City Clinical Hospital № 21

Mitral stenose er en indsnævring af området til venstre atrioventrikulær åbning, hvilket fører til vanskeligheder i fysiologisk blodstrøm fra venstre atrium til venstre ventrikel.

Klinisk manifesteres hjertesygdomme af øget træthed, afbrydelser i hjertets arbejde, åndenød, hoste med hæmoptyse, ubehag i brystet. For at identificere patologien udføres auskultatorisk diagnostik, radiografi, ekkokardiografi, elektrokardiografi, fonokardiografi, hjertekateterisering, atrio- og ventrikulografi.

Ved svær stenose indikeres ballonvalvuloplastik eller mitral commissurotomy.

ætiologi

I 80% af tilfældene er årsagen til mitralventilstenose tidlig gigt, og de resterende 20% er forårsaget af infektionssygdomme (infektiøs endocarditis, hjertetraume osv.). Dannes i en ung alder, mere almindelig hos kvinder. Mitral stenose er en sygdom ledsaget af dysfunktion af ventilen placeret mellem venstre atrium og ventrikel. Ventilen åbner ind i diastolen, og gennem den kommer det arterielle blod i det venstre atrium ind i venstre ventrikel.

Mitralventilen består af to vinger. Med mitralstenose tykkes ventilklapperne, hvilket resulterer i et fald i størrelsen på den atrioventrikulære åbning. Som et resultat har blod under diastol fra venstre atrium ikke tid til at pumpe ud, og som et resultat stiger trykket i det venstre atrium. For at sikre normal blodforsyning til venstre ventrikel er et antal hjælpekompensationsmekanismer inkluderet. I hulrummet i det venstre atrium stiger trykket (fra normalt ved 5 mm til 20-25 mm Hg). På grund af stigningen i tryk stiger trykgradienten mellem venstre atriumventrikel, hvilket resulterer i, at blodets passage gennem åbningen af ​​mitralklappen lettes.

patogenese

Normalt er mitralformens areal 4-6 kvadratmeter. cm, og dets indsnævring til 2 kvadratmeter. cm og mindre ledsages af udseendet af intracardiac hæmodynamik. Stenose af atrioventrikulær åbning forhindrer udvisning af blod fra venstre atrium til ventrikel. Under disse betingelser aktiveres kompensationsmekanismer: trykket i forsamlingshulen stiger fra 5 til 20-25 mm Hg. Art., Der er en forlængelse af systole i venstre atrium, hypertrofi af myokardiet i det venstre atrium udvikler sig, som sammen letter passagen af ​​blod gennem den stenotiske mitralåbning. Til at begynde med gør disse mekanismer det muligt at kompensere for virkningen af ​​mitralstenose på intrakardial hæmodynamik..

Imidlertid ledsages yderligere progression af defekten og en stigning i den transmitrale trykgradient af en retrograd stigning i trykket i det lungevaskulære system, hvilket fører til udviklingen af ​​pulmonal hypertension. Under betingelser med en markant stigning i trykket i lungearterien øges belastningen på højre hjertekammer og tømning af det højre atrium er vanskeligt, hvilket forårsager hypertrofi af højre hjerte.

På grund af behovet for at overvinde betydelig modstand i lungearterien og udviklingen af ​​sklerotiske og dystrofiske ændringer i myokardiet, falder den kontraktile funktion af højre ventrikel, og dens dilatation forekommer. I dette tilfælde øges belastningen på det højre atrium, hvilket i sidste ende fører til dekompensering af blodcirkulationen i en stor cirkel.

ICD-10-kode

I henhold til den internationale klassificering af sygdomme har patologi følgende koder:

  • Mitral stenose af rheumatisk etiologi - I05.0;
  • Ikke-reumatisk stenose - I34.2.

Statistikker

Mitral stenose er en ofte diagnosticeret erhvervet mitral hjerteklaffedefekt:

  • sygdommen påvises hos ca. 90% af alle patienter med erhvervede hjertedefekter;
  • 1 person ud af 50-80 tusind lider af denne sygdom;
  • i 40% af tilfældene er dette en isoleret patologi, i resten - det er kombineret med andre anatomiske defekter i hjertets struktur;
  • risikoen for den kliniske manifestation af sygdommen øges med alderen: den mest "farlige" alder er 40-60 år;
  • kvinder er mere tilbøjelige til denne sygdom end mænd: blandt patienter med denne defekt er 75% af det svagere køn.

Klassificering af arter og grader

Sygdommen klassificeres på 2 grunde. Med et fald i området med mitral foramen skelnes 5 successivt forværrede grader af sygdommen:

StrømKvalitativ bestemmelse af stenoseMitral foramen-område (i cm2)Kliniske tegn
Førstmindremere end 3mangel på symptomer
Sekundmoderat2,3-2,9symptomer på sygdommen vises efter træning
Tredjegav udtryk for1,7-2,2symptomer vises selv i hvile
Fjerdekritisk1-1,6svær pulmonal hypertension og hjertesvigt
femteterminalclearance er næsten fuldstændigt blokeretpatienten dør

Afhængigt af typen af ​​anatomisk indsnævring af ventilåbningen skelnes disse former for mitralstenose:

  • som en "jakkeslynge" - ventilklapper er fortykkede og delvist splittet sammen, adskilles let under operationen;
  • ”Fiskemund” -type - som et resultat af spredning af bindevæv bliver ventilåbningen smal og tragtformet, en sådan defekt er vanskeligere at kirurgisk korrektion.

Stadier af sygdommen (ifølge A.N.Bakulev):

  • kompenserende - graden af ​​indsnævring er moderat, defekten kompenseres ved hypertrofi i hjertet, klager er praktisk taget fraværende;
  • subkompenserende - indsnævring af hullet skrider frem, kompensationsmekanismer begynder at udtømme sig, de første symptomer på nød vises;
  • dekompensation - svær højre ventrikulær svigt og pulmonal hypertension, som hurtigt forværres;
  • terminal - fase af irreversible ændringer med et fatalt resultat.

Symptomer på mitralstenose

Symptomer på mitralstenose er som følger:

  • træthed;
  • dyspnø;
  • vedvarende smerter i hjertets region;
  • hoste med sputum;
  • natlige astmaanfald;
  • lungeødem;
  • angina angreb;
  • gentagen bronchitis, bronchopneumoni, rosacea lungebetændelse;
  • bakteriel endocarditis;
  • blålig-lilla farve på kinderne ("mitral rødme");
  • læbecyanose;
  • tyngde i maven;
  • perifert ødem;
  • hævelse af cervikale årer;
  • søvnig af hulrum;
  • lungeemboli.

Symptomer på mitralventilstenose forværres, når sygdommen skrider frem..

Stadier og grader

I henhold til området med indsnævring af den venstre atrioventrikulære foramen skelnes 4 grader af mitralstenose:

  • I grad - mindre stenose (hulareal> 3 kvm Cm)
  • II grad - moderat stenose (åbningsareal 2,3-2,9 kvm)
  • III grad - svær stenose (hulareal 1,7-2,2 kvm)
  • IV-grad - kritisk stenose (åbningsareal 1,0-1,6 kvm)

I overensstemmelse med progressionen af ​​hæmodynamiske lidelser gennemgår mitralstenosen 5 stadier:

  • I - fase af komplet kompensation af mitralstenose med venstre atrium. Der er ingen subjektive klager, men direkte tegn på stenose er auskulteret..
  • II - fase af cirkulationsforstyrrelser i den lille cirkel. Subjektive symptomer forekommer kun under fysisk anstrengelse.
  • III - stadie med udtalt tegn på stagnation i den lille cirkel og de første tegn på cirkulationsforstyrrelser i den store cirkel.
  • IV - stadie med udtalt tegn på stagnation i den lille og store cirkel af blodcirkulation. Patienter udvikler atrieflimmer.
  • V - dystrof stadium, svarer til trin III af hjertesvigt

Diagnose af mitralventilstenose

Diagnosen af ​​mitralstenose etableres på baggrund af følgende data.

1. Klinisk undersøgelse. Bemærkelsesværdigt er hudfarven i kombination med cyanotisk farvning af kinderne ("mitral rødme"), hævelse i ben og fødder og en stigning i maven. Lavt blodtryk i kombination med en svag, hyppig puls bestemmes. Når man lytter til brystkorganerne (auskultation), opdages patologiske lyde og toner (den såkaldte "vaktelrytme") på grund af blodstrømmen gennem den indsnævrede åbning, hvæsen i lungerne. Ved palpering af maven (palpation) bestemmes en stigning i leveren.

2. Laboratorieundersøgelsesmetoder. I en klinisk blodprøve kan du registrere en stigning i niveauet af hvide blodlegemer (hvide blodlegemer) på grund af den aktive reumatiske proces i kroppen, en krænkelse af blodets koagulationssystem. I den generelle analyse af urin vises patologiske indikatorer, der indikerer nedsat nyrefunktion (protein, hvide blodlegemer osv.). I en biokemisk blodprøve bestemmes indikatorer for nedsat lever- og nyrefunktion (bilirubin, urinstof, creatinin osv.). Det er også muligt at påvise ændringer i blodet ved hjælp af immunologiske undersøgelser, der er karakteristiske for gigt (C - reaktivt protein, antistreptolysin, antistreptokinase osv.).

3. Instrumenterede forskningsmetoder.
- under EKG registreres ændringer, der er karakteristiske for venstre ventrikulær og højre ventrikulær hypertrofi, hjertearytmier.
- daglig overvågning af EKG giver dig mulighed for at identificere mulige hjerterytmeforstyrrelser under normal husholdningsaktivitet, ikke registreret under et enkelt EKG i hvile.
- under røntgen af ​​brystet, overbelastning i lungerne bestemmes ændringer i hjertets konfiguration på grund af udvidelsen af ​​dets kamre.
- ekkokardiografi (ultralyd af hjertet) udføres for at visualisere de indre formationer i hjertet, afslører en ændring i tykkelsen og mobiliteten af ​​ventilknappen, indsnævring af dens åbning, giver dig mulighed for at måle området med indsnævring. Med ECHO - CG bestemmer lægen også sværhedsgraden af ​​hæmodynamiske forstyrrelser (øget tryk i venstre atrium, hypertrofi og dilatation (udvidelse) af venstre atrium og højre ventrikel), vurderer graden af ​​forstyrrelse af blodstrøm fra venstre ventrikel til aorta (udkastningsfraktion, slagvolumen).

Efter område af den atrioventrikulære foramen skelnes mindre stenose (mere end 3 kvadratmeter), moderat stenose (2,0 - 2,9 kvm. Cm.), Svær stenose (1,0 - 1,9 kvadratmeter), kritisk stenose (mindre end 1,0 kvadratmeter).. Målingen af ​​denne indikator er vigtig med hensyn til patienthåndtering, især definitionen af ​​kirurgisk taktik, da stenose med et areal på mindre end 1,5 kvadratmeter. se er en direkte indikation for operation.

- inden kirurgisk behandling eller i tilfælde af en uklar diagnose, kan kateterisering af hjertehulrum indikeres, hvor trykket måles i hjertets kamre, og trykforskellen i venstre atrium og ventrikel bestemmes.

Komplikationer

Uanset årsagen til mitralstenose er mekanismen til udvikling af denne hjertesygdom den samme. Der er vanskeligheder ved at føre blod fra venstre atrium til venstre ventrikel. Som et resultat er der overbelastning med volumenet af blod i venstre atrium, og det udvides.

Dette fører til stagnation af blod i lungecirkulationen og derfor i lungerne. Blodstase i lungerne fører til åndenød. Derudover kan udvidelsen af ​​det venstre atrium ledsages af en krænkelse af hjerterytmen (atrieflimmer). I dette tilfælde slår hver fiber af det atriale myocardium tilfældigt.

Som enhver anden hjertedefekt kan der med mitralstenose noteres hjertemuskelsvaghed og hjertesvigt. Ved mitral stenose er der et fald i blodgennemstrømningen i lungecirkulationen.

I mangel af ordentlig behandling kan mitralstenose føre til sådanne komplikationer:

Hjertesvigt er en tilstand, hvor hjertemuskulaturen er så svag, at den ikke pumper tilstrækkeligt blod i kroppen.

Med mitral stenose strømmer mindre blod fra venstre ventrikel ind i den større cirkel af blodcirkulation, derfor får væv mindre ilt og næringsstoffer.

Derudover er der stagnation af blod i lungerne. Alt dette fører til udvikling af insufficiens i højre ventrikel, og hævelse vises på benene og maven.

Mitral stenose fører til overløb med blod fra venstre atrium og til sidst de højre dele af hjertet. Som et resultat fører alt dette til udseendet af hjertesvigt og stagnation af blod i lungerne..

Med mitral stenose fører ekspansion af venstre atrium til en krænkelse af hjerterytmen - atrieflimmer. I dette tilfælde begynder atriet at trække sig sammen på en kaotisk måde.

I fravær af ordentlig behandling kan atrieflimmer forårsage blodpropper i forkammerhulen på grund af turbulensen af ​​blodstrømmen deri ved passagen gennem den indsnævre ventilåbning..

Blodpropper kan sprede sig til forskellige dele af kroppen gennem blodgennemstrømning, hvilket kan forårsage alvorlige problemer (såsom slagtilfælde). En af de effektive metoder til påvisning af blodpropper i atriet er transesophageal ekkokardiografi..

En anden komplikation af mitralstenose kan være lungeødem, en tilstand, hvor væske (plasma) ophobes i lungerne i lungerne. Som et resultat forekommer åndenød og undertiden hoste op hemoptyse. Kilde: "heartoperation.ru"

Det største problem, der udgør en fare for patientens helbred, arbejdsevne og liv, er, at hæmodynamik forringes med mitralstenose. Mitraldefekt med en overvægt af stenose fører til det faktum, at iltberiget blod fra lungevene ikke fuldstændigt kan trænge ind fra atriet ind i hjertekammeret.

En del af det trænger ind i det højre atrium og går tilbage i lungecirkulationen. Dette hjælper med at udvide hjertets grænser til højre. Den elektriske akse er forskudt, muskelindsatsen svækkes med det formål at pumpe blod i lungecirklen. Samtidig anbringes yderligere belastninger på den venstre ventrikel på grund af en stigning i volumen i atriet, der ligger under.

Alt dette kan føre til pludselig atrieflimmer. Tilstanden betragtes som livstruende og kræver øjeblikkelig defibrillering. Derudover er der fænomener af nedsat blodgennemstrømning, overbelastning i en lille cirkel, venøs insufficiens. Der kan danne blodpropper, der tilstopper forskellige dele af kredsløbet..

Lungetromboembolisme er en almindelig dødsårsag hos patienter med denne diagnose. I de fleste tilfælde, inden for flere år, dannes kronisk hjertesvigt med tegn på iltesult og iskæmi i alle kroppens dele og organer.

På denne baggrund er der en yderligere forringelse af hæmodynamik med mitralstenose, der er væskestopning i lungerne. Tilhørende patologier deltager. Prognosen for patientens liv i fravær af ordentlig behandling er ret alvorlig..

Behandling

Det er helt umuligt at helbrede stenose i den venstre atrioventrikulære åbning; medikamentterapi forsinker effektiv fremskridt, men afbryder den ikke. Som et resultat elimineres patologien ved hjælp af kirurgiske metoder, men i de stadier, hvor manifestationerne af hjertesvigt bliver åbenlyse, irreversible (dilatation af højre ventrikel), er hjertefunktionerne nedsat og begynder at komplicere patientens liv.

Efter operation i trin 2 eller 3 af sygdommen kan patientens prognose og forventede levetid forbedres, men stenose er dog tilbøjelig til at komme sig (restenose, 30% over 10 år).

Mindre ofte opererer de i 4 trin - på grund af komplikationer af hjerte-kar-insufficiens er det umuligt at forbedre prognosen betydeligt og forlænge patientens liv.

Lægemiddelbehandling

Formålet med lægemiddelbehandling mod mitralventilstenose:

  1. Suspender udviklingen af ​​patologi (i de tidlige stadier).
  2. Fjern symptomer på hjertesvigt og iltesult i væv og organer.
  3. Forebyg dannelse af blodpropper, udvikling af infektiøse komplikationer (infektiøs endokarditis), aterosklerotiske plaques, reducer risikoen for gentagen indsnævring, restenose efter operation og tromboembolisme.

Et kompleks af lægemidler kombineres baseret på stenosisstadier og sværhedsgraden af ​​symptomer på hjerte- og lungesvigt.

Gruppe af stoffer, navn på lægemidlerTil hvilket formål er ordineret
ACE-hæmmere (prestarium, lisinopril)Sænk blodtrykket, blokerer for omdannelse af angiotensin, øg indholdet af stoffer, der med fordel påvirker funktionerne af kardiomyocytter (hjerteceller) og blodkar, øg cellernes modstand under betingelser med iltmangel
Adrenergiske blokkeere (corvitol, koronal, ikke-billet)Normaliser hjerterytmen, reguler hjertets ydelse, sænk blodtrykket
Anti-iskæmiske stoffer (nitroglycerin, sustak, nitrong)Udvid blodkar, stimuler perifer mikrocirkulation, forbedrer stofskifte og gasudveksling i væv
Hjerteglycosider (digitoxin, digoxin)Reglér rytme og hjerterytme
Antithrombotiske midler (thrombo, aspirin cardio, klokkeslæt)Mitral ventilstenose er ofte kompliceret af tromboembolisme, lægemidler i denne gruppe forhindrer trombose, reducerer blodpladeaggregation (klæber) og tynder blodet
Antikoagulantia (heparin)Tynd blodet, forhindr vedhæftning af blodcellens elementer (blodplader og røde blodlegemer)
Diuretika (thiazid, indapamid)I kombination med antihypertensiva, reguler blodtrykket (reducer det), fjern alvorligt ødemer
Antibiotika (penicillinserie)Undertrykke udviklingen af ​​bakteriel mikroflora, forhindre infektiøse komplikationer med mitralventilstenose

Alle invasive procedurer hos patienter med mitral ventilstenose bør udføres med antibiotikabehandling for at forhindre udviklingen af ​​en bakteriel infektion. Med et øget indhold af triglycerider og kolesterol bruges medikamenter fra gruppen af ​​statiner (lovastatin, atorvastatin) til at forhindre aterosklerotiske plaques.

Kirurgi

Med en indsnævring af mitralklappen er der mange kontraindikationer for kirurgi:

  • kritisk mitralventil indsnævring (hjerteafgivelsesfraktion på mindre end 20%, åbningsareal - mindre end 1 kvadrat cm);
  • terminal fase af defekten (progressive ændringer, der ender i døden af ​​alt kropsvæv);
  • eventuelle akutte processer (infektionssygdomme, forværring af kroniske sygdomme, akut cerebrovaskulær ulykke, hjerteinfarkt osv.).

Målet med enhver operation er at gendanne hæmodynamik, lindre de vigtigste symptomer, der udtrykkes, forbedre blodtilførslen til organer og patientens prognose.

Metode NavnHvordan man udfører
commissurotomyFusion, vedhæftninger, ar i mitralventilens område, der forhindrer den i at fungere, udskæres.
Ballon vulvoplastyI store fartøjer bringes en speciel sonde med en ekspanderende ballon i slutningen til hjertet. På stedet for stenose opblæses den flere gange, hvilket øger den atrioventrikulære åbning
VentilprotetikDet bruges til svære deformiteter af mitralventilen, den fjernes og erstattes med et kunstigt eller biologisk implantat.

Risikoen for at udvikle postoperative komplikationer (tidligt og sent) øges afhængigt af graden af ​​patologi og sværhedsgraden af ​​symptomer på hjerte- og lungesvigt (jo tidligere operationen udføres, jo lavere er risikoen):

  • trombose på protetikstedet;
  • tromboemboli;
  • afvisning eller destruktion af et biologisk implantat;
  • infektiøs endocarditis;
  • postoperativ restenose (gentagen indsnævring)

Opereret mitralstenose er en god grund til regelmæssig undersøgelse og opfølgning af en kardiolog indtil livets afslutning.

Mitral stenose livsstil

For en patient med denne sygdom er det bydende nødvendigt at overholde følgende anbefalinger: spis godt og spiser ordentligt, begræns mængden af ​​væske og natriumchlorid, der er forbrugt, etablere et passende regime med arbejde og hvile, få nok søvn, begrænse fysisk aktivitet og eliminere stressende situationer, hold dig udendørs i lang tid.

En gravid kvinde skal registreres i en fødselsklinik rettidigt for at løse spørgsmålet om forlængelse af graviditet og valg af leveringsmetode (normalt ved kejsersnit). Med kompenseret defekt forløber graviditet normalt, men med alvorlige hæmodynamiske forstyrrelser er graviditet kontraindiceret.

Komplikationer uden behandling

Uden behandling forekommer den uundgåelige udvikling af hæmodynamiske lidelser, udtalt overbelastning i lungerne og andre organer, hvilket fører til udvikling af komplikationer og død. Komplikationer af denne sygdom er såsom lungeemboli (især hos patienter med atrieflimmer), lungeødem, lungeblødning, akut hjertesvigt.

Komplikationer af operationen

Både i de tidlige og sene postoperative perioder er der også sandsynligheden for komplikationer:

  • infektiøs endocarditis (udvikling af bakteriel betændelse på ventilflapper, herunder biologisk kunstig);
  • blodpropper som et resultat af en mekanisk protese med udviklingen af ​​tromboemboli - adskillelse af en blodprop og dens frigivelse i karrene i lungerne, hjernen og bughulen;
  • degeneration (ødelæggelse) af en kunstig bioplan med genudvikling af hæmodynamiske forstyrrelser.

Lægens taktik koges ned til regelmæssig undersøgelse af patienter ved ekkokardiografi, overvågning af blodkoagulationssystemet, livslang indgivelse af antikoagulantia og antiplatelet midler (clopidogrel, warfarin, dipyridamol, klokkeslæt, aspirin osv.), Antibiotikabehandling til infektionssygdomme, maveoperationer og minimale terapeutiske procedurer gynækologi, urologi, tandpleje osv..

Vejrudsigt

Stenose af den venstre atrioventrikulære åbning er en alvorlig erhvervet hjertedefekt. Det tager lang tid at danne, fra et gennemsnit på 15-20 år fra infektiøs endocarditis (en formativ faktor) til svære symptomer på sygdommen. Patologi forekommer i denne periode er fuldstændig asymptomatisk og diagnosticeres tilfældigt..

Med en udtalt indsnævring af ventilen (fra 2,2 til 1,7 kvadratmeter) er levealderen for 50% af patienterne kun 5 år (normalt forekommer døden i alderen 45 til 55 år). Kirurgisk behandling forbedrer prognosen; postoperativ død er kun 15% over 10 år.

Gentagen stenose registreres hos 30% af patienterne inden for 10 år efter operationen, hvilket kræver yderligere kirurgisk indgreb.

Mitral foramen normal

a) Ekkokardiografi med reumatisk mitralstenose. Reumatisk mitralstenose er den næst mest almindelige årsag til obstruktion af venstre ventrikulær kanal. En obduktionsundersøgelse afslører fusionen af ​​kommissurer og senekorder, som i kombination med tætningen af ​​ventilerne samt forkortelse af dem og det subvalvulære apparat bryder den normale åbning af ventilen og reducerer området med den venstre atrioventrikulære åbning.

Kriterier. Diagnose af reumatisk mitralstenose er baseret på resultaterne af to-dimensionel ekkokardiografi og følgende diagnostiske kriterier:

- komprimering og deformation af mitralventilens cusps, især i distale og nærkommissioner, og med avancerede former for sygdommen, også de proksimale cusps, og deres forkalkning;

- den patologiske bevægelse af mitralklappen, når man åbner ind i diastolen og fremspringet af dens vinger, når man scanner i positionen af ​​et firekammerhjerte langs en lang akse;

- fusion af kommissionerne af mitralklappen under undersøgelse i profil fra en parastern position;

- reduktion af mitralventiloverfladeareal ved scanning fra en parastern position.

Ekkokardiografiske tegn på mitralstenose i undersøgelsen i M-tilstand er kun af historisk og didaktisk interesse..

EchoCG i M-tilstand. Normalt billede (til venstre). Mitral stenose (til højre).
D-E - bevægelse af ventilerne under åbningen af ​​mitralventilen, E-F - bevægelse af ventilerne i den tidlige fase af diastolisk lukning; A - atrial sammentrækning, C - mitral ventillukning.
Ved normal adskillelse af mitralklappens cusps i diastolen observeres altid en modsat retningsbestemt bevægelse af de bageste mitralklappeklemmer (E 'og A') og fraværet af flere ekkoer..
Med mitralstenose forringes åbningsbevægelsen af ​​mitralventilens forreste væg, men den diastoliske lukningsbevægelse (EF-tilt) er især forringet, og bevægelsen af ​​den bageste folder er i samme retning.
Flere diastoliske flere reflekterede ekkoer er synlige (pil). Mitral stenose. Ultrasonogram i planet langs hjertets lange akse (venstre). Kuppelformet fremspring af en fortykket og deformeret mitralventil indlægsseddel til diastol. Forkalkning af den distale del af den bageste ledning af mitralventilen, en betydelig stigning i venstre atrium (LA). Ao er aorta, RV er den højre ventrikel, LV er den venstre ventrikel, MVA er området med mitralåbningen. Til højre er et ultrasonogram af hjertet i det tværgående plan med billedskalering til planimetrisk måling af området for åbningen af ​​mitralventilen. Sammenslutningen af ​​kommissioner, den mediale kommission er næppe skelnen. Mitral stenose. Sammenligning af ultralogogrammer, når der scannes i planet for den lange akse fra sensorens parasternal position (til venstre) og i det tværgående plan (højre). A - forkalkning af den distale del af den bageste krumning af mitralklappen. I - en fortykning af den distale del af den forreste cusp af mitralventilen. C - forkalkning af den forreste spids af mitralventilen i området for fastgørelse af akkorder til den, som også er forkalket. En sammenligning af disse morfologiske ændringer såvel som den anteroposterior adskillelse af ventilerne i begge planer (angivet med linier) viser, at mitralventilens tværsnit faktisk svarer til dets åbning, der er stenosed i det distale afsnit under planimetrisk undersøgelse.

b) En kvantitativ vurdering af graden af ​​mitralstenose:

1. Bestemmelse af trykgradienten. En transmissibel trykgradient vises kun, når arealet af mitralåben falder fra 4-6 cm2 normalt til 2,5 cm2. Når man kender den maksimale blodstrømningshastighed gennem mitralventilen, bestemt ved hjælp af kontinuerlig bølgedokler, er det muligt at beregne den maksimale og gennemsnitlige trykgradient ved mitralventilen ganske nøjagtigt baseret på den forenklede Bernoulli-ligning (ΔP = 4v 2). På trods af det faktum, at den gennemsnitlige trykgradient også afhænger af volumenet af den transmitterende blodgennemstrømning, kan størrelsen af ​​mitralstenose estimeres efter dens størrelse, da hjerte minutvolumenet, selv med hæmodynamisk signifikant mitralventilstenose, ofte forbliver inden for normale grænser. Ved svær mitralstenose, svær tricuspidventilinsufficiens eller ved et uheld detekteret dysfunktion af venstre ventrikel observeres et fald i hjertets output og med det et fald i trykgradienten på mitralventilen. I sådanne tilfælde undervurderes graden af ​​mitralstenose, hvis den estimeres af trykgradienten på mitralklaffen. På den anden side kan et forøget volumen af ​​regurgitation med samtidig udvikling af mitral insufficiens forårsage en stigning i trykgradienten, i hvilket tilfælde vurderingen af ​​graden af ​​mitralstenose overvurderes. Når atrieflimmer bør tage hensyn til de data, der er opnået i undersøgelsen af ​​kort og lang diastol, for at afspejle den fulde bredde af trykgradientudsving.

2. Planimetri. Når du scanner i det tværgående plan fra sensorens parasnære position, kan du direkte måle området med mitralåbningen. På grund af den tragtformede form af mitralklaffen overvurderes vurderingen af ​​graden af ​​mitralstenose, især med en udtalt kuppelformet fremspring af dens ramme, hvis det valgte scanningsplan kun falder lidt over mitralåbningen. Denne fejl kan undgås ved at ændre hældningsvinklen for sensoren installeret i den parterne ydre position i opad-nedretningen, dvs. i kraniocaudal retning, indtil ved den maksimale diastoliske divergens af mitralventilens cusps er åbningen den mindste. Ved at dreje sensoren i en parastern position "oversættes" mitralåbningen til det langsgående plan, og sammenligner divergensen mellem de forreste og bageste mitralklaffes i begge planer, bestemmer de, om det målte område af ventilåbningen svarer til stenose.

Kontrolleret tredimensionel planimetri. Ulemperne ved todimensionel ekkokardiografi kan overvindes ved hjælp af en kontrolleret tredimensionel planimetri af mitralformens område. Faren for en betydelig undervurdering af området med mitral foramen med gentagen ekkokardiografi udgør ikke et alvorligt problem i betragtning af tilstedeværelsen af ​​nye, mere følsomme ultralydscannere. Tab af ekko (tab) i det laterale område kan påvirke målenøjagtigheden.

Tredimensionel rekonstruktion af den stenotiske åbning af mitralklaffen før (til venstre) og efter (højre) ballonvalvuloplastik (udsigt fra ventriklen). Arealet med åbningen af ​​mitralventilen steg fra 1 til 2 cm2. Pilen viser adskillelse af commissure efter valvuloplastik (citeret fra kilde 2 med tilladelse fra American College of Cardiology). Definition T1 / 2P og måling af området med mitralventilåbningen (MVA) fra en kurve med blodstrømningshastighed opnået ved kontinuerlig bølgedoppler-ultrasonografi hos en patient med mitralstenose. Vmax - maksimal blodgennemstrømning.

3. Beregning af halveringstiden af ​​trykgradienten. Halveringstid for trykgradient (T1 / 2P) repræsenterer det tidsrum, i hvilket trykgradienten fra den indledende maksimale værdi falder med halvdelen. I betragtning af afhængigheden af ​​trykgradienten på kvadratet af blodstrømningshastigheden svarer denne tid til det interval, i hvilket blodstrømningshastigheden falder med √2 gange fra den oprindelige værdi. T1 / 2P kan beregnes ud fra stejlheden af ​​E-bølgen i blodstrømningskurven opnået ved Doppler-undersøgelsen i kontinuerlig bølgetilstand. Jo mindre arealet af mitralåben er, jo langsommere tømmes atriumet, og trykgradienten falder langsommere, og jo længere T1 / 2P. I overensstemmelse hermed er der et empirisk fundet forhold mellem mitralventilåbning (MVA) og T1 / 2P:

MVA (cm2) = 220 / T1 / 2P (ms) (Huttelformel)

Resultatet af bestemmelse af området for åbningen af ​​mitralventilen ved anvendelse af denne formel i sektionen af ​​blodstrømningshastighedskurven svarende til et fald i E-bølgen er kendetegnet ved en høj grad af reproducerbarhed, og den påvirkes ikke af moderate ændringer i hjertets output og hjerterytme. Tid t1 / 2P afhænger ikke kun af MVA, men også af overholdelsen af ​​atria og ventrikler (Cnet) generelt og fra det oprindelige ΔPmax:

Den relative konstans for tælleren af ​​fraktionen i denne ligning ("220") forklares ved, at mellem Cnet og ΔPmax der er et omvendt forhold: med stigende tryk i venstre atrium og derved gradienten ΔPmax på den stejle del af overholdelseskurven C for trykvolumennet faldende og vice versa. Med en akut og signifikant ændring i hæmodynamik såvel som umiddelbart efter perkutan ballon-mitral kommissurotomi vedvarer denne afhængighed ikke. I tilfælde af dysfunktion af den venstre ventrikel fører en kraftig stigning i diastolisk tryk i den venstre ventrikel til en forkortelse af T1 / 2P og derved til en overestimering af området med åbningen af ​​mitralklaffen. En lignende effekt observeres, når der er aortainsufficiens på samme tid, da udfyldningen af ​​ventriklen også sker fra en yderligere kilde.

Hvis der med mitral stenose er der ASD (Lutembache syndrom), tømmes atriumet i det ekstra kammer, så tiden T1 / 2P i dette tilfælde ser det også ud til at blive forkortet. Hvis overholdelsen af ​​det venstre atrium er kraftigt reduceret (for eksempel hos unge patienter med hæmodynamisk signifikant mitralstenose, ofte på baggrund af en sinusrytme), er der ikke kun en kraftig stigning i trykket i atriet, når det er fuldt, men også et kraftigt fald i trykket, når det er tomt, hvilket også forårsager forkortelse T1 / 2P. Med undtagelse af tilfælde, hvor mitral valvulotomi udføres, forenes alle de beskrevne tilfælde af følgende funktion:

- Ulemperne ved metoden til bestemmelse af T1 / 2P fører ofte til overvurderet SMK og næsten aldrig - til at undervurderes, og hvis, med den rigtige definition af T1 / 2P overstiger 220 ms, patienten har svær mitralstenose.

Afhængighed af et fald i trykgradienten under mitralstenose på området af mitralåbningen (a), overholdelse af det venstre atrium (b) og den indledende værdi af gradienten (c). Pilen angiver den opnåede kurve under forhold, der er identiske på alle tre grafer (mitralventilens åbningsareal 1,5 cm 2, overensstemmelse 6 cm 3 / mm Hg, initial trykgradient 10 mm Hg). Hver af graferne viser resultaterne, når disse parametre ændres. Den matematiske model for denne afhængighed viser, at T1 / 2P med en stigning i området for åbningen af ​​mitralklappen falder den, og med en stigning i overholdelsen af ​​atriet og den indledende trykgradient falder den. De overvurderede værdier for området med åbning af mitralventilen hos en patient med nedsat venstre ventrikelfunktion og forøget slutdiastolisk tryk (T1 / 2P afkortet). T1 / 2P var 149 ms, det tilsvarende hulareal af mitralventilen MVA viste sig at være større end når det blev bestemt ved den planimetriske metode (plan) og ved anvendelse af flowkontinuitetsligningen (MVAeff). Faldet i slagvolumen (SV) forårsager et markant fald i udkastets varighed (VTI er integralet af hastigheden i blodstrømmen i udstrømningskanalen). På grund af det reducerede slagvolumen er den gennemsnitlige trykgradient ikke så udtalt (ΔP) på trods af betydelig ventilstenose. Den overvurderede værdi af mitralventilens område beregnet i henhold til T1 / 2P Hos en patient med nedsat overholdelse af venstre atrium (forkortelse af T1 / 2P) Mitralventilområdet ved T1 / 2P 119 ms var 1,85 cm2, og arealet beregnet planimetrisk viste sig at være 1,2 cm2. Den maksimale trykgradient er 24 mmHg. Trykket i lungearterien i hvile, beregnet ved hastigheden af ​​den transtricuspid blodstrøm, var 50 mm Hg. Efter en 4-minutters træningstest på et cykel ergometer (forudsat at atrialt tryk er lig med 10 mmHg) steg systolisk tryk i lungearterien til 90 mmHg. Undersøgelse af hjertekaviteterne bekræftede alvorlig stenose af mitralventilen; på kurven for pres af fastklemning af lungearterien øges bølgen V kraftigt.

4. Ligning af flowkontinuitet. Ved mitral stenose, som med aortaventilstenose, anvendes princippet om strømningskontinuitet, der er baseret på loven om bevarelse af masse. I fravær af valvulær insufficiens er mængden af ​​blod, der sprøjtes ud fra udstrømningskanalen ind i systolen, lig med mængden af ​​blod, der strømmer gennem mitralventilen ind i leveringsvejen (SV)LVOT = SVMVA) Vlvot er lig med produktet fra udstrømningskanalets tværsnitsareal (SLVOT) om integralet af blodstrømningshastigheden over tid (TVILVOT - Integreret tidshastighed), en VMVA, følgelig - produktet af MVA ved hjælp af integralet af blodstrømningshastigheden over tid (TVIMVA), målt ved kontinuerlig bølgedeplerografi. Derfor kan MVA bestemmes ved formlen:

I betragtning af det afrundede tværsnit af udstrømningskanalen i venstre ventrikel, SLVOT kan bestemmes gennem dens diameter (D 2 × π / 4).

I modsætning til at bestemme arealet af mitral foramen af ​​T1 / 2P, hvilket svarer til det anatomiske område og måles empirisk med denne metodologi er MVA-score hæmodynamisk. MVA-værdien er altid lavere i gennemsnit med 85% af den anatomiske værdi. Værdien af ​​MVA, når den bestemmes af strømningskontinuitetsligningen, såvel som når den bestemmes af Gorlin-formlen (som let er afledt fra denne ligning) hos patienter med hæmodynamisk signifikant mitral insufficiens er undervurderet. Hvis der er aortainsufficiens, kan værdien af ​​slagvolumen på højre ventrikel bruges i ligningen.

Skematisk gengivelse af en turbulent jet. Flowkonvergens proximal til den indsnævrede åbning (mitral stenose eller mitral regurgitation). På grund af inerti konverteres strømningsledningerne gennem ventilen stadig i nogen tid. Derfor er det minimale jet tværsnitsareal på vena contracta niveau, hvilket er det effektive hæmodynamiske område af hullet (OFeff), mindre end den anatomiske ventilåbning (OFAnat) Forholdet mellem det effektive område af ventilåbningen og det anatomiske kaldes sammentrækningskoefficienten. Den proksimale diameter af strålen D ved vena contracta-niveauet er altid mindre end diameteren til ventilens anatomiske åbning. Regurgitationsstrømmen, der strømmer ind i atriet med stor hastighed, er først laminær (laminær kerne). Forskydningskræfterne, der opstår ved grænsen mellem strømmen og blodet, der er placeret i atriet, forårsager turbulent turbulens, der eroderer strømmen og bryder dens laminaritet, således at strømmen i en afstand 6 gange diameteren på regurgiteringsåbningen bliver turbulent.

5. Strømningsområdet. I stedet for direkte at måle området med den steniserede mitralåbning er det muligt at måle diameteren af ​​mitralstrømmen i venstre ventrikel i to indbyrdes vinkelrette planer ved hjælp af farve Doppler-kortlægning og beregne arealet af mitralåbningen som området af ellipsen fra hoved- og mindre aksen. Da diameteren af ​​strømningen distalt til mitralåbningen udvides, bør målingen udføres på niveauet for "jet of the jet" ("flaskehals") for at undgå en overvurderet MVA-værdi. I tilfælde af mitral insufficiens beregnes arealet af mitralåbningen ved at måle diameteren af ​​regurgitationsstrålen i dens proksimale del. Resultaterne af bestemmelsen af ​​MVA ved anvendelse af Doppler-kortlægning i farve er tæt korrelerede med resultaterne af bestemmelsen ved anvendelse af invasive metoder, de påvirkes ikke af tilstedeværelsen af ​​aorta- eller mitralinsufficiens såvel som tryk i atrium og ventrikel. Ved bestemmelse ved hjælp af denne metode har mitralåbningen altid form af en ellipse, undtagen når mitralklappens cusps er stærkt deformeret, og derudover er opløsningsgraden i de laterale dele af mitralstrømmen ikke så høj som i dens centrale del.

6. En metode baseret på konvergensen af ​​den proximale del af strømmen. Proximal til den stenotiske mitrale åbning accelererer blodstrømmen, der dirigeres ind i den, og når sin maksimale værdi umiddelbart efter at have passeret gennem mitralåbningen. Hvis vi forbinder de punkter, der svarer til de samme værdier for blodstrømningshastighed (isokinetisk linje), så har jetprofilen form af halvkugleformede lag, mens dets areal falder, og blodstrømslinierne konvergerer. Ved at skifte nullinier i Doppler-skalaen, kan du vælge ethvert isokinetisk lag og beregne dets overfladeareal med radius ved hjælp af formlen for halvkuglen: Shalvkugler = 2πr 2. Den hastighed, der svarer til dette lag, er den begrænsende (minimale) strømningshastighed, hvormed målevetydigheden (forvrængning) af Doppler-skiftets (V-frekvensspektrum)alias - aliasinghastighed) eller Nyquist-grænsen. Det halvkugleformede lag, der til sidst strømmer gennem mitralåbningen (princippet om kontinuitet af strømning), kan beregnes som produktet Shalvkugler og valias. Kvotienten til at dividere den maksimale rumhastighed med den maksimale lineære hastighed opnået ved kontinuerlig bølldeplerografi (Vmax) giver området med mitralventilåbningen:

hvor a er den vinkel, hvormed den diastoliske blodgennemstrømning passerer gennem mitralventilens cusps; α / 180 ° - korrektionsfaktor taget i betragtning ved beregning af strømningen gennem mitralventilen med dens tragtformede konfiguration.

I praksis opnås et Doppler-billede af den indkommende mitralstrøm ved scanning i positionen af ​​et fire-kammer hjerte. For at bestemme den maksimale transmissionsblodstrøm måles radius for konvergenszonen for den proximale del af strømmen i den maksimale afstand fra det sted, hvor Nyquist-grænsen i diastol er nået, til åbningen af ​​mitralventilen. I dette tilfælde den mindste begrænsningshastighed Valias (Nyquist-grænsen) vælges så lav som muligt, så denne hastighed nås relativt langt fra munden, da i dette tilfælde er nøjagtigheden af ​​radiusmålingen størst, og udflatningen af ​​det halvkugleformede lag nær munden kan undgås.

Bestemmelse af åbningsområdet for mitralventilen, som har en elliptisk form, ved strålens tværsnit. Ellipsens (a) korte akse bestemmes under scanning langs den lange akse fra sensorens apikale position, og den lange akse (b) bestemmes ved at dreje scanningsplanet 90 ° (øverst til højre). Bestemmelse af mitralventilens åbningsområde ved jetstrålens område i farve Doppler-kortlægning. Et eksempel på måling af den korte (a) og lange (b) akse for den elliptiske åbning af mitralklaffen hos en patient med mitralstenose. LA - venstre atrium. Billede af konvergenszonen i den proksimale del af strålen hos en patient med mitralstenose opnået ved at scanne hjertet i planet af fire kamre. Hos denne patient var Nyquist-grænsen 28 cm / s. Den lige pil angiver radius for det tilsvarende isokinetiske halvkugleformede lag. Den buede pil angiver vinklen dannet af strålen, når den passerer gennem mitralventilens cusps.

7. Evaluering af resultaterne. Ved hjælp af planimetri bestemmes den gennemsnitlige trykgradient, T, normalt.1 / 2P og M VA (hvis billedkvaliteten og de morfologiske træk ved mitralklaffen tillader dette). Planimetri kræver mere tid end metoden til bestemmelse af T1 / 2P, men med god billedkvalitet og omhyggelig måling accepteres det som ”guldstandarden”. T-værdi1 / 2P> 220 svarer normalt til svær mitralstenose. Hvis T1 / 2P 2;

- asymptomatisk forløb for mitralstenose med MVA mindre end 1,5 cm2, hvis det systoliske tryk i lungearterien alene er mere end 50 mm Hg og med en belastning på mere end 60 mm Hg;

- kliniske manifestationer af mitralstenose med en MVA på mere end 1,5 cm2, hvis den gennemsnitlige gradient under træning stiger med mere end 15 mm Hg eller det systoliske tryk i lungearterien stiger til et niveau på mere end 60 mm Hg. (patienter, der tilhører klasse IIb).

2. Boston-skalaen. For at finde ud af, om det er muligt at udføre ballonvalvuloplastik (en stor chance for succes med en lav risiko for brud i cusps og udvikling af mitral insufficiens) med ændringer i mitralventilen, som patienten har, bruges et antal forskningsmetoder. Boston- og Wilkins-skalaerne bruger 4 parametre (mitralventilenes mobilitet; mitralventilkomprimering og forkalkning samt forkortet subvalvulært apparat). Ved vurdering af> 8 point er resultaterne af operationen ugunstige. Selvom en lav score er kendetegnet ved høj specificitet, er den ikke særlig følsom, og derfor er resultatet af interventionen hos mange patienter til trods for en ugunstig score.

3. Evaluering fra den parterne ydre position langs den korte akse. Valvotomiens succes og evnen til at undgå komplikationer afhænger først og fremmest af, om det er muligt at adskille ventilens smeltede kommissioner. I denne forstand har undersøgelsen i det tværgående plan fra parastern adgang høj forudsigelsesværdi. Hvis begge mitralkommissioner er stærkt forkalket, og deres mobilitet er kraftigt begrænset, er det ikke tilrådeligt at udføre en valvotomi. De bedste resultater opnås, når forkalkning i begge cusps er ubetydelig, og cusps er relativt mobile. Status for begge kommissioner kontrolleres med transthorakisk ekkokardiografi.

4. Transesophageal ekkokardiografi. Selvom TEC tillader opnåelse af et mere detaljeret billede af hjertestrukturer og bruges i mange centre til at udelukke blodpropper i det atriale øre (transeptal punktering) før ballonvalvulotomi, er prospektive undersøgelser, der kunne bevise fordelen ved denne metode, ikke blevet udført.

5. Vurdering af tricuspidventilens tilstand. Når du vælger en behandlingsmetode (åben kirurgi eller røntgenoperation ved hjælp af kateterteknologi), skal du altid finde ud af tilstanden af ​​tricuspid-ventilen, og hvis der er en fejl, skal du vurdere dens grad. Succesfuld udført mitral valvulotomi og den deraf følgende reduktion i tryk i lungearterien påvirker ikke kun den organiske læsion af tricuspidventilen, men også dens langvarige funktionelle svigt, som er forbundet med irreversibel dilatation af tricuspid ventilringen. Hvis patienter med mitralstenose og moderat eller svær tricuspidinsufficiens, valvulotomi eller åben kirurgisk korrektion af stenose udføres uden tricuspid annulorephy eller implantation af ventilring i en tricuspid position, er prognosen dårlig.

Redaktør: Iskander Milewski. Dato for offentliggørelse: 3.1.2020

Behandling af mitralstenose, tegn og symptomer på sygdommen

Denne sygdom er kendetegnet ved en indsnævring af den venstre atrioventrikulære åbning, hvilket fører til en stigning i den diastoliske trykgradient mellem det venstre atrium og den venstre ventrikel. I denne artikel vil vi overveje symptomerne på mitralstenose og de vigtigste symptomer hos mennesker..

Det kliniske billede af mitralstenose afhænger i vid udstrækning af graden af ​​indsnævring af åbningen, tilstedeværelsen (og sværhedsgraden) af pulmonal hypertension. Med en lille trykgradient mellem venstre atrium og venstre ventrikel og fraværet af pulmonal hypertension, kan patienten føle sig tilfredsstillende. Med en stigning i trykgradienten og udviklingen af ​​pulmonal hypertension opstår der en række klager. Forringelse af patienter (dekompensation) på grund af cirkulationsforstyrrelser i lungecirkulationen eller stor cirkulation kan forekomme af årsager, der potentielt kan føre til øget hjertefunktion og øget hjerteproduktion (feber, paroxysmal takykardi, anæmi, graviditet, thyrotoksikose). En historie med reumatiske angreb er dog af større betydning (mens 60% af patienterne ikke bemærker dem).

Symptomer på sygdommen

Klager forekommer med en betydelig stigning i trykgradienten mellem venstre atrium og venstre ventrikel og en stigning i pulmonal hypertension..

Dyspnø under træning skyldes tilstedeværelsen af ​​pulmonal hypertension og hjertets manglende evne til at øge hjertets output. Samtidig øges trykket i det venstre atrium først og derefter i lungecirkulationen. Et fast slagvolumen på grund af indsnævring fører til en kompenserende stigning i hjerterytmen, som også bidrager til en stigning i trykket i venstre atrium og lungeårer. I fremtiden (med udviklingen af ​​mitralstenose) forekommer dyspnø med mindre stress. Det skal huskes, at patienter ubevidst kan begrænse fysisk aktivitet og tilpasse sig en bestemt livsstil. Derfor kan klager over åndenød være fraværende, selv med utvivlsomt pulmonal hypertension. Med udviklingen af ​​samtidig tricuspidinsufficiens falder pulmonal hypertension, og patienternes tilstand forbedres lidt.

Kvælning (hjertestma, paroxysmal natlig dyspnø) forekommer som et resultat af stagnation af blod i lungecirkulationen, når patienten ligger som en manifestation af interstitielt lungemoder og en kraftig stigning i blodtrykket i karret i lungecirkulationen.

Hemoptyse (hæmofyse) - en konsekvens af forøget tryk i lungekapillærerne og sved af plasma og røde blodlegemer ind i lumen i alveolerne.

Træthed er en forholdsvis almindelig klage. Årsagerne kan være en fast hjerteafgivelse (mængden af ​​blod, der sprøjtes ud i aortaen stiger ikke som respons på fysisk aktivitet), øget I-modstand fra lungekarrene samt utilstrækkelig tilførsel af ilt til musklerne på grund af ovenstående årsager.

Hoarseness (Ortners symptom) kan forekomme som et resultat af komprimering af den tilbagevendende laryngeale nerv med et forstørret venstre atrium eller et forstørret bagagerum i lungearterien. Dette symptom kan være kortvarigt..

Hjertebanken kan være en manifestation af sinustakykardi, paroxysm / supraventrikulære ekstrasystoler eller atrieflimmer (ved alvorlig stenose påvises mere end 50% af patienterne).

Smerter i brystet (ikke et hyppigt symptom) kan forekomme som et resultat af en udtalt strækning af bagagerummet i lungearterien med udviklingen af ​​pulmonal hypertension eller på grund af myokardisk iskæmi (med samtidig aterosklerose af koronararterier).

Kvalme, opkast, smerter i den rigtige hypokondrium er karakteristiske for det sene stadie af sygdommen, når overbelastning udvikler sig i en stor blodcirkulation (overbelastning i leveren, maven).

Tromboembolisme (en hyppig komplikation) kan manifestere sig som et slagtilfælde, tegn på emboli i lemmerarterierne, indre organer eller hjerteinfarkt med udseendet af de tilsvarende klager. Oftere forekommer tromboembolisme med en konstant form af atrieflimmer eller med ustabilitet i sinusrytmen såvel som hos ældre. Kilden til emboli er blodpropper beliggende i venstre atrium eller øre.

Hvorfor forekommer stenose??

Isoleret mitralstenose tegner sig for 40% af alle hjertedefekter ved reumatisk etiologi. Det opdages oftere hos kvinder (4: 1). Den gældende alder er 40-60 år.

Mitral insufficiens

Som et resultat af den reumatiske proces kan mitralventilapparatet beskadiges i form af samtidig stenose af hullet og utilstrækkelig lukning af ventilerne. Når den venstre ventrikel er fyldt under diastol, åbnes mitralventilen ufuldstændigt på grund af sammensmeltningen af ​​dens cusps, og under systolen i den venstre ventrikel kan cusps ikke helt lukkes på grund af forkortelse og fortykkelse - blodregurgitering forekommer i det venstre atrium (mitral ventilinsufficiens). Det auskultatoriske billede i dette tilfælde vil bestå af to separate lyde - diastolisk og systolisk (mitral ventilinsufficiens).

  • I de fleste tilfælde er årsagen reumatisme. Sjældnere årsager til indsnævring af den venstre atrioventrikulære åbning inkluderer mitral ventilskader ved infektiøs endocarditis, åreforkalkning med massiv forkalkning af den mitrale fibrøse ring, SLE, reumatoid polyarthritis, når cusps og akkorder er involveret i den reumatoid proces og deres infiltration sker med ShIK. Myxom i venstre atrium, trombe i venstre atrium forårsager også forhindring af mitralåbningen, men de tilskrives ikke hjertefejl.
  • Den mest almindelige årsag til stenose er reumatisk endokarditis (valvulitis).
  • Normalt er mitralformens areal 4-6 cm2. Som et resultat af reumatiske angreb sker der en fusion og fortykkelse af mitralventilens cusps, hvilket fører til en indsnævring af hullet mindre end 4 cm2 og forhindring af blodstrøm fra venstre atrium under systole til venstre ventrikel.
  • På grund af denne forhindring stiger trykgradienten mellem venstre atrium og venstre ventrikel over normale værdier, hvilket bidrager til blodets bevægelse gennem den indsnævrede åbning. I mekanismen for stigende tryk i venstre atrium er forkortelse af diastolen i venstre ventrikel på grund af takykardi også vigtig. En stigning i trykket i det venstre atrium fører til udviklingen af ​​myokardiehypertrofi af dens væg. I fremtiden, med et fald i sammentrækningen i venstre atrium, forekommer dens dilatation, hvilket kan føre til udseendet af atriotiske arytmier.
  • På grund af stigningen i trykket i det venstre atrium, øges trykket i lungevene passivt (retrograd), hvilket bidrager til udviklingen af ​​pulmonal hypertension (den såkaldte “passive” eller venøse) og blodstase i hele det vaskulære leje af lungerne.
  • Ud over denne type pulmonal hypertension kan et antal patienter opleve den såkaldte ”aktive” (eller arterielle) pulmonale hypertension, når en stigning i trykket i lungearterien opstår på grund af en krampe i lungearterierne (som igen er en reaktion på en stigning i trykket i venstre atrium og lungeårer) ) Med denne type pulmonal hypertension kan trykket i lungearterien nå meget store værdier (op til 200 mmHg), hvilket ikke sker med "passiv" pulmonal hypertension. Svær pulmonal hypertension kan resultere i utilstrækkelig lungeventil..
  • Med en stigning i trykket i lungearterien mere end 50 mm RT. Kunst. det endelige diastoliske tryk i højre ventrikel øges, hvilket fører til dets hypertrofi og efterfølgende dilatation. I fremtiden (med et fald i den kontraktile funktion af højre ventrikel) er der en relativ utilstrækkelighed af tricuspid-ventilen, og overbelastning udvikler sig i en stor cirkel af blodcirkulation.

Klassificering af sygdomsformer

Alvorligheden bestemmes ved ekkokardiografi. Mindre mitralstenose - 4-3 cm2, moderat - 2,9-2 cm2, alvorlig - 1,9-1,1 cm2, kritisk - mindre end 1 cm2.

Diagnose af mitral foramen

Inspektion for stenose

Patientens karakteristiske udseende med et udviklet billede af sygdommen (dvs. i nærvær af svær pulmonal hypertension) er ”mitral ansigt” (fades mitralis), som er kendetegnet ved blåhed i læberne og en lys rødme i kinderne. Disse manifestationer opstår som et resultat af lav hjerteafgivelse, indsnævring af karrene i en stor cirkel af blodcirkulation og svær lungehypertension. Ved svær pulmonal hypertension kan man se en pulsation i det intercostale III-GU-rum til venstre for brystbenet (pulsering af udgangskanalerne i højre ventrikel) samt pulsering i det epigastriske område, hvilket øges i højden af ​​inspiration (hvilket også skyldes alvorlig hypertrofi i højre ventrikel). Ved dekompensation observeres tegn på kronisk højre ventrikulær svigt. Når stenose forekommer i barndommen, bemærkes en forsinkelse i fysisk udvikling og udviklingen af ​​en hjertepukkel.

Palpation af den perifere puls på de radiale arterier kan afsløre uregelmæssige hjerterytmer (ekstrasystol, atrieflimmer).

Savelyev-Popov-symptomet (sjældent detekteret) er kendetegnet ved en pulsasymmetri i de radiale arterier: der er et fald i amplituden af ​​pulsbølgen i den venstre radiale arterie sammenlignet med den højre på grund af kompression af den venstre subclavian arterie med et forstørret venstre atrium.

I patientens position på venstre side (især når man holder vejret i vsekhokh-fasen), kan diastolisk rysten i området for den apikale impuls opdages (tidligere blev dette symptom kaldt ”katten purr” -symptom).

Ved svær pulmonal hypertension palperes en accent af II-tone i det II interkostale rum til venstre for brystbenet. Ved hjertets spids kan palpation afsløre en stigning i I-tone (med tilstrækkelig elasticitet af mitralventilens klemmer).

Ved mitral stenose observeres også symptomet på "to malletter" - den styrkede I-tone ved hjertets spids mærkes ved håndfladen (første ”malleus”), den styrkede II-tone i det II intercostale rum til venstre for brystbenet - mærkes af de terminale phalanges af fingrene (anden “malleus”). Ved stagnation i en stor blodcirkulation (højre ventrikelsvigt) palperes en forstørret lever.

Et karakteristisk tegn på mitralstenose øges ("klapper") I tone. Det forekommer på grund af udsving i de elastiske (fortættede) mitralklappeklemmer på tidspunktet for deres lukning. Med udtalt fibrotisk ændring, forkalkning af cusps, deres deformation, kan forbedringen af ​​I-tonen imidlertid forsvinde som et resultat af begrænsningen af ​​cusp-mobiliteten.

"Klik" (tone) på åbningen af ​​mitralklaffen er lettere at høre ved hjælp af et fonendoskop også i fremspringet af mitralåbningen. Det skal huskes, at jo tidligere tonen for åbning af mitralventilen vises i diastolen, jo mere udtalt er stenosen i mitralåbningen. Mitralklaffens åbningstone er fraværende ved svær fibrose og forkalkning af mitralklappens klemmer.

I nærvær af pulmonal hypertension høres en accent af II-tone over lungearterien.

Den forstærkede I-tone, den forstærkede II-tone og tonen i åbningen af ​​mitralklaffen danner rytmen af ​​"vagtlen" - et patognomonisk auskultatorisk tegn.

Diastolisk knurr i fremspringet af mitralklaffen og ved hjertets spids kan bedre høres med et stetoskop i patientens position på venstre side, mens du holder vejret i udåndingsfasen. Støjen er lavfrekvent og har et faldende karakter. Det skal huskes, at:

  • diastolisk mumling forstærker efter træning;
  • jo længere den er, jo mere udtalt er sygdommen. Støj kan dog forkortes eller endda være fraværende med lav hjerteproduktion.

Mindre mitralstenose kan også karakteriseres ved fraværet af denne støj (hvilket er ekstremt sjældent). Diastolisk mumling forekommer umiddelbart efter tonen i åbningen af ​​mitralklaffen (i protodiastol) og indikerer normalt en betydelig trykgradient, mens presystolisk mumling detekteret ved sinusrytme normalt er karakteristisk for en mindre alvorlig sygdom.

Den diastoliske støj fra lungeventilinsufficiens (Graham Still's støj) har en højfrekvent faldende karakter, høres i det II interkostale rum til venstre for brystbenet og forekommer på grund af udvidelsen af ​​den fibrøse ring kun med udvikling af svær pulmonal hypertension. Støjen udføres i det intercostale rum II-III til venstre for brystbenet. Det kan forsvinde (helt eller delvist) med et fald i pulmonal hypertension (på grund af udviklingen af ​​utilstrækkelighed af tricuspid-ventilen I) og eliminering af lidelsen i mitralåsen ved operation.

Systolisk "klik" (kort højfrekvent lyd) i det II interkostale rum I til venstre for brystbenet høres undertiden med svær pulmonal hypertension og udvidelse af bagagerummet i lungearterien.

Systolisk mumling hørt på spidsen af ​​hjertet, hvis mitralåbningen er beskadiget, kan indikere mitral (samtidig) eller tricuspid ventilinsufficiens (som en komplikation eller organisk læsion af tricuspid-ventilen). En stigning i systolisk mumling på højde af inspiration og dens svækkelse under tvungen udløb er karakteristisk for tricuspid ventilinsufficiens (Rivero-Carvallo symptom). Med den såkaldte afoniske stenose af mitralåbningen er der ingen auskultatoriske tegn på indsnævring af mitralåbningen på grund af markante ændringer i mitralventilens cusps (f.eks. Forkalkning), en skarp begrænsning af mobiliteten af ​​cusps.

Vanskeligheder med at opdage auskultatoriske tegn på mitralstenose kan også være forbundet med takykardi (sinus-takykardi, atrieflimmer), svær tricuspid ventilinsufficiens, betydelig dilatation af højre ventrikel (drejning af hjertet med uret med højre ventrikel fremad og forskydning af venstre ventrikel bagud) og reduceret hjerteudgang. Med eliminering af alvorlig hjertesvigt kan auskultatoriske tegn på mitralstenose manifestere sig mere tydeligt.

Ved en sinusrytme afspejles hypertrofi og dilatation af det venstre atrium i "mitral" P-bølgen - den er bred (mere end 0,12 s), to-humped i ledningerne I, II, aVL, V5, V6. Derudover er en dyb negativ fase i ledningen af ​​Vi karakteristisk (selvom sådanne EKG-ændringer indikerer en langsommere ledning af impulsen langs det venstre atrium end dets hypertrofi og dilatation). Den klassiske P-mitrale tand kan være fraværende med svær pulmonal hypertension, tricuspid ventilinsufficiens og dilatation af det højre atrium samt med atrieflimmer. Ved en komplikation af mitralstenose med atrieflimmer på EKG registreres dens tegn. Ved svær pulmonal hypertension på EKG registreres en afvigelse af hjertets elektriske akse til højre og tegn på højre ventrikulær hypertrofi i form af udseendet af komplekser af typen R, Rs, qR i højre brystledninger og komplekser af typen RS, rS i venstre brystledninger.

Røntgenundersøgelse for stenose

Med en ændring i lungerne er de kendetegnet ved udseendet af radiologiske tegn på venøs pulmonal hypertension (øget lungemønster, udvidelse af lungernes rødder, generel sammenklumpning af lungefelterne, udvidelse af venerne i lungens øverste lob), tilstedeværelsen af ​​krøllede linier af type B (horisontale lineære skygger i de nedre dele af lungerne med en tykkelse af lungerne mm og en længde på 10-30 mm på grund af fortykningen af ​​den interlobulære septa på grund af væskeansamling; et tegn på pulmonal hypertension). Med arteriel pulmonal hypertension bemærkes et symptom på "amputation" af skarpt ekspanderede lungerødder med et udtømt lungemønster. I en direkte (anteroposterior) fremspring fra hjertets side findes en svulmende øre i det venstre atrium og bagagerummet i lungearterien (hjertets tredje og anden bue). Mitral ventilkalkning opdages undertiden. I den højre skrå projektion skubber det forstørrede venstre atrium den kontrastede spiserør bagud (normalt langs en bue med lille radius).

Undersøgelsen betragtes som den mest følsomme og specifikke ikke-invasive metode til diagnose af mitralstenose. Af særlig betydning er ekkokardiografi ved diagnosen af ​​"afonisk" sygdom.

I den todimensionelle tilstand, med mitral afvigelse, afsløres fortykkede cusps (sash). I diastolen har mitralventilens forreste form form af en kuppel, et sejl, oppustet mod venstre ventrikel på grund af højt tryk fra venstre atrium. Ved registrering af et ekkokardiogram langs den korte akse kan åbningsområdet for mitral foramen beregnes ved hjælp af den planimetriske metode. Et område på mindre end 1 cm2 betragtes som et tegn på kritisk mitralstenose. I samme tilstand bestemmes dilatationen af ​​det venstre atrium og tilstedeværelsen af ​​blodpropper i det.

I den endimensionelle tilstand afsløres indirekte tegn på mitralafvigelse: Den U-formede kurve af den forreste mitralklappekugle, den konkordante forskydning af den bageste spids. I Doppler-tilstand registreres en turbulent diastolisk strømning i fremspringet af mitralklaffen. Ved hjælp af en speciel metode kan du også beregne arealet af mitral foramen..

Behandling af mitralstenose

I betragtning af at mitral sygdommen oftest er reumatisk, oprindelig året rundt bicillinprofylakse af infektioner forårsaget af hæmolytisk streptococcus i gruppe A / 3 samt forebyggelse af infektiøs endocarditis med moderat og svær mitral stenose, er det nødvendigt at begrænse fysisk aktivitet til behandling.

Ved atrieflimmer med mitralstenose er det nødvendigt at forsøge at gendanne hjerterytmen. Under alle omstændigheder, under behandlingen, skal hjerterytmen kontrolleres med lægemidler. Ved atrieflimmer med en hyppig ventrikulær rytme med mitralstenose (tachysystolisk form), hjerteglycosider, lave doser af 3-adrenoblokkere (atenolol 25-50 mg / dag), er langsom calciumkanalblokkere, såsom verapamil (40-120 mg / dag) ordineret til behandling ) eller amiodaron.

Med hjertesvigt i behandlingen af ​​mitralstenose ordineres diuretika og ACE-hæmmere. Hjerteglycosider er kontraindiceret. Patienter, der har gennemgået tromboembolisme af enhver lokalisering, ordineres antikoagulantia til behandling i 1 år..

Indikationer til kirurgisk behandling af mitralstenose udtrykkes kliniske manifestationer af sygdommen, pulmonal hypertension, hjertestma, lungemoder, tromboembolisme, kritisk mitral sygdom (mindre end 1 cm2).

En perkutan ballonvalvulogastisk kateter (udvidelse af den indsnævrede åbning med en særlig ballon under højt tryk) er indikeret i behandlingen af ​​isoleret mitralstenose hos unge patienter uden forkalkning af mitralventilen og dens utilstrækkelighed. Denne metode er særlig vigtig under graviditet..

Commissurotomy (valvulotomy) - dissektion af loddet mitral ventil cusps til behandling.

Udskiftning af mitralventil udføres med samtidig mitralventilinsufficiens eller manglende evne til at gendanne normal mitralventilfunktion ved andre metoder.

Observation under behandling og prognose

Patienter med mitralstenose er underlagt medicinsk kontrol:

  • Med en let stenose af mitralåbningen er en undersøgelse nødvendig 1 gang på 2 år.
  • Ved moderat mitral stenose kræves en undersøgelse en gang om året.
  • Ved alvorlig mitralstenose kræves der en undersøgelse hver 6. måned, hvis kirurgisk behandling ikke udføres.

Fem års overlevelse uden operation med moderat mitral stenose er 60%, med alvorlig stenose - 10%, efter commissurotomy - 80%.