodpladeaktivering og deres forbrug; mange kliniske og laboratorie manifestationer kan være fælles for SLE og TTP. TTP kan udvikle sig hos patienter med SLE, og omvendt kan AFL være med TTP, hæmolytisk-uremisk syndrom og HELLP-syndrom, og DIC noteres med CAFS. Undersøgelsen af ​​AFL som screeningtest er indikeret for patienter med trombocytopeni af ukendt oprindelse, især gravide kvinder med thrombocytopeni, når risikoen for blødninger som følge af thrombocytopeni og risikoen for trombose på grund af AFL forværrer resultatet hos både fosteret og mor.

    Hud manifestationer, blandt hvilke de hyppigste lever, kan forekomme ved forskellige gigtssygdomme. Derudover kræver hudnekrose, hudsår, misfarvning af huden fra blekhed til rødme udelukkelse af systemisk vaskulitis såvel som sekundær vaskulitis på grund af infektioner. Gangrenøs pyodermi er også ofte en hud manifestation af systemiske reumatiske sygdomme, men der er rapporter om tilfælde..

    Patologi med hjerteklapper kræver udelukkelse af infektiøs endocarditis, kronisk gigtfeber. Tabel 5 og 6 viser tegnene, der forekommer med disse patologier. Som du kan se, er der et antal lignende funktioner. Reumatisk feber (RL) og APS er to sygdomme med et lignende klinisk billede. Den udløsende faktor i begge patologier er infektion. I RL, et infektiøst middel, er den b-hæmolytiske streptococcus fra Streptococcus pyogenes-gruppen påvist. Molekylær efterligning mellem mikroben og molekylerne i hjertevævet forklarer etiologien for sygdommen RL, lignende mekanismer forekommer også med APS. Tidspunktet for udviklingen af ​​sygdommen efter infektion med RL og APS er forskellig. RL induceres i de første tre uger efter infektion, der er en klar forbindelse med den transmitterede streptococcal-infektion, mens i tilfælde af APS de fleste tilfælde udvikler sig i henhold til "slag og kilometertal" -mekanismen, dvs. udviklingen af ​​sygdommen er forsinket i tiden. Arten af ​​skaderne på hjerteklapperne er også forskellige. Med AFS udvikler ventilstenose sjældent, og i modsætning til reumatisk stenose havde disse patienter, ifølge vores data, ikke kommissurekommission, indsnævring af åbningen blev forårsaget af stor tromboendokardieoverlejring og skærm deformation.

    Tabel 5. Differentialdiagnose af hjerteklappesygdom ved antiphospholipid syndrom, gigtfeber og infektiøs endocarditis

    TegnAFSGigtfeberInfektiøs endokarditis
    Feber+/ -+/ -+
    leukocytose--+
    CRP--+
    Blodkultur--+
    AFL+--
    Echo KGDiffus fortykning eller lokal til den midterste del af rammen eller dens baseBegrænset ventilfortykning involveret den øverste del, tykkelse og fusion af akkorder, forkalkning af ventilerBegrænset overlejring på atrial eller aorta eller atrioventrikulær med ventilbrud
    TegnORLAFS
    Deformitet i hjerteklappen++
    HistologiAshof-Talaev granulomerFibrose (kollagen IV)
    BehandlingVentilprotetikVentilprotetik
    CNS nederlag (chorea)++
    Infektion+
    Streptococcus pyogenes
    +
    Streptococcus pyogenes et al.
    Molekylær efterligning++
    Infiltration af væv med lymfocytter+,
    inklusive T-reaktiv med M-proteinceller
    +,
    inklusive T-reaktiv med b2 GP1
    HlaDR7 +, DR53, DRB1 * 04, DQA1 * 03DRB4 * 0103 (DR53), DM * 0102
    Supplerende indskud++
    Ekspression af adhæsionsmolekylerVCAM-ia1-integrin
    AntistofferM-protein og myosin, GlcNA, laminin, GP2 b2b2 GP1 til cardiolipin og protrombin, annexin-V, M-protein

    APS's obstetriske patologi kræver også laboratoriebekræftelse og udelukkelse af andre årsager til graviditetstab. Dette er genetisk trombofili og inflammatorisk patologi i kønsorganerne. AFL kan påvises ved infektionssygdomme ved lave eller mellemstore positive niveauer, og gentagne AFL-undersøgelser efter 12 uger er nødvendige for at udelukke en forbindelse med infektionen..

    Afslutningsvis skal det understreges, at APS er en antistofinduceret trombose, hvis grundlag for diagnosen sammen med kliniske manifestationer er den obligatoriske tilstedeværelse af serologiske markører. Obstetrisk patologi med APS bør betragtes som en trombotisk komplikation. En enkelt AFL-undersøgelse tillader ikke verifikation eller udelukkelse af AFS.

    Behandling

    Retningslinjer for håndtering af patienter med APS med trombose

    1. Håndtering af patienter med arteriel og / eller venøs trombose og AFL, som ikke indsamler kriterierne for pålidelig AFS (serologiske markører i lave niveauer), adskiller sig ikke fra behandlingen af ​​AFL af negative patienter med lignende trombotiske resultater (bevisniveau 1C)
    Kommentarer En systematisk gennemgang antyder, at patienter med venøs tromboemboli og AFL, selvom de ikke indsamler laboratoriekriterier for diagnose af AFS, antikoagulerende behandling ikke adskiller sig fra at håndtere patienter med trombose, der ikke er forbundet med AFL [7,8]. Normalt ordineres hepariner først: ufraktioneret (normal) eller lav molekylvægt eller pentasaccharider, efterfulgt af overførsel til vitamin K-antagonister (AVK) (warfarin).

    2. Det anbefales, at patienter med visse APS og første venøs trombose ordinerer K-vitaminantagonister (AVK) med en målværdi af det internationale normaliserede forhold (INR) i området 2,0-3,0 (bevisniveau 1B)
    Kommentarer To kliniske undersøgelser [9,10] viste, at et højintensitetsniveau (INR> 3,0) af hypokoagulation ikke overstiger standardniveauet (INR 2.0-3.0) i forebyggelsen af ​​tilbagefald af trombose og var forbundet med hyppigere hæmoragiske komplikationer. I et af værkerne [11], hvor man sammenlignede to tilstande med høj intensitet og standard, blev det vist, at høj intensitet af hypokoagulation var forbundet med en høj blødningsfrekvens, men også paradoksalt med hyppigere tromboemboliske komplikationer, hvilket tilsyneladende skyldes den hyppige udsving i INR.

    3. Patienter med bestemt APS og arteriel trombose skal modtage warfarin med et mål INR> 3.0 eller kombinere med lave doser aspirin (INR 2.0-3.0). (Bevisniveauet klassificeres ikke på grund af manglen på samtykke.) Nogle medlemmer af Kommissionen mener, at kun antiplateletmidler (aspirin eller clopidogrel) eller AVC med et mål INR på 2,0-3,0 vil være lige retfærdige i disse situationer)
    Kommentarer I en retrospektiv undersøgelse [12] blev det bemærket, at hverken lavdosis aspirin eller vitamin K-antagonister med opnåelsen af ​​standard (mellem intensiv) hypokoagulering var effektive til sekundær tromboprofylakse hos patienter med AFL og arteriel trombose. En anden prospektiv to-årig undersøgelse [13] bemærkede ikke forskelle i responsen på hverken aspirin eller antikoagulantia hos patienter med AFL-slagtilfælde, positive eller negative. Imidlertid kan denne undersøgelse ikke ekstrapoleres til populationen af ​​patienter med slagtilfælde og pålidelig AFS, AFL-niveauer blev undersøgt i begyndelsen af ​​inkludering i undersøgelsen, hvilket kunne føre til inkludering af patienter med kortvarigt positiv AFL. Forskelle i intensiteten af ​​hypocoagulation er blevet diskuteret i de sidste 10 år. I en systematisk gennemgang [7] blev der truffet en konklusion: for pålidelig APS blev der observeret en høj risiko for tilbagefald ved standardhypokoagulering, tilbagefald af trombose var mindre almindelig med INR> 3.0. Desuden var død på grund af blødning langt mindre almindelig end død på grund af trombose [7].

    4. Vurderingen af ​​risikoen for blødning hos en patient skal udføres inden udnævnelsen af ​​en høj grad af hypokoagulering eller en kombination af antikoagulantia og antiplatelet agenter (bevisindholdet er ikke gradueret)

    5. Patienter uden SLE med en episode af et slagtilfælde, der ikke er forbundet med den kardioemboliske mekanisme, med en lavrisiko-trombose-AFL-profil og tilstedeværelsen af ​​reversible provokerende faktorer kan separat betragtes som kandidater til ordinering af antiplatelet medicin (bevisindholdet er ikke gradueret)

    6. Patienter med pålidelig APS og trombose skal modtage antitrombotisk behandling i lang tid (for livet) (bevisniveau 1C)

    7. Patienter med et tilfælde af venøs trombose med en lav-risiko AFL-profil og kendte forbigående udfældningsfaktorer, antikoagulanteterapi kan begrænses inden for 3-6 måneder (niveauet af bevis er ikke gradueret)

    8. For patienter med AFL, men uden SLE og uden tidligere trombose, anbefales en højrisiko-AFL-profil til langvarig indgivelse af lave doser af aspirin, især i nærvær af andre risikofaktorer for thrombose (niveau af bevis 2C)
    Kommentarer Primær profylakse af trombose bør udføres hos patienter med SLE med AFL eller med klassiske kardiovaskulære risikofaktorer, skønt effektiviteten af ​​aspirin i disse tilfælde er ubestridt, hovedsageligt hos patienter uden SLE [14,15,16,17,18]

    9. Patienter med SLE med positiv VA eller vedvarende positiv aKL ved mellemstore eller høje niveauer anbefales primær thromboprophylaxis med hydroxychlorokin (GC) (bevisniveau 1B, nogle medlemmer af det særlige udvalg understøttede evidensniveau 2B til anvendelse af GC) og lave doser af aspirin (bevisniveau 2B)
    Kommentarer GC har, foruden antiinflammatorisk virkning, en antitrombotisk virkning ved at hæmme blodpladeaggregation og frigivelse af arachidonsyre fra aktiverede blodplader [18].

    10. Tromboprofylakse anbefales til alle AFL-bærere i situationer med stor risiko for trombose, såsom kirurgi, langvarig immobilisering og postpartum-perioden (bevisniveauer 1C)

    11. Hos alle patienter med en højrisiko-AFL-profil skal kardiovaskulære faktorer overvåges uanset tilstedeværelsen af ​​tidligere trombose, samtidig SLE eller yderligere APS-manifestationer (niveauet af bevis er ikke klassificeret)
    Kommentarer Patienter med APS har ofte andre yderligere kardiovaskulære risikofaktorer såsom hypertension, rygning, hypercholesterolæmi, orale antikonceptiva [19,20,22,23]. I en casekontrolundersøgelse [24] blev risikoen for slagtilfælde fordoblet hos rygende kvinder med VA sammenlignet med ikke-ryger; brug af præventionsmidler øgede risikoen for slagtilfælde med 7 gange. I denne undersøgelse var alle kvinder med hjerteinfarkt rygere under dens udvikling..

    Kliniske anbefalinger til obstetrisk AFS-patologi

    Obstetrisk patologi er et af de vigtigste aspekter af APS og er et kriterium for de diagnostiske kriterier for APS [1,2,3,25]. Den obstetriske patologi af APS inkluderer moderlig trombose, tilbagevendende spontane aborter op til 10 ugers drægtighed, sent uønsket graviditetsresultat (for eksempel: intrauterin føtal død, præeklampsi, placental insufficiens, livmoderhæmning, for tidlig fødsel). Selv hvis optimal terapi udføres i henhold til eksisterende henstillinger, varierer bivirkningerne hos kvinder med APS stadig mellem 20-30% af tilfældene [27.28].

    1. Tromboprofylakse hos asymptomatiske AFL-positive kvinder under graviditet og postpartum-perioden skal udføres efter en risikostratificeret fremgangsmåde. (bevisens niveau er ikke klassificeret)

    2. Hydroxychloroquine anbefales til primær thromboprophylaxis hos gravide asymptomatiske AFL-positive kvinder, især mod bindevævssygdomme (bevisindholdet er ikke klassificeret) (bevisindholdet er ikke klassificeret) [29].

    3. I situationer med høj risiko for trombose (perioperativ periode, langvarig immobilisering) anbefales profylaktiske doser af heparin til asymptomatiske AFL-positive kvinder [30]
    Kommentarer Behovet for tromboprofylakse hos kvinder med AFL i fravær af trombotiske komplikationer i historien forbliver kontroversielt blandt eksperter. Ophør med rygning og et fald i kropsmasseindekset på det høje niveau er en af ​​de vigtige betingelser for forebyggelse af trombose hos disse kvinder [3]. Ekspertudtalelsen var enstemmig om den høje risiko for trombose i denne gruppe, når man tog orale prævention. Nogle eksperter har foreslået en kombination af deres indtagelse med antikoagulantia, men den protrombotiske risiko kan opveje de positive aspekter af prævention. I betragtning af risikoen for bivirkninger af antikoagulantia er de fleste eksperter ikke enige i den fortsatte brug af warfarin i postpartum-perioden i AFL-positive, men uden kliniske manifestationer af patienter. Hvad angår indtagelse af lave doser aspirin, er eksperters mening også kontroversiel. Dette er baseret på resultaterne fra to randomiserede forsøg, hvor den ene bemærkede den vellykkede afslutning af graviditet i denne gruppe af kvinder på baggrund af lave doser af aspirin [31], den anden bemærkede dens ineffektivitet i thromboprophylaxis [32]. Imidlertid er de fleste undersøgelser, der bekræfter med AFL-højrisikoprofilen for tromboseprofylaktiske doser af heparin, indikeret..

    4. Hepariner (ufraktioneret eller lav molekylvægt) med eller uden lave doser aspirin anbefales til gravide kvinder med APS (bevismængde 1c).
    Godkendt af EULAR-henstillingen til gravide kvinder med SLE og APS [33]. Effektiviteten af ​​heparin hos kvinder med APS er bevist, og der er meget opmærksom på dette i litteraturen, faktisk er det i øjeblikket indikeret for gravide kvinder, der ikke har nogen kendt årsag til tab [34.35]. Den systematiske Cochrane-gennemgang og metaanalyse gjorde det muligt for os at konkludere, at brugen af ​​ikke-fraktioneret heparin og aspirin reducerede graden af ​​graviditetstab til 54% hos kvinder med AFL og tidligere obstetrisk patologi [36]. Oplysninger om fordelen ved hepariner med lav molekylvægt i forhold til ufraktioneret heparin i kombination med aspirin er utilstrækkelige. To små undersøgelser har vist lighed mellem begge hepariner hos gravide kvinder med AFL [37.38].

    5. Sekundær profylakse af trombose hos kvinder med AFS i postpartum-perioden er livslang, med udnævnelse af vitamin K-antagonister og opretholdelse af niveauet for hypokoagulering fra 2,0 til 3,0 for venøs trombose og over 3,0 for arteriel. (bevisniveau 1B)

    6. Katastrofisk mikroangiopati under graviditet eller i postpartum-perioden inkluderer sædvanligvis effektiv antikoagulanteterapi og iv-administration af glukokortikoider (GC) ± plasmaferese efterfulgt af indgivelse af enkeltgruppe friskfrosset plasma og iv-administration af humant immunglobulin afhængigt af den kliniske situation.

    I postpartum-perioden med resistente former er der få rapporter om effektiviteten af ​​genteknologi-terapi (rituximab, komplement-komplement-anti-TNF-hæmmere) [39,40,41].

    Kliniske anbefalinger til katastrofalt antiphospholipid syndrom (CAFS).
    CAFS er kendetegnet ved involvering af mange organer i den patologiske proces på kort tid. Det histologiske billede manifesteres ved tilstedeværelsen af ​​okklusion af små kar og laboratoriemarkører i blodet er antiphospholipid antistoffer (AFL) [42,43]. Set fra synspunktet om patofysiologi er CAFS en trombotisk mikroangiopati karakteriseret ved diffus thrombotisk mikrovasculopati [44]. Selvom hyppigheden af ​​CAFS er 1% af alle tilfælde af APS, repræsenterer de normalt livstruende tilstande i 30-50% af dødsfaldene [44].

    Foreløbige klassificeringsdiagnostiske kriterier for CAFS med en diagnostisk algoritme blev udviklet i 2003 [43]. For at forbedre algoritmen og mere nøjagtig diagnose af CAFS blev der udviklet en trin-for-trin-tilgang til CAFS-algoritmen [45]. Denne algoritme inkluderede en tidligere historie om tilstedeværelsen af ​​APS eller vedvarende positiv for AFL, antallet af involverede organer, tidspunktet for udfaldet, tilstedeværelsen af ​​mikrothrombose ifølge biopsi og andre data, der kunne forklare årsagen til flere tromboser.

    Oplysninger, der er baseret på evidens, findes i fire retrospektive undersøgelser, der analyserer CAFS-registeret [46,47,48,49]. De vigtigste fund med CAFS-terapi er som følger:
    1. Et højt genvindingsniveau opnås med en kombination af antikoagulantia (AK) med HA plus plasmaudveksling (plasmaferese (PF) (77,8% mod 55,4% i fravær af en sådan kombination, p = 0,083), efter antikoagulanteterapi plus GA, plus PF og / eller iv-immunglobulin (69% mod 54,4% i fravær af en sådan kombination, p = 0,089).
    2. Isoleret anvendelse af HA var forbundet med et lavt genvindingsniveau (18,2% mod 58,1% af episoder med ubehandlet HA).
    3. Anvendelsen af ​​cyclophosphamid (CF) forbedrede overlevelsen hos patienter med CAFS på baggrund af SLE [47].
    4. Dødeligheden steg fra 53% hos patienter med CAFS før 2000 til 33,3% hos dem, der led af CAFS fra 2001 til februar 2005 (p = 0,005, oddsforhold (OR) 2,25; 95% fortroligt interval ( KI) 1,27-3,99) [46]. Den vigtigste forklaring på denne reduktion i dødelighed var den kombinerede anvendelse af AK + GK + PF og / eller iv immunoglobulin.

    Baseret på ovenstående fund anbefales det, at den CAFS-terapeutiske strategi inkluderer identifikation og behandling af eventuelle samtidige risikofaktorer for trombose (primært infektioner), og kombinationen af ​​AK med HA plus PF og / eller iv humant immunoglobulin anbefales til behandlingen af ​​CAFS. Med udviklingen af ​​CAFS på baggrund af SLE in / in kan introduktionen af ​​CF [47] anbefales i fravær af kontraindikationer og især i nærvær af andre kliniske manifestationer af SLE.

    Dataene fra det internationale CAFS-register gav ikke svar til de omtvistede og ukendte parter i denne version af ASF. Det første og måske vigtigste ukendte punkt er, hvorfor et lille antal patienter med AFL udvikler multiple organsvigt, kaldet CAFS. Derudover er fordelingen efter alder, køn, forhold til SLE og profilen af ​​AFL hos patienter med klassisk APS og CAFS lignende [42]. Fra et patofysiologisk synspunkt er CAFS en trombotisk mikroangiopatisk tilstand karakteriseret ved diffus thrombotisk mikrovasculopati. Lignende patologiske fund kan være til stede under andre tilstande, såsom trombotisk thrombocytopenisk purpura (TTP), hæmolytisk uremisk syndrom (HUS), malign hypertension, HELLP-syndrom, postpartum nyresvigt og præeklampsi. Trombotisk mikroangiopati ledsaget af tilstedeværelsen af ​​AFL i blodet er beskrevet under alle de ovennævnte tilstande, hvilket fører til begrebet ”mikroangiopatisk antiphosfolipid-associeret syndrom” [50] og fører til diagnostiske søgninger. AFL's kilde og patogenetiske potentiale under disse forhold forbliver imidlertid ukendt; det antages, at AFL kan forårsage forstyrrelse og skade på endotelceller, hvilket fører til et katastrofalt resultat [51]. Et andet vigtigt punkt bør være identifikationen af ​​AFS-patienter med en høj risiko for at udvikle CAFS. Identificeringen og behandlingen af ​​udfældende faktorer for at forhindre udvikling af katastrofale episoder hos patienter med AFL er signifikant [52]. Afbrydelse af antikoagulantia eller et lavt internationalt normaliseret forhold (INR) var en af ​​disse faktorer hos 8% af patienterne med katastrofale episoder [53], men læger, der behandler patienter med APS, skal dog være særlig omhyggelige i kliniske situationer, når antikoagulantia bør seponeres, f.eks. under kirurgiske indgreb [54]. Diskussionen om dette spørgsmål fortsætter på grund af manglen på randomiserede kontrollerede forsøg. Spørgsmålene vedrører det mest acceptable heparin (fraktioneret eller lavmolekylær heparin), den optimale INR-værdi efter CAFS, de indledende doser af HA og faldhastigheden, den effektive protokol for PF, typer af opløsninger under plasmaudveksling samt doser og varighed af iv humant immunglobulin er genstandene for fremtidig forskning [ 55].

    Ekspertkommissionen inden for rammerne af den internationale kongres om AFL anbefalede [3] på CAFS:
    · Brug af ufraktioneret eller lavmolekylær heparin i terapeutiske doser så hurtigt som muligt. Efter den akutte fase skal patienter med CAFS fortsætte antikoagulantebehandlingen i livet for at forhindre gentagelse af trombose. Når du bruger AVK, forbliver niveauet for hypokoagulation kontroversielt: mellemintensivt niveau (INR fra 2,0 til 3,0) eller højintensivt (over 3,0). De fleste eksperter har en tendens til at anbefale en høj grad af hypocoagulation.

    · Tidlig forbindelse til HA-terapi, men den indledende dosis er variabel.
    Kommentarer Ifølge alle eksperter er livstruende tilstande (såsom luftvejssyndrom, HUS) en indikation for iv-pulsbehandling med methylprednisolon i 3-5 dage, indtil tilstanden stabiliseres, efterfulgt af oral administration med en hastighed på 1 mg pr. Kg vægt

    · Hvis der ikke er noget svar på ovennævnte terapi, er forbindelsen af ​​PF med erstatning af en gruppe friskfrosset plasma eller plus humant immunglobulin iv (niveauet af bevis 2B)

    Hvis der ikke er noget svar, er forbindelsen af ​​eksperimentel terapi, herunder introduktion af genetisk manipulerede medikamenter (rituximab (B-celleterapi), eculizumab (eculizumab - monoklonale antistoffer mod protein C5 af komplementkomponenten) (intet bevis))
    Kommentarer Der er ikke noget bevis for, at antibiotika er inkluderet til forebyggelse af infektion i den immunsuppressive terapi af CAFS, i mangel af klare tegn på infektion (ekspertudtalelse er modstridende). Klassificering af CAFS-patienter efter undergrupper efter provokerende faktorer eller beslægtede faktorer vises. For stratificering af patientens tilstand anbefales brugen af ​​APACHE II-skalaen som den mest validerede ved genoplivning.

    Kliniske henstillinger til ikke-kriterie manifestationer af APS
    Nogle manifestationer, såsom: trombocytopeni, retikulær lever, læsioner i hjerteklapperne, renal nefropati på baggrund af serologiske markører af APS kan være ved begyndelsen af ​​sygdommen. På nuværende tidspunkt verificeres tilstedeværelsen af ​​et af de anførte symptomer med forhøjede niveauer af AFL i fravær af en anden sygdom som "preAPS" eller sandsynlig AFS [56]. Der er ingen bevisbase for behandling af sådanne patienter, men AFL-eksperter har anbefalet [3.26]:
    Trombocytopeni (klinisk signifikant). Glucocriticoider, rituximab, iv immunoglobulin med resistens splenektomi
    Patologi af hjerteklapperne. Antikoagulantia (til atrieflimmer eller tilstedeværelsen af ​​andre risikofaktorer for trombose under hensyntagen til AFL's risikoprofil)
    nefropati Antikoagulantia og angiotensin-konverterende enzymhæmmere
    · Kognitiv svækkelse. Ingen vedligeholdelsesdata.

    Kliniske anbefalinger til ildfast APS
    På trods af at der udføres antikoagulanteterapi med warfarin og samtidig opretholde et medium-intens niveau af hypokoagulering (2,0-3,0) og endda et højt niveau (over 3,0), ses tilbagefald af trombose hos nogle patienter [57]. I anbefalingerne, der er formuleret af eksperter fra den 13. internationale kongres om AFL [8], tilbydes hepariner med lav molekylvægt til sådanne patienter som et alternativ til langvarig administration af warfarin. En undersøgelse viste, at patienter, der fik langvarig lignende behandling, ikke havde et tilbagefald af trombose [58]. Samtidig har alle antikoagulantia, der er brugt i mange år, en række bivirkninger og er langt fra “ideelle” antikoagulantia. Det antages, at nye antikoagulanter med et selektivt anvendelsessted for koagulationsfaktorer vil være mere effektive og sikrere end hepariner og warfarin. Disse nye lægemidler, der i øjeblikket er godkendt eller testes til behandling og forebyggelse af venøs tromboemboli, virker direkte på det aktive sted for thrombin (en direkte thrombininhibitor) - dabigatran etemsilat og direkte faktor Xa-hæmmere: rivaroxaban, apixaban, endoxaban og betrixaban [59]. At gennemføre randomiserede kontrollerede forsøg med behandling af APS med disse lægemidler af eksperter anses for passende [57]. Inkluderingen i behandlingen af ​​sådanne patienter med APS af hydroxychlorokin og statiner betragtes som berettiget [8].