Valget af revaskulariseringsmetode hos patienter med multivaskulær sygdom baseret på evidensbaseret medicin (litteraturgennemgang)

Artiklen gennemgår litteraturen om valg af metoden til myocardial revaskularisering hos patienter med multivaskulær sygdom og indeholder også data om rollen til resultaterne af randomiserede forsøg i kliniske anbefalinger om dette problem..

Artiklen gennemgår litteratur om valget af myocardial revaskulariseringsmetode hos patienter med multivessel koronar sygdom, og også data om rollen som randomiserede forskningsresultater i kliniske retningslinjer for thi2s problem er præsenteret.

Koronar hjertesygdom (CHD) er en af ​​de mest almindelige sygdomme i udviklede lande. Hvert år dør 17,5 millioner mennesker af hjerte-kar-sygdomme (CVD) og primært af komplikationer af koronar hjertesygdom, der udgør 31% af alle dødsfald i verden [1, 2]. For tiden er der i Den Russiske Føderation en stigning i antallet af patienter med II - III funktionsklasse (FC) af stabil angina pectoris. Dette øger ikke kun risikoen for død som følge af hjerteinfarkt (MI) og akut cerebrovaskulær ulykke (slagtilfælde), men begrænser også betydeligt patientens arbejdsevne og deres livskvalitet, hvilket øger de økonomiske omkostninger. I øjeblikket er en multivaskulær læsion, som er kompleks og morfologisk ugunstig, meget mere almindelig end en isoleret læsion af koronararterierne (CA). Cirka 40-60% af alle endovaskulære interventioner udføres i netop sådanne situationer [3]. En sådan læsion ledsager ofte komorbid patologi, som påvirker valget af behandlingstaktik. Af største interesse er diabetes mellitus (DM), som er en uafhængig risikofaktor for udvikling af åreforkalkning og øger risikoen for udvikling af hjerte-kar-komplikationer (CCO) markant. Denne sygdom bestemmer sværhedsgraden af ​​forløbet af IHD, valget af styringsstrategi og patientens prognose [4]. I betragtning af den hurtige progression af åreforkalkning øges behovet for myocardial revaskularisering under komorbiditetsbetingelser markant: 20-30% af alle indgreb er i denne gruppe [5]. Det er værd at bemærke, at en sådan læsion er forbundet med en stor sandsynlighed for destabilisering af tilstanden med den efterfølgende udvikling af akut koronarsyndrom [6]. De vigtigste metoder til invasiv strategi er i øjeblikket repræsenteret ved koronar bypass transplantation (CABG) og perkutan koronararterieintervention (PCI). Ved bestemmelse af taktik for revaskularisering af patienter med multivaskulære læsioner i CA spilles en vigtig rolle af resultaterne af randomiserede forsøg i evidensbaseret medicin, der henvises til af de kliniske anbefalinger fra European Society of Cardiology (ESC) og European Association for Cardio Thoracic Surgery, EACTS ) til myokardial revaskularisering i 2014.

Materialer og forskningsmetoder

De vigtigste kliniske randomiserede forsøg og metaanalyser såvel som grupper af ikke-randomiserede forsøg blev analyseret..

Resultater og diskussion

Transluminal ballon coronary angioplasty (TBA) blev først udført i 1977 af A. Gruentzig. Utilfredsstillende resultater med komplicerede typer aterosklerotiske læsioner blev umiddelbart bemærket. Som et resultat i 80'erne. indikationen for TBCA var en type A-vaskulær læsion i henhold til klassificeringen af ​​American College of Cardiology (ACC) / American Heart Association (AHA) 1988: koncentrisk stenose, der var mindre end 10 mm i længden, med glatte plakkonturer [7 ]. Yderligere indikationer for denne procedure blev udvidet, hvilket krævede randomiserede forsøg, der sammenlignede effektiviteten af ​​CABG og den endovaskulære metode for patienter med multivaskulær sygdom. I 90'erne af det XX århundrede blev der udført en række sådanne undersøgelser. CABRI (Coronary Angioplasty versus bypass Revascularization Undersøgelse), EAST (Emory Angioplasty versus Surgery Trial) og BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) undersøgelser udførte mortalitet, MI og re-revascularization (PR) studier. Resultaterne af PR er mest pålidelige, hvilket gjorde det muligt for os at konkludere, at CABG er overlegen i denne gruppe af patienter (tab.) [8-12].

I øjeblikket har TBCA meget begrænsede indikationer, nemlig et vaskulært kaliber på mindre end 2 mm, nogle typer læsioner, hvor grenerne i koronararterien og arvævet er involveret i stedet for den gamle stent, såvel som i situationer, hvor patienten ikke kan tage antikoagulerende medikamenter.

På jagt efter måder at øge effektiviteten af ​​TBA-proceduren blev der oprettet stenter - endoproteser, der indsættes i lumen i det stenotiske område for at forhindre okklusion af lumen. De burde have gjort det muligt at reducere risikoen for at udvikle tidlig okklusion, indskrænkende ombygning og overdreven intimal hyperplasi. Effektiviteten af ​​TBCA og PCI med implantation af bare metalstenter (NMS'er) kan estimeres fra en gruppe af ikke-randomiserede forsøg af Moussa et al., Laham et al., Mathew et al., De Servi et al., Kornowsky et al. De evaluerede kriterier var behovet for nødsituation CABG og re-revaskularisering. Nødvendig koronar bypass-podning var nødvendig i 6–10% (TBA) og i 0–2% (PCI) tilfælde. Forskellene mellem behovet for PR var mere markante: henholdsvis 35–55% mod 10,8–30% [13]. Det faktum, at stenter øger effektiviteten af ​​ballonkirurgi, var starten på en gruppe undersøgelser, der sammenlignede PCI med NMS og CABG.

Undersøgelsen ARTS I (Arterial Revascularization Therapy Study) deltog i 67 europæiske klinikker i 19 lande. Det samlede antal patienter var 1205 personer. Det mest karakteristiske efter 5 års observation var hyppigheden af ​​gentagen revaskularisering (30,3% PCI og 8,8% CABG, p 0,05), MI (2,7% og 6,2%, p> 0,05) sammenlignet med CABG-gruppe. Efter 3 år var resultaterne af dødelighed, frekvensen af ​​hjerteinfarkt sammenlignelige, men effektiviteten af ​​SLP til at forhindre udvikling af MTR blev stadig observeret (22,7% og 29,8%, p = 0,016), hvilket er forbundet med et lavere behov for PR (14,2% og 24,4%, p = 0,008) i forhold til patienter med NMS. Sammenlignet med CABG-gruppen var der ingen fordel efter 3 års opfølgning (22,7%), hvilket blev forklaret af et lavere behov for PR i CABG-gruppen (0,9%). I denne undersøgelse blev en gruppe patienter med diabetes identificeret, hvor de vigtigste MTR'er udviklede sig oftere i diabetesgruppen end i gruppen uden den: 36,2% og 19,1%, p = 0,018 [18].

ARTIS II-undersøgelsen, med en opfølgningsperiode på 5 år, evaluerede resultaterne af anvendelse af sirolimus-stenter hos patienter, der gennemgik CABG eller stenting ved hjælp af NMS i ARTIS I-studiet. Efter 1 år i PCI-gruppen var resultaterne bedre med hensyn til dødelighed (1% mod 2,7%, p> 0,05), MI (1,2% mod 3,5%, p> 0,05), ONMK (0, 8% mod 1,8%, p> 0,05) end i CABG-gruppen, men behovet for PR var ikke desto mindre højere (7,4% mod 3,7%, p> 0,05). MACCE-resultaterne var sammenlignelige. Efter 3 års opfølgning var forekomsten af ​​MACCE signifikant højere i NMS-gruppen (34%, p 0,05) [19].

Den største undersøgelse, der sammenligner effektiviteten af ​​CABG og PCI hos patienter med multivaskulær sygdom og diabetes er FRIHED (Future Revascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Optimal Management of multivessel disease). Det vigtigste spørgsmål: er CABG nu den mest foretrukne metode til operationel strategi på baggrund af resultater i PCI? 82% af de 1900 patienter, der var inkluderet i undersøgelsen, havde en tre-vaskulær læsion. Til PCI blev der anvendt både stenter, der udskiller sirolimus, og stenter, der udskiller paclitaxel. Efter 5 år blev udviklingen af ​​større kardiovaskulære hændelser observeret oftere i PCI-gruppen (26,6% mod 18,7%, p = 0,005). Efter 1 års observation var behovet for PR 12,6% i PCI-gruppen og 4,8% i CABG-gruppen, p 50%. Undersøgelsen omfattede 1800 patienter. Efter 1 års observation blev udviklingen af ​​hjerte- og cerebrovaskulære begivenheder oftere observeret i PCI-gruppen (12,4% og 17,8%, p = 0,002). Under undersøgelsen blev graden af ​​anatomisk læsion af koronarbedet evalueret ved hjælp af en specielt udviklet SYNTAX-skala. Som mellemliggende konklusion blev det besluttet, at PCI var mere at foretrække for patienter med enkle anatomiske læsioner, det vil sige ved evaluering af SyntaxSCORE 22 (evidensklasse IA); PCI kan betragtes som en alternativ metode hos patienter med SyntaxSCORE

T.V. Ogir 1
E.P. Smuglov, kandidat i medicinsk videnskab

FGAOU VO KFU dem. V. I. Vernadsky MA dem. S. I. Georgievsky, Simferopol

Valg af metode til revaskularisering hos patienter med multivaskulær sygdom baseret på evidensbaseret medicin (litteraturgennemgang) / T.V. Ogir, E.P. Smuglov
Til citering: Den behandlende læge nr. 3/2019; Sider i nummeret: 76-79
Mærker: hjerte-kar-sygdom, komplikationer, livskvalitet.

Anbefalinger til myokardial revaskularisering

Anbefalinger til myocardial revaskularisering af European Society of Cardiology (ESC) og European Association of Cardio-Thoracic Surgeons (EASCT) 2014.

I 2014 CABG fejrer 50-årsdagen for den første operation. I 1964 blev Mammarocoronary bypass-kirurgi systematisk udført af Leningrad-kirurgen V.I. Kolesov, der er anerkendt over hele verden som pioneren inden for direkte myocardial revaskularisering. Tretten år senere blev den første PCI udført. Myocardial revascularization blev underkastet det største antal randomiserede kliniske forsøg sammenlignet med andre kirurgiske indgreb. Dette område af kardiologi undergår konstant ændringer, der udfører større ny forskning og forbedrer diagnostiske og terapeutiske metoder..

Nye henstillinger offentliggjort den 29. august 2014. i European Heart Journal, baseret på tidligere offentliggjorte henstillinger fra 2010. og dækker udvælgelsen af ​​patienter, der har brug for myokardial revaskularisering, valget af behandlingsmetode til patienter med stabil koronar arteriesygdom og akut koronarsyndrom, strategier for revaskularisering i specielle grupper af patienter (med diabetes mellitus og nyresvigt), de periprocedurale aspekter af CABG og PCI såvel som funktionerne ved samtidig lægemiddelterapi..

Professor Stefan Aachenbach (Universitetet i Elangen-Nünberg, Tyskland) fremhævede 3 væsentlige ændringer i 2014-anbefalingerne. ”Den første vedrører udvælgelsen af ​​patienter til myokardierevaskularisering med stabil koronararteriesygdom. Hovedvægten i udvælgelsen af ​​patienter med stabil koronar arteriesygdom på kirurgisk behandling med anbefalingsklasse I er ikke-invasivt dokumenteret iskæmi eller FFR≤0,80 (fraktioneret strømreserve - fraktioneret strømningsreserve) ".

Jeg vil citere anbefalingerne fra ESC om bestemmelse af indikationer for myokardierevaskularisering hos patienter med stabil koronar arteriesygdom og smertefri iskæmi 2014. Anbefalingsklasse I.

”Til prognostiske formål anbefales myocardial revaskularisering til stenose i den venstre ventrikulære kuffert> 50%, alle proksimale stenoser i den permanente bugspytkirtel> 50%, 2 eller 3 vaskulære stenoser i koronar kanalen> 50% med reduceret LV-funktion (LVEF 50% i nærvær af begrænsende angina pectoris og dets lægemiddelresistente ækvivalenter ".

Sammenlignet med de 2 revisioner af anbefalingerne om myokardial revaskularisering (2010 og 2014) fandt jeg ikke væsentlige ændringer i udvælgelsen af ​​patienter til operation. Faktisk er dokumentation af myokardisk iskæmi afgørende, fordi de vigtigste årsager til dens udvikling er forbundet med et fald i koronareserven. Og som vi allerede har sagt på konferencer og forelæsninger, forskellige stresstest er af primær betydning for diagnosen koronar arteriesygdom, i det væsentlige er opgaven med at teste en patient med mistanke om koronar arteriesygdom at bestemme dens koronareserve. Koronarografi giver dig mulighed for at bestemme de nøjagtige detaljer om den anatomiske struktur i hele koronarbedet, men det er umuligt at forudsige de funktionelle egenskaber ved mange mellemliggende stenoser. I situationer som blokade af bundtgrenblokken, PIX, aortastenose osv., Vil måling af den fraktionerede reserve af koronar blodstrøm (FFR) være meget nyttig..

”I anbefalingerne til myokardierevaskularisering i 2014. Der er væsentlige ændringer i sammenligning med den tidligere version af 2010. om valg af en revaskulariseringsmetode, - kommenterede professor Stefan Aachenbach. - Dette skyldes hovedsageligt de langtidsresultater fra SYNTAX-undersøgelsen. Forfatterne offentliggjorde 5-årige resultater, der viser fraværet af forskelle i dødelighed mellem patienter, der gennemgik CABG og PCI i de fleste undergrupper. I denne forbindelse blev indikationerne for PCI udvidet. Yderligere bevis for en stigning i indikationer for PCI var introduktionen af ​​nye generationer af medikamentovertrukne stenter, der har en finere struktur, polymerer med forbedret biokompatibilitet og mere effektive antiproliferative lægemidler sammenlignet med tidligere generationer af stenter. ”.

Lad os henvende os til anbefalingerne fra ESC 2014. ifølge valget af metoden til myokardierevaskularisering hos patienter med stabil koronararteriesygdom med en passende anatomi af koronararterierne til begge operationer (CABG og PCI) og en lav risiko for kirurgisk dødelighed.

I forhold til 1- og 2-vaskulære læsioner i rumfartøjet uden proximal stenose af LAD, forekom der ingen ændringer. PCI forbliver den prioriterede operation (anbefalingsklasse I).

En og to-vaskulære sygdomme med proksimal stenose af LAD, stenose af LCA-bagagerummet med SYNTAX-score ≤ 22 point og 3 vaskulære sygdomme med SYNTAX-score ≤ 22 point (med komplet revaskularisering) i disse henstillinger anbefales det at udføre CABG eller PCI (anbefalingsklasse I). I modsætning til anbefalingerne fra 2010. PCI betragtes som ækvivalent med CABG med klasse af anbefalinger I.

Anbefalinger om valg af behandlingsmetode til læsion af LCA-bagagerummet (uden at indikere niveauet af stenose og tilstedeværelsen af ​​stenose af andre SC'er) afhænger direkte af definitionen af ​​risici i henhold til SYNTAX-score. Indikationer for PCI udvides også ved SYNTAX-score 23-32 med anbefalingsklasse IIa, tidligere IIb. Med en høj risiko for SYNTAX-score> 32 point forbliver prioritet KS.

Mere end 22 ændringer forekom ikke i behandlingen af ​​tre-vaskulære læsioner af SC med SYNTAX-score, PCI blev ikke anbefalet (anbefalingsklasse III), kun CABG (anbefalingsklasse I).

SYNTAX Score-beregneren blev udviklet til at evaluere anatomisk komplekse læsioner i koronararterierne, måske for en af ​​de alvorlige grupper af patienter med stenose i LCA-bagagerummet, og patienter med 3 vaskulære læsioner i AC. At forstå risikoen ved potentielle indgreb hjælper hjerteteamets arbejde med den komplekse behandling af patienter med kronisk koronararteriesygdom, hvilket afspejles i de nye ESC-henstillinger om valg af metoden til myokardierevaskularisering..

”I anbefalingerne til myokardierevaskularisering i 2014. hjælpefarmakoterapi og behandling efter revaskularisering er beskrevet detaljeret. Dette inkluderer de klinisk komplekse patienter, i hvilke der kan kræves dobbelt antiplateletbehandling ud over orale antikoagulanter, ”sagde professor Stefan Aachenbach.

Anbefalinger til myocardial revascularization ESC 2014 dækker mange kliniske situationer og retningslinjer for behandling af samtidige patologier til beslutningstagning om pleje af patienter med behov for revaskularisering.

3.2.1 Valg af myocardial revaskulariseringsmetode hos patienter med SIBS

Som en planlagt myocardial revaskularisering med stabil koronar arteriesygdom udføres PCI med stenting af rumfartøjet eller CABG.

- For at vælge den mest effektive metode til myocardial revaskularisering for at minimere risikoen for uønskede hjerte-kar-hændelser anbefales det at overveje:

- anatomiske træk ved koronararteriesygdom;

- samtidig patologi og sandsynlige risici ved intervention;

- patientens samtykke til en specifik kirurgisk procedure.

Bemærkninger: i det tilfælde, hvor det teknisk er muligt at udføre både CABG og PCI med patientens samtykke til enhver form for kirurgisk behandling, afhænger valg af metode hovedsageligt af de anatomiske træk ved koronarskaderne (antal og beskaffenhed af læsioner, involvering af forgreninger og flodmundinger, længde, krumhed og forkalkning koronararterier). Tabel P3 i tillæg G. præsenterer de endovaskulære og kirurgiske metoder til myocardial revaskularisering afhængigt af involveringen af ​​koronarbedet med niveauerne af troværdighed, pålidelighed og litteraturkilder. I tilfælde af læsion af LCA-bagagerummet eller i multivaskulære læsioner kræver en beslutning om indgrebsmetoden på koronararterierne en score på SYNTAX-skalaen, som først blev anvendt i undersøgelsen med samme navn til at stratificere risiko og bestemme prognosen for patienter med forskellige metoder til kirurgisk behandling. CS har en fordel i forhold til PCI i tilfælde af læsion af LCA-bagagerummet med en score på SYNTAX-skalaen> 32 og i multivaskulære læsioner med en score på SYNTAX-skalaen> 23. I andre tilfælde er PCI ikke ringere end CS i effektivitet og sikkerhed.

Kreativ kardiologi. 2013; 2: 5-14

Varen er ikke fundet

Elektronisk abonnement

For at få adgang til teksten i tidsskriftartiklerne skal du bruge tjenesten "Elektronisk abonnement":

Chefredaktør

Leo Antonovich Bokeria, doktor i medicinske videnskaber, professor, akademiker ved det russiske videnskabsakademi og RAMS, direktør

Akademiker i RAS og RAMS Leo Antonovich BOKERIA,
Direktør opkaldt efter A.N. Bakuleva,
chefredaktør for centret

Hjertekirurg, videnskabsmand, lærer og organisator for videnskab, Doktor i medicinske videnskaber (1973), professor (1982), akademiker i RAMS (1994), akademiker ved det russiske videnskabsakademi (2011), æresmedarbejder i Den Russiske Føderation (1994), Laureate af Lenin-prisen (1976), USSR's statspris (1986), Den Russiske Føderations statspris (2002), Priser for Den Russiske Føderations regering (2003).

I 1994 blev L.A. Boqueria blev valgt i konkurrence til stillingen som direktør for dem. A.N. Bakuleva. I 1998 blev han samtidig direktør for Center for Kirurgisk og Interventionel Arytmologi i Ministeriet for Sundhed i Den Russiske Føderation.

Siden 1994 er han leder af afdelingen for kardiovaskulær kirurgi ved det russiske medicinske akademi for postgraduate uddannelse (RMAPO) i Ministeriet for Sundhed i Den Russiske Føderation. Siden 1995 er han leder af afdelingen for kardiovaskulær kirurgi nr. 2 af Moskva Medicinske Akademi (nu det første Moskva State Medical University) opkaldt efter ham. DEM. Sechenova Ministeriet for Sundhed i Den Russiske Føderation.

Siden 2003 er han leder af Institut for Kardiovaskulær Kirurgi og Interventionel Kardiologi, Moskva State Medical and Dental University. A.I. Evdokimova Den Russiske Føderations sundhedsministerium.

På initiativ af L.A. Boqueria driver med succes trænings- og forskningscentret "Moderne medicinske teknologier", der hvert år gennemfører 4-6 kurser i videreuddannelse efter topniveau-specialister.

LA Boqueria udfører hele det velkendte arsenal af hjerteoperationer med en lang række patologier: fra 3 til 6 operationer om dagen, det vil sige fra 700 til 900 operationer ved hjælp af kardiopulmonal bypass.

Siden 1996 har han været den største hjertekirurg ved Russlands Funds Sundhedsministerium..

LA Boqueria - forfatter og medforfatter til over 3.700 videnskabelige publikationer, herunder mere end 250 bøger, mere end 100 opfindelser og brugsmodeller, mere end 300 computerprogrammer og databaser, hvoraf nogle er registreret i udlandet, om forskellige problemer med hjerte-kar-kirurgi, kardiologi, medicinsk uddannelse og organisering af medicinsk videnskab.

LA Boqueria ejer unikke værker på det teoretiske grundlag og den kliniske anvendelse af metoden til hyperbar oksygenering i hjerte- og kar-kirurgi. Han er en førende specialist inden for diagnose og kirurgisk behandling af hjertearytmier og ledningsforstyrrelser (især takyarytmier), herunder forskellige kombinationer af hjertearytmier med medfødte og erhvervede hjertedefekter og abnormiteter, koronar sygdom.

LA Boqueria er initiativtager til udviklingen af ​​en ny ny del af hjertekirurgi i vores land - minimalt invasiv hjertekirurgi. Et stort bidrag blev givet af L.A. Boqueria til løsning af problemet med kirurgisk behandling af koronar hjertesygdom.

Stor rolle L.A. Boqueria i udviklingen af ​​nye tilgange til den kirurgiske behandling af terminal hjertesvigt. Hans fortjeneste er udviklingen af ​​nye operationer i en alvorlig kategori af kardiokirurgiske patienter med forskellige former for kardiomyopati. Han var den første til at udvikle begrebet dynamisk kardiomyoplastik, inklusive hos børn. LA Boqueria udførte den første implantation af en kunstig ventrikel i hjertet i vores land og iværksatte efter en lang pause genoptagelse af hjertetransplantationsoperationer i centret.

På initiativ af L.A. Boqueria introducerede i klinisk praksis avancerede teknologier til diagnose og rekonstruktiv kirurgi af sygdomme i det stigende område og aortabuen.

Han genererede udviklingen af ​​en anden retning for moderne medicinsk videnskab - kreativ kardiologi, der bestemmer behovet for konstruktivt samarbejde mellem læger af forskellige specialiteter: kardiologer, hjertekirurger, specialister i funktionel diagnostik, grundlæggende og anvendte discipliner.

Under ledelse af L.A. Boqueria på centret udvikler og introducerer i klinisk praksis nye højteknologiske principper til forebyggelse og behandling af patienter med hjerte-kar-sygdom - brugen af ​​metoder til gen- og celleterapi.

Akademiker L.A. Boqueria udfører prioriteret undersøgelse af oprettelse af bioproteser af hjerteklapper til korrektion af valvulære defekter - en lavprofil, mitral og tricuspid ventil bioprotese buet langs planet, der gengiver den naturlige form af den fibrøse ring, på en elastisk-fleksibel ramme. Undersøgelsen af ​​effektiviteten af ​​myokardiebeskyttelse hos børn i det første leveår med brugen af ​​den nye intracellulære kardioplegiske opløsning "Bokeria-Boldyreva", skabt i ledelse af L.A. Boqueria.

LA Boqueria er aktivt engageret i metodologien inden for lægevidenskab og undervisningsaktiviteter. Han er skaberen af ​​landets største hjertekirurgiskole og uddanner mere end en generation af læger - hjertekirurger, kardiologer, genoplivning og specialister i andre relaterede specialiteter.

LA Boqueria er vejleder for 350 ph.d. og en konsulent for mere end 100 doktorafhandlinger. Han er skaberen af ​​forlaget. A.N. Bakuleva med et trykkeri, grundlægger og chefredaktør for magasinerne “Annals of Surgery”, “Bulletin opkaldt efter A.N. Bakuleva "Hjertesygdomme", "Børnsygdomme i hjerte og blodkar", "Klinisk fysiologi i blodcirkulation", "Annaler for arytmologi", "Kreativ kardiologi", informationssamling "Hjerte-kar-kirurgi"; Chefredaktør for tidsskriftet Thoracic and Cardiovascular Surgery.

Aktiv aktivitet L.A. Boqueria og dets bidrag til den indenlandske sundhedsvæsen tildeles med den højeste rang og titler. Han er vinder af Leninprisen (1976), to statspriser (1986 - USSR, 2002 - Den Russiske Føderation) og Priser for regeringen for Den Russiske Føderation (2003). For enestående resultater L.A. Bokeria blev tildelt ordren om fortjeneste for Fatherland III (1999), II (2004) og IV (2010) graderne, Order of Dignity and Honour (Republic of Georgia, 1999), Order of St. Sergius of Radonezh II degree (2001). Det russiske biografiske institut har gentagne gange anerkendt L.A. Boqueria "Årets mand" og i 2000 - "Årets mand" i nomineringen "Medicin". I 2002 blev han tildelt titlen "Legend-Man", den all-russiske pris "Russian National Olympus", der blev oprettet af regeringen, Unionen for industrielle organisationer og Third Millennium Foundation. Som en af ​​de førende hjertekirurger i verden i 2003 blev L.A. Boqueria tildelt Golden Hippocrates International Award. I 2004 blev han tildelt Triumph Prize fra det russiske videnskabsakademi i nomineringen Life Science - Medicine. I 2004 blev han tildelt en pris - Order of the Patron, der tildeles af Philanthropists of Century Charity Fund for hans enestående bidrag til genoplivning og velstand i verden, for sjælens storhed, for uselvisk generøsitet; i 2004 og 2005 - Det gyldne æresemblem “Offentlig anerkendelse”, der tildeles af Nationalfonden “Offentlig anerkendelse”, det nationale civile udvalg for samarbejde med retshåndhævelsesorganer, lovgivningsmæssige og retslige organer og den uafhængige organisation ”civilsamfund” for et stort personligt bidrag til udviklingen af medicin, der udfører unik hjertekirurgi ved hjælp af de nyeste medicinske teknologier, der reddede livet for hundreder af børn og nyfødte, mange års frugtbar videnskabelig, praktisk, pædagogisk og uddannelsesmæssig aktivitet, aktivt medborgerskab.

I 2006 L.A. Boqueria blev tildelt den æresdiamente orden "Offentlig anerkendelse", tildelt eksamensbeviset fra Præsidiet for Folketingets Russiske Folkereparlament "for at redde adskillige liv, fremragende viden, lederegenskaber, for unikke personlige egenskaber - adel, mod, pligtfølelse, evne til at beskytte ære og værdighed, holde sit ord og gøre sagen, også for troen på Faderlandets store fremtid ”, guldmedaljen - for det enestående bidrag til uddannelsen i Rusland og den gyldne stjerne” Ære, stolthed og herlighed i Rusland ”.

I 2008, L.A. Boqueria blev tildelt medaljen "For det praktiske bidrag til styrkelse af nationens sundhed", Æresordenen med titlen "Støtte til ærlig forretning" og æretitlen "Fremragende hjertekirurg i vores tid". I 2009 kom et enormt bidrag L.A. Boqueria inden for videnskab og national sundhedspleje blev tildelt prisen opkaldt efter A.N. Kosygina "For store resultater med at løse problemerne med udviklingen af ​​den russiske økonomi" og Moskva-byprisen inden for medicin "for udvikling og implementering af den nye Bioglis biologiske ventil i klinisk praksis.

LA Boqueria er fuldt medlem af American Association of Thoracic Surgeons (1991), bestyrelsesmedlem (1992) og medlem af Presidium (siden 2003, konsul) i European Society of Thoracic and Cardiovascular Surgeons, medlem af bestyrelsen for European Society of Cardiovascular Surgeons, medlem af det videnskabelige bestyrelse for International Cardiothoracic Center i Monaco (1992), medlem af Serbian Academy of Sciences (1997), æresmedlem af American College of Surgeons (1998), akademiker ved Academy of Medical Sciences of Ukraine, professor emeritus M. V. Lomonosov (2011), udenlandsk medlem af National Academy of Sciences of Georgia (2012).

Han er præsident for Association of Cardiovascular Surgeons of Russia (1995), præsident for den all-russiske offentlige organisation “League of Health of the Nation” (2003), medlem af Den Russiske Føderations Afdeling for alle sammenkaldelser.

Interpolering af nogle bestemmelser i de europæiske henstillinger om myokardierevaskularisering af 2010 til den daglige praksis hos en ambulant læge

  • Nøgleord: kardiologi, angiologi, hjerte-kar-sygdomme, koronar hjertesygdom, stenoserende åreforkalkning, åreforkalkning, myokardrevaskularisering

Afhængig af symptomatologien, funktionel og anatomisk kompleksitet i læsionerne, kan kun lægemiddelterapi (MT), som skal være optimal, eller MT i kombination med myokardial revaskularisering i form af koronar arteriel bypass transplantation (CABG) eller perkutan koronarintervention, anvendes til behandling af patienter med stabil koronar arterie sygdom ( PCI).

CABG er blevet brugt i klinisk praksis siden 1960'erne. ChKV blev først anvendt i 1977 af A. Grüntsig og i midten af ​​1980'erne. de begyndte at opfatte det som et alternativ til CABG. På trods af den betydelige tekniske fremgang for begge typer af interventioner, især brugen af ​​medikamenteluerende stenter (PCI) til PCI og arterielvorter for CABG, stilles der ofte spørgsmålstegn ved deres rolle i behandlingen af ​​patienter med stabil koronararteriesygdom. Dette skyldes den aktive udvikling af MT, inklusive intensive effekter på livsstil og brugen af ​​farmakologiske midler.

I de sidste 20 år er den negative virkning af påvist myokardisk iskæmi på det kliniske resultat (død, hjerteinfarkt (MI), akut koronarsyndrom (ACS), angina pectoris) blevet synlig. Det er blevet konstateret, at strategien for tidlig invasiv behandling reducerer tilbagefaldshastigheden af ​​svær iskæmi, reducerer behovet for re-hospitalization og myocardial revascularization [1]. Der blev også vist et klart fald i dødelighed og forekomsten af ​​MI i mellemtiden, mens et fald i dødelighed på lang sigt var moderat, og forekomsten af ​​MI steg i den tidlige periode med hospitalisering (tidlig risiko). Den seneste metaanalyse bekræftede, at en tidlig invasiv strategi reducerer dødeligheden af ​​hjerte-kar-årsager og forekomsten af ​​hjerteinfarkt op til 5 år [2].

I 2010 offentliggjorde European Society of Cardiology (ESC) sammen med European Association of Cardio-Thoracic Surgeons (EACTS) anbefalinger om myocardial revascularization [3]. Disse henstillinger vedrører mange spørgsmål relateret til beslutningstagning, forberedelse af patienten til proceduren, bestemmelse af risikoen for intervention i forskellige kliniske situationer, forebyggelse af komplikationer, håndtering af patienten i forskellige perioder (før, under og efter interventionen), rehabilitering osv. I denne artikel vil vi kommentere nogle bestemmelser i de nye henstillinger og kun dvæle ved de problemer, som ambulantlægen oftest står overfor i sin daglige kliniske praksis..

  1. Hvornår og hvilken patient skal henvises til koronar angiografi (CAG)?
  2. I hvilke tilfælde bør patienten anbefales PCI, og i hvilket CABG?
  3. Sådan guide du en patient, der gennemgik myokardierevaskularisering i en klinik
  4. (med hensyn til dets undersøgelse og behandling)?
De fremlagte anbefalinger bør hjælpe læger med at tage beslutninger i deres daglige arbejde. Enhver beslutning om at gribe ind eller ordinere behandling og undersøgelse til en patient er baseret på anbefalingsklasser og bevisniveauer. Anbefalingsklasser:
  • I - der er bevis eller enighed fra eksperter om, at proceduren eller interventionen er nyttig og effektiv;
  • II - der er modstridende bevis og / eller divergens i eksperters udtalelser om fordelene / effektiviteten af ​​proceduren eller interventionen;
  • IIa - beviser og ekspertudtalelser understøtter en procedure eller intervention;
  • IIb - fordel / effektivitet af proceduren eller interventionen er mindre overbevisende;
  • III - der er bevis eller ekspertudtalelse om, at proceduren eller interventionen er ubrugelig / ineffektiv og i nogle tilfælde kan være farlig.
Bevisniveauer:
  • A (højest) - tilstedeværelsen af ​​mindst to randomiserede forsøg, der understøtter anbefalingerne;
  • B (midlertidig) - et randomiseret forsøg og / eller metaanalyser af ikke-randomiserede forsøg, der understøtter anbefalinger;
  • C (lav) - ekspertens aftale.
Myocardial revaskularisering er berettiget, hvis den forventede fordel ved det, hvad angår overlevelses- eller sundhedsindikatorer (symptomer, funktionel status og / eller livskvalitet), opvejer de forventede negative konsekvenser af proceduren. I denne forbindelse skal informationen, som lægen informerer patienten om den kommende invasive og kirurgiske behandling af koronararteriesygdom, være pålidelig, forståelig, tilgængelig, upartisk og evidensbaseret. Lægen skal huske, at de fleste patienter, der gennemgår CABG eller PCI, ikke fuldt ud forstår deres sygdom og nogle gange stiller uberettigede forventninger til den foreslåede intervention, forkert vurderer sandsynligheden for komplikationer eller det potentielle behov, især for gentagen intervention (f.eks. Efter PCI).

Patienter kan evaluere de modtagne oplysninger i lyset af deres egne værdier, og de bør have tid til at forstå alle fordele og ulemper, der følger af de foreslåede vurderinger. Patienten fortjener at være i stand til fuldt ud at forstå de risici, fordele og usikkerheder, der er forbundet med hans sygdom og behandlingsmuligheder. Patienter, med undtagelse af dem, der er i en ustabil tilstand eller er kandidater til hastende indgreb (chok, MI med ST-segmenthøjde (IMpST), ACS uden ST-segmenthøjde (OKSbpST)) bør gives tilstrækkelig tid, om nødvendigt, op til flere dage, mellem diagnostisk CAG og intervention. Patienter skal overveje resultaterne af diagnostisk CAG, lytte til en anden mening, hvis de ønsker det, eller diskutere resultater og konsekvenser med deres behandlende kardiolog og / eller terapeut.

Patienter, der henvises til myocardial revaskularisering, skal være opmærksomme på, at de stadig har brug for en optimal MT, inklusive antiplatelet-lægemidler, statiner, betablokkere (BAB) og angiogenisk konverterende enzyminhibitorer (ACE-hæmmere), samt behandling, der sigter mod sekundær forebyggelse af komplikationer. For at bekræfte diagnosen koronar hjertesygdom udføres test med fysisk aktivitet (FN) og forskellige metoder til hjerteafbildning, der bekræfter myokardie-iskæmi. Der er to ikke-invasive angiografiske teknikker, der giver direkte visualisering af rumfartøjet: multispiral computertomografi (MSCT) og magnetisk resonansafbildning (MRI). Patienter med en høj grad af koronar hjertesygdom henvises til direkte invasiv undersøgelse. Formålet med myocardial revaskularisering er eliminering af myocardial iskæmi og ikke af sygdommen i CA.

En invasiv strategi starter altid med CAG. Efter evaluering af de anatomiske træk og de tilknyttede risikofaktorer kan du beslutte, hvilken type intervention der er. Til diagnostiske formål udføres CAG hurtigst muligt hos patienter med høj risiko og hos patienter, der er vanskelige at udføre differentiel diagnose med andre akutte kliniske situationer (for eksempel hos patienter med udviklende symptomer eller en markant stigning i troponin, men uden diagnostiske ændringer på EKG). For at vælge den bedst mulige metode til myokardrevaskularisering kræver det ofte interaktion mellem kardiologer og hjertekirurger, behandling af læger og om ønsket andre specialister. Et meget vigtigt punkt, der introduceres i anbefalingerne, er begrebet ”cardiocommand”. Så for eksempel med stabil koronar arteriesygdom eller multivaskulær læsion eller læsion af venstre SC-bagagerum (LCA), skal alle data diskuteres af en kardiolog, hjertekirurg og interventions-kardiolog, der sammen kan bestemme chancerne for en sikker og effektiv revaskularisering af PCI eller CABG.

Tabel 1 viser indikationerne for myocardial revaskularisering, baseret på resultaterne af CAG og sygdommens symptomer. Tabel 2 bestemmer i hvilke tilfælde der skal udføres en eller anden intervention (CABG versus PCI). Det siges i anbefalingene, at når det kommer til endovaskulær intervention i næsten alle kliniske situationer og i næsten alle kategorier af læsioner, med undtagelse af tilfælde, hvor der er bekymringer eller kontraindikationer for langvarig dobbelt antiplateletbehandling, er standard brugen af ​​SLP, hvis effektivitet er bevist. Da langt de fleste PCI-procedurer ender med stenting, bør det for hver patient, der ordineres til PCI, være præmedicineret med clopidogrel, uanset om stenting er planlagt eller ikke.

Det er meget vigtigt for lægen, der arbejder i klinikken, at forstå, hvordan man kan guide patienten efter PCI eller CABG. Perioden efter myokardial revaskularisering skal ledsages af passende sekundære forebyggelsesforanstaltninger: optimal terapi, ændring af risikofaktorer og livsstilsændringer løbende. Hjerterehabilitering og sekundær forebyggelse er en del af den langsigtede behandling af patienter efter revaskularisering, fordi disse foranstaltninger, der er omkostningseffektive, hjælper med at reducere handicap og dødelighed i fremtiden. Interventionelle kardiologers og hjertekirurger er at anbefale hjertrehabilitering og sekundær profylakse til alle patienter, der gennemgår myokardrevaskularisering..

Lægemiddelbehandling bør begynde i indlæggelsesperioden, hvor graden af ​​motivation hos patienter er meget høj. Anbefalingerne angiver vigtigheden af ​​at gennemføre træningsskoler for alle patienter efter indgreb på SC, så patienter kan skifte til en sund livsstil og blive enige om at ændre risikofaktorer. Denne træning udføres i perioden med hjertrehabilitering, inklusive fysisk træning og træning..

Hjertrehabilitering og sekundære forebyggelsesprogrammer implementeres i klinikken eller uden for klinikken, afhængigt af patientens kliniske tilstand og lokale kapaciteter. Lige næste dag efter ukomplicerede CABG- og PCI-procedurer kan patienten modtage anbefalinger om genoptagelse af fysisk aktivitet, og efter et par dage kan han gå på en plan overflade og klatre op ad trappen. Fysisk rehabilitering hos patienter med betydelig myocardial skade, der gennemgik revaskularisering, bør begynde efter stabilisering af den kliniske tilstand.

Når du planlægger en test med FN med henblik på træning, skal du overveje: sikkerhed, dvs. stabilitet af kliniske, hæmodynamiske og rytmiske parametre, iskæmi og angina pectoris tærskel (i tilfælde af ufuldstændig myokardial revaskularisering), grad af LV-læsion; relaterede faktorer (dvs. en vane med en stillesiddende livsstil, ortopædiske begrænsninger, behov relateret til professionelle aktiviteter og fritid).

Patientopfølgningsstrategier efter myokardie-revaskulariseringsprocedurer skal fokusere ikke kun på identificering af restenose eller okklusion af shunts, men også på vurdering af patientens funktionelle status og symptomer. Ved regelmæssige kliniske undersøgelser (hver 6. måned) er det nødvendigt at evaluere, hvor meget patienten følger de ordinerede anbefalinger, og om han når de planlagte mål.

Fysisk undersøgelse af patienten, EKG-overvågning i hvile, rutinemæssige laboratorieundersøgelser skal udføres i de første 7 dage efter PCI. Særlig opmærksomhed bør rettes mod heling af punkteringsstedet, tilstanden af ​​hæmodynamik og mulig anæmi. En tidlig test med FN for at vurdere vellykket korrektion af CA-læsioner kan anbefales efter ufuldstændig eller suboptimal revaskularisering (selv i fravær af symptomer) såvel som i specielle patienter. Særlige kategorier af patienter, der får vist tidlig udførelse af en stresstest med visualisering:

  • patienter med STEMI, der gennemgik primær PCI eller nødsituation CABG (før udskrivning eller kort efter udskrivning);
  • patienter, hvis erhverv er relateret til sikkerhedsproblemer (for eksempel piloter, chauffører, dykkere) og atleter, der deltager i konkurrencer;
  • patienter, der får 5-phosphodiesteraseinhibitorer;
  • patienter med en aktiv form for fritid, hvor der kræves et stort forbrug af ilt;
  • patienter genoplivet efter pludselig død;
  • patienter med kompliceret forløb under revaskularisering (perioperativ MI, endarterektomi under CABG osv.);
  • lider af diabetes (især type 1);
  • patienter med multivaskulær sygdom og resterende mellemliggende læsioner eller latent iskæmi.
Anbefalinger til valg af en overvågningsstrategi for asymptomatiske patienter og patienter med symptomer er præsenteret i tabel 3 og 4. Som angivet i anbefalingene antyder denne strategi for overvågning og håndtering af patienter efter myokardrevaskularisering, at patienter ændrer deres livsstil og får optimal MT. En meget vigtig vægt i håndteringen af ​​patienten efter myokardial revaskularisering er på den sekundære forebyggelse af komplikationer, hvor hjertrehabilitering uden problemer skal fortsætte. Tabel 5 viser patienthåndteringsplanen efter myokardial revaskularisering og viser de farmakologiske komponenter af optimal MT. Til praktiske formål blev ABCDE-mnemoniske tilgang foreslået, hvor:
  • "A" - Antiplatelet-terapi, antikoagulation (hæmning) af Angiotensin-konverterende enzym eller (blokade) af Angiotensin-receptorer;
  • "B" - Beta-adrenoblokade og kontrol af blodtryk (BP);
  • "C" - Fald i kolesterol (CH) og ophør med rygning;
  • "D" - Diabetesbehandling og diætoterapi;
  • "E" - belastning.
Der er meget opmærksomhed i anbefalingerne til antitrombotisk behandling og blodpladebehandling på forskellige stadier (præ-, postoperativ, under proceduren) ved myocardial revaskularisering. Anbefalet varighed af dobbelt antiplateletbehandling efter PCI: 1 måned efter implantation af afdækkede stenter med stabil angina pectoris; 6-12 måneder efter implantation af SLP hos alle patienter; 1 år hos alle patienter efter ACS, uanset strategien for myocardial revaskularisering. Der er tegn på, at i nogle patientpopulationer (for eksempel med høj risiko for tromboemboliske komplikationer efter implantering af sirolimus- eller paclitaxel-eluerende stenter) har en længere (> 1 år) dobbelt antiplateletbehandling en gavnlig virkning. Ulempen med denne strategi er muligheden for at øge risikoen for alvorlig blødning over tid.

Anbefalet varighed af dobbelt antiplateletbehandling efter CABG: indikationer for behandlingsvarigheden afhænger af de kliniske indikationer (stabil koronar hjertesygdom, ACSbpST, IMPST), men sekundær profylakse kræver livslang antiplateletbehandling: 75-325 mg aspirin dagligt. I tilfælde af intolerance over for aspirin, bør clopidogrel anvendes. Den anbefalede tredobbelt antitrombotiske terapi består af aspirin, clopidogrel (eller prasugrel) og en vitamin K-antagonist (warfarin); det bruges kun, hvis der er et stærkt bevis, især med paroxysmale, vedvarende eller vedvarende former for atrieflimmer med en vurdering af CHADS2 ≥ 2, mekaniske hjerteklapper, dyb venetrombose i nær eller gammel historie eller lungeemboli; det ordineres kun i den mindst nødvendige tidsperiode og udføres med hyppig måling af INR (mål INR 2-2,5).

Interaktion af lægemidler med clopidogrel: statiner påvirker metabolismen af ​​clopidogrel gennem CYP3A4, og dette lægemiddelinteraktion har næsten ingen klinisk betydning; at tage protonpumpehæmmere med dobbelt antiplateletbehandling bør ikke seponeres, hvis det er indikeret. Hos patienter, der gennemgår ACS, skal den anden (den første udføres ved indlæggelse) foretages blodplasmalipider 4-6 uger efter en akut begivenhed og / eller starten af ​​lipidsænkende behandling, den tredje - efter 3 måneder.

Hos patienter med koronar hjertesygdom er det nødvendigt at evaluere muskelsymptomerne og niveauet for kreatinkinase i blodet umiddelbart efter starten af ​​statinbehandlingen, revurder muskelsymptomerne ved hvert besøg hos lægen og bestemme niveauet for kreatinkinase i blodet, hvis patienten klager over ubehag, spændinger eller muskelsmerter. Leverenzymer skal bestemmes inden behandling 8-12 uger efter med en stigning i dosis og derefter årligt eller oftere ifølge indikationer. Den langvarige terapi, der er foreslået i ESC / EACTS-anbefalingen efter myokardial revaskularisering, er vist i tabel 6. Der er ingen tvivl om, at de præsenterede anbefalinger, især med hensyn til den korrekte vurdering af patienten og hans håndtering efter myokardial revaskularisering, vil hjælpe læger i deres daglige kliniske praksis. Clopidogrel-dom (uden for anvendelsesområdet for ESC / EACTS-henstillingerne).

Clopidogrel har betydelige fordele ved PCI, det kan også bruges i akutte situationer. Det har god sikkerhed og bærbarhed. Clopidogrel absorberes hurtigt, når det tages per os (mad påvirker ikke denne proces), dens maksimale koncentration i blodplasma nås efter 1 time. Dette lægemiddel metaboliseres hurtigt i leveren og har en dobbelt eliminationsvej fra kroppen, og en hurtigt udviklende og langvarig virkning gør det muligt at bruge clopidogrel en gang dagligt. Inhibering (op til 60%) af blodpladeaggregering med adenosindiphosphat opnås inden for to timer efter en enkelt dosis på 75 mg clopidogrel og stabiliseres på dette niveau efter 3-7 dages behandling. I dette tilfælde øges blødningstiden til en værdi, der overstiger den originale 2 gange.

Clopidogrel anbefales til forebyggelse af trombose hos alle patienter, der har haft PCI, en gang i en vedligeholdelsesdosis på 75 mg pr. Dag [3, 4]. På grund af tilgængeligheden af ​​yderligere data er der i de senere år sket visse ændringer i varigheden af ​​administration af clopidogrel (anbefalinger fra amerikanske eksperter fra forskellige samfund ACC / AHA / SCAI) [4]. Clopidogrel efter PCI i rumfartøjer anbefales stærkt til patienter:

  • efter implantering af en medikamentdækket stent i mindst 12 måneder (medmindre patienten har en høj risiko for blødning); hvis en stent, der sikrer medicinen, er implanteret hos patienter, er det muligt at overveje fortsættelsen af ​​behandlingen efter 15 måneder; efter implantering af en ”bare” metalstent i mindst 1 måned, men bedre end 12 måneder (i mangel af en øget risiko for blødning). Hos patienter, der ikke tåler aspirin, er clopidogrel et alternativt lægemiddel og tages på ubestemt tid. Tildeling af clopidogrel til patienter, der blev behandlet med aspirin efter PCI, efter 12 måneder. en 37% reduktion i risikoen for hjerte-kar-komplikationer (død, MI og slagtilfælde) i forhold til aspirin-monoterapi (et randomiseret klinisk forsøg med CREDO) kan forventes.
Resultaterne af PREMIER-registeret (2006) viste, at tidlig annullering af den anbefalede indtagelse af clopidogrel efter installation af stenter, der udskiller lægemidler markant forværrer deres overlevelse [5]. For patienter med ACS, inklusive efter PCI, for at forhindre koronar begivenheder, trombose og stent restenose, anbefales dobbelt antiplatelet-beskyttelse - den kombinerede brug af aspirin og clopidogrel i visse perioder og med omhyggelig overvågning af patienten (udtalelse fra amerikanske eksperter ACC / AHA / SCAI) [4] :
  • efter emulsionseksplosiver med en maksimal periode på op til 12 måneder. uanset typen af ​​stent (i fravær af blødning og andre kontraindikationer kan dobbelt antiplateletbehandling hos patienter med en installeret stent med antiproliferativ belægning fortsættes efter 12 måneder, men dens varighed bestemmes ikke);
  • efter ustabil angina pectoris og IMbpST op til 9 måneder;
  • efter STEMI op til 12 måneder.
Clopidogrel-behandling kan fortsættes i mere end 12 måneder (på ubestemt tid) af patienter, der har implanteret en medikamentovertrukket stent. Et af problemerne med russisk masse-medicin er dens ikke-invasivitet og generelt lave teknologiske effektivitet, hvilket reducerer sandsynligheden for PCI, især med udviklingen af ​​ACS. De vigtigste måder, der fører til et fald i antallet af komplikationer under forværring af koronar hjertesygdom - tidlig angioplastik med stenting, desværre, i dag kan ikke bruges fuldt ud. En radikal ændring af situationen i de kommende år er åbenbart umulig af mange grunde, herunder økonomiske. Derfor er den udbredte introduktion til klinisk praksis af effektive lægemidler (for eksempel at tage en clopidogrel-tablet om dagen), som ikke kræver dyre udstyr, den eneste måde at forbedre behandlingsresultaterne hos patienter med meget høj risiko relativt hurtigt.

Indførelsen af ​​clopidogrel-gener i klinisk praksis kan også bidrage til dette. En af de for nylig registrerede generiske gener af clopidogrel i Den Russiske Føderation er PLAGRIL® (Dr. Reddys selskab). Dette stof er ikke kun registreret i Rusland, men også i USA, Storbritannien. Dets effektivitet og fordelagtige økonomiske komponent vil medvirke til at øge tilgængeligheden af ​​clopidogrel for et større antal mennesker i nød.

Myocardial revaskularisering ved stabil koronar hjertesygdom: indikationer, rehabilitering og medikamenteterapi i overensstemmelse med de nuværende anbefalinger

Publiceret i tidsskriftet:
CONSILIUM MEDICUM | VOLUME 13 | Nummer 5

M. G. Bubnova, D. Aronov
FGUs statlige forskningscenter for forebyggende medicin fra Ministeriet for sundhed og social udvikling i Den Russiske Føderation, Moskva

Resumé. Artiklen drøfter spørgsmål, der er relateret til brugen af ​​metoden til myokardrevaskularisering ved stabil koronar hjertesygdom. Indikationer for denne procedure er præsenteret, problemet med informationsbevidsthed for patienter diskuteres, nogle bestemmelser i de seneste europæiske anbefalinger vedrørende oprettelse af en cardiocommand til fælles styring af patienten analyseres. Artiklen fremhæver aspekter relateret til rehabiliteringsmetoder og efterfølgende styring af patienten efter interventionen. Vigtigheden af ​​at bruge det moderne blodplade-middel clopidogrel til forebyggelse af hjerte-kar-komplikationer efter endovaskulære indgreb på koronararterierne er angivet.
Nøgleord: myocardial revaskularisering, koronar hjertesygdom, sekundær forebyggelse, clopidogrel.

Myocardial revaskularisering til stabil koronar hjertesygdom: indikationer, rehabilitering og medikamenteterapi i henhold til de nuværende anbefalinger

M. G. Bubnova, D. Aronov
Statens forskningscenter for forebyggende medicin, Ministeriet for sundhed og social udvikling i Den Russiske Føderation, Moskva

Resumé Papiret behandler de problemer, der er forbundet med myokardierevaskularisering, der bruges til stabil koronar hjertesygdom. Det viser indikationer for denne procedure, diskuterer problemet med dets opmærksomhed over for patienter og analyserer nogle bestemmelser i de nyeste europæiske retningslinjer for dannelse af et hjerteteam til fælles ledelse af patienten. Papiret identificerer aspekterne vedrørende metoder til rehabilitering og yderligere styring efter operationen. Det fremhæver vigtigheden af ​​at bruge det nuværende antiaggregant clopidogrel til at forhindre kardiovaskulære begivenheder efter endovaskulære indgreb i koronararterierne.
Nøgleord: myocardial revaskularisering, koronar hjertesygdom, sekundær forebyggelse, clopidogrel.

Koronar hjertesygdom (CHD) er fortsat den vigtigste årsag til for tidlig død i økonomisk udviklede lande på trods af de fremskridt, der er gjort inden for moderne medicin. I henhold til konsekvenserne af handicap er KBS på 5. pladsen blandt alle sygdomme og kan i 2020 gå til 1. pladsen [1]. Dette problem er især vigtigt for Rusland, hvor forekomsten og dødeligheden som følge af koronar hjertesygdom blandt den sygekræftede befolkning er flere gange højere end i europæiske lande [2].

I de seneste årtier er sådanne metoder til behandling af koronar hjertesygdom som koronar bypass transplantation (CABG), transluminal ballon koronar angioplastik (TBA) og stenting af koronararterier (CA) blevet vidt brugt. Forbedring af deres sikkerhed og kliniske virkning, forbedring af kirurgisk teknik har markant udvidet indikationerne for disse interventioner og markant øget antallet af patienter, der gennemgår disse procedurer. Så over 5 år (1999-2003) i Den Russiske Føderation (RF) steg antallet af opererede patienter med koronar hjertesygdom med 78,6%, antallet af institutioner, hvor CABG udføres - med 26% [3]. Brugen af ​​endovaskulær kirurgi til CA-læsioner fra 1995 til 2004. er vokset 12,7 gange og fortsætter med at vokse [4].

I klinisk praksis er koronar bypass transplantation (CABG) blevet brugt siden 1960'erne, TBCA blev først brugt i 1977 af Andreas Grünzig, og i midten af ​​1980'erne blev det opfattet som et alternativ til CABG. På trods af den betydelige tekniske fremgang for begge typer interventioner, især brugen af ​​medikamenteluerende stenter (SLP) og arterielunter til CABG, stilles der ofte spørgsmålstegn ved deres rolle i behandlingen af ​​patienter med stabil koronar hjertesygdom. Dette skyldes optimering af moderne lægemiddelterapi (MT) på grund af introduktionen af ​​ny generation af farmakologiske lægemidler i klinisk praksis..

Et slående eksempel på ”kollision” af to fremgangsmåder til behandling af en patient med stabil koronar hjertesygdom med objektive tegn på myokardie-iskæmi (optimal MT med eller uden TBA) var den for nylig offentliggjorte COURAGE-undersøgelse (Сlinical Оutcome Utilizing Revascularization and Aggressive Guidelin-driven drug Evaluation study) [ fem]. Observation af patienter i begge grupper i 4,6 år gjorde det muligt for os at konkludere, at med en kombination af effekter - optimalt valgt MT og TBA, er risikoen for at udvikle hjerte-kar-komplikationer (CCO) ikke større end risikoen for MT alene. Hvordan kan disse resultater overføres til den russiske kohort af patienter med koronar hjertesygdom, der adskiller sig fra patienterne i COURAGE-studiet med hensyn til deres egenskaber og den ordinerede terapi? Som det ses af tabellen. 1 havde patienter med koronar hjertesygdom fra det russiske PROSPECT-program sammenlignet med patienter i COURAGE-studiet oftere arteriel hypertension (AH) og hyperlipidæmi (HFL), de havde mere svær angina i funktionerne II og III-funktionsklasser (FC), hvilket betød, at der blev registreret flere angina-angreb pr. uge [6].

Tabel 1. Anvendelse af clopidogrel til PCI [14]
Egenskaber / interventionerFREMTIDENMOD
Optimal terapigruppe (n = 1138)
Aldersår62 ± 1064 ± 10
% Kvinder5615
Arteriel hypertension,%9175
Hyperlipidæmi,%6846
Diabetes,%2246
Rygning%nitten22
Familiehistorie med koronar hjertesygdom,%5550
BMI *, kg / m 228,3 ± 1,230,0 ± 1,2
FC angina pectoris:
0 - Jeg7.552
II - III9048
IV2,50
Det gennemsnitlige antal angina-angreb pr. Ugefem3
Antiplatelet agenter,%8394
BAB,%7986
ACEI **7562
Angiotensin II receptorblokkeretiseksten
Calciumantagonister3152
Statiner7293
Anden lipidsænkende terapi129th
Bemærk. * BMI - kropsmasseindeks. ** ACE-hæmmere - angiotensin-konverterende enzyminhibitorer.

I en mindre procentdel af tilfældene modtog russiske patienter strategiske vigtige medikamenter - antiplateletmidler og statiner (i COURAGE-undersøgelsen tog hver 3. patient et yderligere andet lipidsænkende lægemiddel); mindre ofte blev de ordineret β-adrenerge blokkeringer (BAB), skønt procentdelen af ​​patienter med myokardieinfarkt (MI) i historien var lidt højere end i COURAGE-studiet såvel som calciumantagonister (denne klasse af lægemidler er kendt for at have udtalt anti-iskæmisk, antihypertensiv og anti-aterosklerotisk egenskaber).

Analyse af ændringer i CA ifølge koronar angiografi (CAG) i den russiske kohort af patienter med koronar arteriesygdom (PERSPEKTIV undersøgelse) indikerer alvorlig koronar aterosklerose: stenose af hovedstammen i venstre CA (LCA) blev påvist hos 22% af patienterne, skade på en CA i 27%, to CA 34% og tre eller flere rumfartøjer - 39%. Derudover havde 90% hæmodynamisk signifikant stenose (indsnævring af SC-lumen med 50% eller mere). Samtidig i COURAGE-undersøgelsen var sværhedsgraden af ​​koronar hjertesygdom (CHD) for det meste moderat, og de relative andele af enkelt-, dobbelt- og tre-kar-læsioner i SC var 31, 39 og 30%; patienter med læsioner i LCA-bagagerummet og mere end 3 KA blev imidlertid udelukket fra undersøgelsen.

I dag er det allerede indlysende, at den detekterede myokardie-iskæmi påvirker de kliniske resultater negativt [død, MI, akut koronarsyndrom (ACS), angina pectoris udvikling]. Det er blevet konstateret, at strategien for tidlig invasiv behandling reducerer tilbagefaldshastigheden af ​​svær iskæmi, reducerer behovet for re-hospitalization og myocardial revascularization [7]. Den seneste metaanalyse bekræftede, at en tidlig invasiv strategi reducerer dødeligheden som følge af hjerte-kar-årsager og forekomsten af ​​myokardieinfarkt op til 5 år, især i de tidlige stadier [8]. Naturligvis er myocardial revaskularisering berettiget, hvis den forventede fordel ved det med hensyn til overlevelses- eller sundhedsindikatorer (symptomer, funktionel status og / eller livskvalitet) opvejer de negative konsekvenser af proceduren. Det er kendt, at revaskularisering ikke forbedrer prognosen hos patienter uden et levedygtigt myokardium (EF) i den venstre ventrikel (LV) [9, 10].

I 2010 offentliggjorde European Society of Cardiology (ESC) sammen med European Association of Cardiothoracic Surgeons (EACTS) anbefalinger til myocardial revascularization [11]. Disse henstillinger vedrører mange spørgsmål relateret til beslutningstagning, forberedelse af patienten til proceduren, bestemmelse af risikoen for intervention i forskellige kliniske situationer, forebyggelse af MTR, styring af patienten i forskellige perioder (før, under og efter interventionen), rehabilitering osv..

I denne artikel vil jeg gerne analysere nogle af de nye henstillinger og tænke over de problemer, som terapeuten eller kardiologen ofte står overfor i sin daglige kliniske praksis. Hvornår og hvilken patient skal henvises til CAG? Hvad er indikationerne for forskellige metoder til myocardial revaskularisering? Hvordan styres en patient, der har gennemgået myokardial revaskularisering, hvad angår rehabilitering og medikamentel behandling? Enhver beslutning om at gribe ind eller ordinere behandling og undersøgelse til en patient er baseret på de klasser af anbefalinger og niveauer af bevis, der er vist i tabel. 2.

Tabel 2. Klasser af henstillinger og bevisniveauer
Anbefalingsklasser
Klasse IDer er bevis eller enighed fra eksperter om, at proceduren eller interventionen er gavnlig og effektiv.
Klasse IIDer er modstridende bevis og / eller divergens i ekspertudtalelser om anvendeligheden / effektiviteten af ​​proceduren eller interventionen
Klasse IIaBevis og ekspertudtalelser favoriserer procedure eller intervention
Klasse IIbFordelen / effektiviteten af ​​proceduren eller interventionen er mindre overbevisende
Klasse IIIDer er bevis eller ekspertudtalelse om, at procedurer eller interventioner er ubrugelige / ineffektive og i nogle tilfælde kan være farlige
Bevisniveauer
A (højeste)Mindst to randomiserede forsøg, der støtter anbefalinger
I (mellemliggende)Et randomiseret forsøg og / eller metaanalyser af ikke-randomiserede forsøg, der understøtter anbefalinger
C (lav)Aftale fra eksperter

En vigtig komponent i at henvise en patient til invasive og kirurgiske metoder til behandling af koronar hjertesygdom er at give dem fuldstændig og objektiv information om indgreb. Dette skyldes det faktum, at de fleste patienter ikke fuldt ud forstår deres sygdom og sommetider stiller uberettigede forventninger til den foreslåede intervention, forkert vurderer sandsynligheden for komplikationer eller det potentielle behov for gentagen intervention (for eksempel efter TBA). Patienten skal fuldt ud forstå risiciene og fordelene ved de foreslåede behandlingsmuligheder for koronar hjertesygdom, med undtagelse af patienter, der er ustabile, eller som er kandidater til hastende indgreb i udviklingen af ​​chok, MI med ST-segmenthøjde (IMSTST) eller ACS uden ST-segmenthøjde (ACSbpST).

Det er meget vigtigt, at patienter, der er sendt til myocardial revaskularisering, skal vide, at selv efter interventionen har de brug for optimal MT, inklusive antiplatelet-medikamenter, statiner, BAB og angiotensin-konverterende enzyminhibitorer (ACE-hæmmere), mens anden behandling er rettet mod sekundær forebyggelse af komplikationer. Formålet med myocardial revaskularisering er eliminering af myocardial iskæmi og ikke af sygdommen i CA.

En beslutning om typen af ​​intervention kan kun træffes efter en diagnostisk CAG. Hastigt kan det udføres til højrisikopatienter og dem, der er svære at udføre differentieret diagnose med andre akutte kliniske situationer, for eksempel hos patienter med udviklende symptomer på ACS eller en markant stigning i troponin, men uden diagnostiske ændringer på elektrokardiogrammet (EKG).

En af de nye holdninger i ESC / EACTS-henstillingerne er vedtagelsen af ​​en bestemmelse om, hvorvidt det er hensigtsmæssigt at interagere mellem kardiologer og hjertekirurger, behandling af læger og om ønsket andre specialister til at beslutte den kirurgiske behandling af patienten. For første gang i klinisk praksis introduceres begrebet "cardiocommand", som skal bestemme patientens chancer for sikker og effektiv revaskularisering af TBA eller CABG.

I de nye anbefalinger er indikationerne for myocardial revaskularisering med stabil angina pectoris eller latent iskæmi formuleret ganske klart, baseret på både resultaterne af CAG og symptomerne på sygdommen (tabel 3).

Tabel 3. Indikationer for myocardial revaskularisering med stabil angina pectoris eller latent iskæmi
IHD-kategori i henhold til læsionklasseNiveau
I henhold til prognosenLCA tønde> 50%jegEN
Enhver proximal læsion af den forreste interventrikulære gren (LAD)> 50%jegEN
To eller tre vaskulære læsioner med nedsat LV-funktionjegI
Påvist omfattende område af iskæmi (> 10% LV)jegI
> 50% stenose af det eneste resterende rumfartøjjegFRA
IHD uden proksimal læsion af LAD og uden> 10% iskæmiIIIOG
I henhold til symptomerEnhver stenose> 50% + begrænsende angina pectoris eller tilsvarende angina pectoris, der ikke svarer til optimal MTjegOG
Dyspnø / CHF * og iskæmi> 10% af venstre ventrikel / levedygtighed understøttes af CA stenosed ved> 50%IIaI
Mangel på symptomer med optimal MTIIIFRA
Bemærk. * CHF - hjerteinsufficiens.

I bordet. Figur 4 viser i hvilke tilfælde den ene eller den anden intervention skal udføres (CABG versus TBKA).

Tabel 4. Indikationer for myocardial revaskularisering med stabil angina pectoris eller latent iskæmi
Kategori af IHD afhængig af anatomien til fordel for CABG til fordel for TBATil fordel for CABGTil fordel for TBKA
Enkelt eller dobbelt vaskulær læsion uden proximal læsionIIb CI C
En eller to vaskulære læsioner med proximal læsionI AIIa B
Tre-vaskulære enkle læsioner, komplet revaskularisering med TBCA er mulig, SYNTAX * ≤22I AIIa B
Tre-vaskulære komplekse læsioner, ufuldstændig revaskularisering med TBCA er mulig, SYNTAX * ≥22I AIII A
Affektion af LCA (isoleret eller enkeltkar, åbning / bagagerum)I AIIa B
Læsion af LCA (isoleret eller enkeltkarret, distal bifurcation)I AIIa B
LCA-læsion + to eller tre vaskulære læsioner, SYNTAX * ≤32I AIIa B
Læsion af LCA + to eller tre-vaskulær læsion, SYNTAX * ≥32I AIII B
Bemærk. * SYNTAX - stratificeringsskala for patientrisiko til den kvantitative vurdering af sværhedsgraden af ​​CA-læsion

I anbefalingene lægges der væsentligt vægt på lægemiddelterapi af patienten i forskellige stadier: før interventioner, under procedurerne og efterfølgende behandling af patienten på hospitalet og efter udskrivning fra ham. Patienter, der er indlagt på kirurgisk revaskularisering, tager således normalt mange medikamenter, herunder BAB, ACE-hæmmere, statiner og antiplatelet-medikamenter. For at undgå udvikling af akut iskæmi bør administrationen af ​​BAB ikke afbrydes.

I dag, med endovaskulær intervention i næsten alle kliniske situationer og i næsten alle kategorier af læsioner, bortset fra tilstedeværelsen af ​​kontraindikationer til langvarig dobbelt antiplateletbehandling, anvendes SLP som standard, hvis effektivitet er bevist. Da langt de fleste TBA-procedurer ender med stenting, er det for hver patient, der er ordineret til TBA, nødvendigt at overveje præmedicinering med clopidogrel, uanset om stenting er planlagt eller ej..

Anbefalingerne giver følgende skema til administration af clopidogrel under en planlagt intervention for at sikre dets fulde anti-aggregeringsaktivitet: Lægemidlet skal startes senest 6 timer før proceduren med en ladningsdosis på 300 mg, og ideelt set dagen før den planlagte TBA. Hvis dette ikke er muligt, skal der senest 2 timer før TBA indføres en belastningsdosis på 600 mg clopidogrel, hvilket kan være endnu mere foretrukket, fordi det giver større hæmning af blodpladeaggregeringsaktivitet end standarddosis på 300 mg, selvom patienten modtager det 6 timer før TBKA.

Anbefalingerne fra ESC / EACT fra 2010 til patienter med UTI såvel som med ACSbST angiver, at det er tilrådeligt at bruge en belastningsdosis af clopidogrel - 600 mg. I de analyserede henstillinger er indikationer for udnævnelse af forskellige antiplateletmidler, antikoagulantia under hensyntagen til forskellige kliniske tilstande og arten af ​​interventionen beskrevet i tilstrækkelig detaljeret, hvilket er mere relevant for interventions-kardiologer og hjertekirurger.

Det er meget vigtigt for lægen i den terapeutiske retning at forstå, hvordan man leder patienten efter TKA / stenting eller CABG. Perioden efter myokardial revaskularisering skal ledsages af kardiorehabilitering og passende mål for sekundær forebyggelse: optimal MT, ændring af risikofaktorer og livsstilsændringer løbende. Hjerterehabilitering og sekundær forebyggelse er en del af den langsigtede behandling af patienter efter revaskularisering, fordi disse foranstaltninger, der er omkostningseffektive, hjælper med at reducere handicap og dødelighed i fremtiden. Interventionelle kardiologers og hjertekirurgers vigtigste rolle er at anbefale hjertrehabilitering og sekundær profylakse til alle patienter, der har gennemgået mycardial revaskularisering.

Det er meget vigtigt at øge patientens engagement i medicinsk behandling selv i indlæggelsesperioden, når hans grad af motivation er meget høj. For første gang og meget strengt i anbefalingerne blev der lagt vægt på vigtigheden af ​​at gennemføre træningsskoler for alle patienter efter indgreb i rumfartøjer, så de kan skifte til en sund livsstil og blive enige om at ændre risikofaktorer. Sådan træning, der gennemføres i perioden med hjertrehabilitering, bør kombineres aktivt med fysisk træning..

Kardiorehabilitering og sekundære profylakse programmer implementeres i klinikken eller uden for klinikken, afhængigt af patientens kliniske tilstand og lokale kapaciteter. Lige næste dag efter ukomplicerede CABG- og TBCA-procedurer kan patienten modtage anbefalinger om genoptagelse af fysisk aktivitet. Fysisk rehabilitering hos patienter med betydelig myocardial skade, der gennemgik revaskularisering, bør begynde efter stabilisering af den kliniske tilstand.

Når du planlægger en test med FN for at ordinere træning, skal følgende overvejes:

  • sikkerhed, dvs. stabilitet af kliniske, hæmodynamiske og rytmiske parametre;
  • tærskel for iskæmi og angina pectoris (i tilfælde af ufuldstændig myocardial revaskularisering);
  • grad af LV-læsion;
  • relaterede faktorer (dvs. en vane med en stillesiddende livsstil, ortopædiske begrænsninger, behov relateret til professionelle aktiviteter og fritid).

Strategien til overvågning af patienten efter myokardial revaskulariseringsprocedurer bør ikke kun fokusere på påvisning af restenose eller okklusion af shunts, men også på vurderingen af ​​patientens funktionelle status og symptomer. Ved regelmæssige kliniske undersøgelser (hver 6. måned) er det nødvendigt at evaluere, hvor meget patienten følger de ordinerede anbefalinger, og om han når de planlagte mål.

Fysisk undersøgelse af patienten, EKG-overvågning i hvile, rutinemæssige laboratorieundersøgelser skal udføres i de første 7 dage efter TBA. Særlig opmærksomhed bør rettes mod heling af punkteringsstedet, tilstanden af ​​hæmodynamik og mulig anæmi. En tidlig test med FN (stresstest med visualisering) for at evaluere en vellykket korrektion af CA-læsioner kan anbefales efter ufuldstændig eller suboptimal revaskularisering (selv i fravær af symptomer), samt til specielle kategorier af patienter:

  • med IMpST, der gennemgår primær TBCA eller nødsituation CABG (før udskrivning eller kort efter udskrivning);
  • hvis erhverv er relateret til sikkerhedsproblemer (for eksempel piloter, chauffører, dykkere) og atleter, der deltager i konkurrencer;
  • modtagelse af 5-phosphodiesteraseinhibitorer;
  • at have en aktiv type fritid;
  • genoplivet efter en pludselig død;
  • med et kompliceret forløb under revaskularisering (perioperativ MI, endarterektomi under CABG osv.);
  • lider af diabetes mellitus (især type 1);
  • med multivaskulær sygdom og resterende mellemliggende læsioner eller latent iskæmi.

Anbefalinger til valg af en overvågningsstrategi for asymptomatiske patienter og patienter med symptomer er præsenteret i tabellen. 5 og 6.

Tabel 5. Strategier til overvågning og håndtering af asymptomatiske patienter efter myocardial revaskularisering
klasseNiveau
En stresstest med visualisering (stressekokardiografi eller stressperfusion af myokardiet) er mere vist end en test med fnjegOG
Med en lav risiko (+) på stresstesten, bør øget MT- og livsstilsændring overvejes.
For indikatorer for høj / mellemrisiko (++) skal der planlægges en stresstest til en stresstest
IIaFRA
For specielle kategorier af patienter bør en tidlig stresstest med visualisering overvejes.IIaFRA
En rutinemæssig stresstest kan ordineres> 2 år efter TBKA og> 5 år efter CABGIIbFRA
Bemærk. Her og i tabellen. 4: (+) - lav risiko under en stresstest med visualisering - iskæmi ved et højt belastningsniveau, med en sen begyndelse, en zone med anomalier med lavt niveau vægbevægelse eller en lille reversibel perfusionsdefekt eller mangel på tegn på iskæmi. (++) - mellemliggende eller høj risiko under en stresstest med visualisering - iskæmi ved et lavt belastningsniveau, med et tidligt indtræden, flere zoner med unormale væggebevægelsesnormaliteter eller reversibel perfusionsdefekt.
Tabel 6. Overvågnings- og styringsstrategier for patienter med symptomer på iskæmi efter myokardial revaskularisering
klasseNiveau
En stresstest med visualisering (stressekokardiografi eller stressperfusion af myokardiet) er mere indikeret end en test med fnjegOG
Med en lav risiko (+) på stresstesten, bør øget MT- og livsstilsændring overvejes.jegB
For indikatorer for høj / mellemrisiko (++) skal der planlægges en stresstest til en stresstestjegFRA
Emergency CAG anbefales til patienter med IMpSTjegOG
Hos patienter med høj risiko for ACSbSTST indikeres en tidlig invasiv strategi.jegOG
Hos patienter med lav risiko for ACSbpST er planlagt CAG indikeret.jegC

Som anført i anbefalingene antyder denne strategi til overvågning og håndtering af patienter efter myokardrevaskularisering, at patienter ændrer deres livsstil og får optimal MT.

Anbefalingerne (og dette er helt korrekt) gjorde en vigtig vægt i behandlingen af ​​patienten efter myokardial revaskularisering om den sekundære forebyggelse af komplikationer, hvor hjertrehabilitering uden problemer skulle fortsætte. I bordet. Figur 7 viser patienthåndteringsplanen efter myokardial revaskularisering og viser de farmakologiske komponenter af optimal MT.

Tabel 7. Langsigtede mål, der sigter mod at ændre livsstil og risikofaktorer efter myokardierevaskularisering
ForanstaltningerklasseNiveau
Langvarig styring af patienter er baseret på risikostratificering, som skal omfatte:
- fuld klinisk og fysisk undersøgelsejegC
- EKGjegB
- laboratorieundersøgelserjegB
- bestemmelse af glyceret hæmoglobin (HbA1c)jegEN
- vurdering af niveauet for fysisk aktivitet i henhold til historien og testen med fnjegB
- EchoCG før og efter CABGjegC
Ekkokardiografi bør overvejes før og efter TBAIIaFRA
Anbefalinger til fysisk aktivitet og træning inkluderer mindst 30-60 minutter moderat forøget aerob aktivitet dagligtjegEN
For patienter med høj risiko (efter nylig revaskularisering med hjertesvigt) anbefales det, at programmer overvåges af en lægejegB
Utholdenhedsudviklingsøvelser (2 dage om ugen) kan overvejes.IIbFRA
Målet med diæt og vægtkontrol skal være BMI2 med taljeomkrets (OT)jegB
Det anbefales at evaluere BMI og / eller OT ved hvert besøg hos lægen og konstant tilskynde til vedligeholdelse / reduktion af kropsvægtjegB
Det første mål for terapi, der sigter mod at reducere kropsvægt, er at reducere den med ca. 10% af originalenjegB
Sund mad anbefalesjegB
En sund diæt og livsstilsændring anbefales.jegB
Det anbefales at opnå et niveau af LDL-kolesterol *jegEN
Patienter med høj risiko rådes til at opnå LDL-kolesterol.jegB
Kan øge indtagelsen af ​​omega-3 fedtsyrer i form af fiskeolieIIbB
Anbefalede livsstilsændringer og farmakoterapi for at opnå blodtrykjegEN
Som en førstelinjeterapi for at reducere niveauet af AD for BAB- og / eller ACE-hæmmerejegEN
Ved hvert besøg hos lægen anbefales det at evaluere rygerens status, insistere på at stoppe med at ryge og råde til at undgå brugte røgjegB
For diabetikere anbefales det:
- livsstilsændringer og farmakoterapi for at opnå HbA1CjegB
- drastisk ændring af de resterende risikofaktorerjegB
- koordinering af diabetesbehandling med en speciallægejegC
Bemærk. * LDL - lipoproteiner med lav densitet.

Til praktiske formål blev ABCDE-mnemoniske tilgang foreslået, hvor:

  • A = Antiplatelet-terapi, antikoagulation, (hæmning) Angiotensin-konverterende enzym eller (blokade) Angiotensin-receptorer;
  • B - ß-adrenoblokade og kontrol af blodtryk (BP);
  • C - Fald i kolesterol (CS) og ophør med rygning;
  • D - Diabetesbehandling og diætoterapi;
  • E - belastning.

Der blev givet megen opmærksomhed i anbefalingerne til antitrombotisk og antiaggregerende terapi på forskellige stadier (før-, postoperativ, under proceduren) ved myokardial revaskularisering.

Anbefalet varighed af dobbelt antiplateletbehandling efter TBA i henhold til 2010 ESC / EACT-anbefalinger: 1 måned efter implantation af udækkede stenter med stabil angina pectoris; 6-12 måneder efter implantation af SLP hos alle patienter; 1 år hos alle patienter efter ACS, uanset myocardial revaskulariseringsstrategi.

Anbefalingerne fra ESC / EACT fra 2010 understreger det faktum, at der er bevis for, at i nogle patientpopulationer (for eksempel mennesker med høj risiko for tromboemboliske komplikationer efter implantation af sirolimus eller paclitaxel-eluerende stenter), en lang (mere end 1 år) dobbelt uenighed terapi. Ulempen med denne strategi er muligheden for at øge risikoen for alvorlig blødning over tid.

Anbefalet varighed af dobbelt antiplateletbehandling efter CABG 2 i henhold til 2010 ESC / EACT anbefalinger: indikationer og varighed af behandlingen afhænger af kliniske indikationer (stabil koronar arteriesygdom, ACSbpST, UTI), men sekundær profylakse kræver livslang antiplateletbehandling: 75-325 mg acetylsalicylsyre dagligt. I tilfælde af intolerance skal clopidogrel anvendes.

Anbefalet tredobbelt antitrombotisk terapi i henhold til anbefalingen fra ESC / EACT fra 2010: består af acetylsalicylsyre, clopidogrel (eller prasugrel) og en vitamin K-antagonist (warfarin) og bruges kun, når der er gode beviser, især med paroxysmal, vedvarende eller vedvarende atrial fibrillering med en vurdering af CHADS2≥2, mekaniske hjerteklapper, dyb venetrombose i nær eller gammel historie eller lungeemboli; det ordineres kun i den mindst nødvendige tidsperiode og udføres med hyppig måling af INR (mål INR 2-2,5).

Interaktion af medikamenter med clopidogrel: ingen klinisk signifikante interaktioner mellem statiner og clopidogrel er identificeret; at tage protonpumpehæmmere med dobbelt antiplateletbehandling bør ikke seponeres, hvis det er indikeret.

Hos patienter, der gennemgår ACS, skal den første lipidsvurdering udføres ved indlæggelse, den 2. - 4-6 uger efter en akut begivenhed og / eller begyndelsen af ​​lipidsænkende behandling, den tredje - efter 3 måneder. Hos patienter med koronar arteriesygdom er det nødvendigt at vurdere muskelsymptomer og niveauet af kreatinkinase i blodet umiddelbart efter starten af ​​statinbehandlingen, revurdere muskelsymptomerne ved hvert besøg hos lægen og bestemme niveauet for kreatinkinase i blodet, hvis patienten klager over ubehagelige fornemmelser, spændinger eller muskelsmerter. Leverenzymer skal bestemmes inden behandling 8-12 uger efter, med en stigning i dosis, og derefter årligt eller oftere, ifølge indikationer.

Den langtidsbehandling, der er foreslået i ESC / EACTS-anbefalingen efter myokardial revaskularisering, er vist i tabel. 8.

Tabel 8. Langvarig lægemiddelterapi efter myokardial revaskularisering
klasseNiveau
Alle patienter med ejektionsfraktion (LV) af LVjegOG
Udnævnelse af en ACE-hæmmer bør gives til alle patienter, hvis dette ikke er kontraindiceretIIaOG
Angiotensin-receptorblokkere (ARB'er) er indiceret til alle patienter med hjertesvigt eller MI og LVEF.jegOG
Udnævnelse af ARB'er til alle patienter, der ikke tolererer ACE-hæmmere, bør overvejes.IIaOG
Det vises at begynde og fortsætte med at tage BAB i alle tilfælde af MI, ACS eller LV-dysfunktion, hvis dette ikke er kontraindiceretjegOG
Høje doser af lipidsænkende medikamenter er indikeret for alle patienter, uanset lipidniveau, medmindre det er kontraindiceret.jegOG
Man bør overveje at ordinere fibrater og omega-3-fedtsyrer (1 g / dag) i kombination med statiner og hos patienter, der ikke er tolerante statiner.IIaB
For at øge HDL-C-kolesterol * kan nicotinsyre (niacin) ordineresIIbB
Bemærk. * HDL - lipoproteiner med høj densitet.

Der er ingen tvivl om, at de fremlagte valgte og rimelige anbefalinger, især med hensyn til den korrekte vurdering af patienten og hans ledelse efter myokardial revaskulariseringsoperationer, vil hjælpe læger i deres daglige kliniske praksis.

Mulig anvendelse af clopidogrel

Clopidogrel har betydelige fordele ved TBCA, det kan også bruges i akutte situationer. Clopidogrel er sikkert og tolereres godt, absorberes hurtigt, når det tages per os (mad påvirker ikke denne proces), dens maksimale koncentration i blodplasma nås efter 1 time. Lægemidlet metaboliseres hurtigt i leveren og har en dobbelt udskillelsesvej. Den hurtigt udviklende og langvarige virkning af clopidogrel gør det muligt at bruge det en gang om dagen. Inhibering (op til 60%) af blodpladeaggregering ved at blokere adenosindiphosphat opnås inden for 2 timer efter en enkelt dosis på 75 mg clopidogrel og stabiliseres på dette niveau efter 3-7 dages behandling. I dette tilfælde øges blødningstiden til en værdi, der overstiger den originale 2 gange.

Clopidogrel anbefales til forebyggelse af trombose hos alle patienter, der har gennemgået TKA, i en vedligeholdelsesdosis på 75 mg / dag [11, 12]. På grund af tilgængeligheden af ​​yderligere data er der i de senere år sket visse ændringer i varigheden af ​​administration af clopidogrel (i henhold til anbefalingerne fra ESC / EACT og anbefalingene fra amerikanske eksperter fra forskellige samfund - ACC / AHA / SCAI) [11-13].

Det følgende er synspunktet i ACC / AHA / SCAI-anbefalinger om clopidogrel-terapi [12, 13]. Så det anbefales stærkt at tage klopidogrel efter TKA på SC i følgende tilfælde:

  • efter implantation af en SLP, mindst 12 måneder (medmindre patienten har en høj risiko for blødning);
  • hvis en stent, der udskiller en medicin, er implanteret hos patienter, er det muligt at overveje fortsættelsen af ​​behandlingen efter 15 måneder;
  • efter implantering af en "bare" metalstent, mindst 1 måned, men bedre end 12 måneder (i mangel af en øget risiko for blødning).

Hos patienter, der ikke tåler acetylsalicylsyre, er clopidogrel et alternativt lægemiddel og bør tages på ubestemt tid. Ved at indgive clopidogrel til patienter, der er behandlet med acetylsalicylsyre efter TBA, kan vi efter 12 måneder forvente en 37% reduktion i risikoen for hjerte-kar-komplikationer (død, MI og slagtilfælde) i forhold til monoterapi med acetylsalicylsyre (et randomiseret klinisk forsøg CREDO).

Resultaterne af PREMIER-registeret (2006) viste, at tidlig annullering af den anbefalede clopidogrel-administration efter installation af stenter, der frigiver medikamenter, forværrer deres overlevelse markant [14].

For patienter med ACS, inklusive efter TBA, for at forhindre koronar begivenheder, trombose og restenose af stenten, anbefales dobbelt antiplatelet-beskyttelse - den kombinerede anvendelse af acetylsalicylsyre og clopidogrel i visse perioder og under nøje overvågning (udtalelse fra amerikanske eksperter ACC / AHA / SCAI) [13]:

  • efter EVV med en maksimal periode på op til 12 måneder, uanset typen af ​​stent (i fravær af blødning og andre kontraindikationer kan dobbelt antiplateletbehandling hos patienter med en installeret stent med antiproliferativ belægning fortsættes efter 12 måneder, men dens varighed bestemmes ikke);
  • efter ustabil angina og IMbpST op til 9 måneder;
  • efter STEMI op til 12 måneder.

Clopidogrel-behandling kan fortsættes i mere end 12 måneder (på ubestemt tid) af patienter, der er implanteret med SLP.

Et af problemerne med russisk masse-medicin er dens ikke-invasivitet og generelt lave fremstillbarhed, hvilket reducerer sandsynligheden for at bruge TBA, især med udviklingen af ​​ACS. Den vigtigste måde, der fører til et fald i antallet af komplikationer under forværring af koronar hjertesygdom, er tidlig angioplastik med stenting, desværre endnu ikke brugt fuldt ud i dag. En radikal ændring af situationen i de kommende år er åbenbart umulig af mange grunde, herunder økonomiske. Derfor er den udbredte introduktion til klinisk praksis af effektive lægemidler (for eksempel at tage en clopidogrel-tablet om dagen eller en enkelt dosis clopidogrel og acetylsalicylsyre i en tablet) den eneste reelle mulighed for hurtigt at forbedre overensstemmelse og behandlingsresultater for patienter med meget høj risiko), hvilket ikke kræver dyre udstyr, - den eneste mulighed for relativt hurtigt at forbedre resultaterne af behandlingen af ​​patienter med meget høj risiko.

Litteratur
1. Murray CJ, Lopez AD, Jamison DT. Den globale sygdomsbyrde i 1990: resume af resultater, følsomhedsanalyse og fremtidige retninger. Bull World Health Organ 1994; 72: 495-509.
2. Levi F et al. Tendenser i dødelighed fra hjerte-kar-og cerebrovaskulære sygdomme i Europa og andre områder af verden. Heart 2002; 88: 119-24.
3. Bokeria L.A., Gudkova R.G. Kardiovaskulær kirurgi 2003. Sygdomme og medfødte misdannelser i kredsløbet. M..: Forlag til National Center for Contemporary Arts opkaldt efter A.N. Bakuleva RAMS, 2004; fra. 110.
4. Bokeria L.A., Gudkova R.G. Indenlands kardiovaskulær kirurgi (1995-2004). M.: NTSSSH im. A.N. Bakuleva RAMS, 2006; fra. 42.
5. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM et al. Optimal medicinsk behandling med eller uden PCI til stabil koronar sygdom. Resultater fra de kliniske resultater ved anvendelse af revaskularisering og aggressiv lægemiddelevaluering (COURAGE) forsøg. N Engl J Med 2007; 356: 1503–16.
6. Bubnova M.G., Aronov D.M., Oganov R.G., Rudomanov O.G. et al. (på forskernes vegne). Kliniske egenskaber og generelle tilgange til behandling af patienter med stabil angina pectoris i reel praksis. Russisk undersøgelse PROSPEKTER (del I). Cardiovask. ter. og profilakt. 2010; 6: 47–56.
7. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, Wallentin L et al. Rutine vs selektive invasive strategier hos patienter med akutte koronarsyndromer: en metaanalyse af randomiserede forsøg. JAMA 2005; 293: 2908–17.
8. Fox KA, Clayton TC, Damman P, Pocock SJ et al. Langsigtet resultat af en rutinemæssig kontra selektiv invasiv strategi hos patienter med akut koronarsyndrom, der ikke er ST-segmentet, en metaanalyse af individuelle patientdata. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 2435–45.
9. Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, Udelson JE. Myocardial levedygtighedstest og virkning af revaskularisering på prognosen hos patienter med koronar arteriesygdom og venstre ventrikulær dysfunktion: en metaanalyse. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1151–8.
10. Beanlands RS, Nichol G, Huszti E et al. F-18-fluorodeoxyglucose positronemissionstomografi-billeddannelsesassisteret håndtering af patienter med svær venstre ventrikulær dysfunktion og mistanke om koronar sygdom: et randomiseret, kontrolleret forsøg (PARR-2). J Am Coll Cardiol 2007; 50: 2002–12.
11. Wijns W, Kolh P, Danchin N et al. Retningslinjer for myocardial revaskularisering. ESC / EACTS retningslinjer. Eur Heart J 2010; 31: 2501–55.
12.2007 Fokuseret opdatering af ACC / AHA / SCAI 2005 retningslinjeopdatering for perkutan koronarintervention. En rapport fra American College of Cardiology / American Heart Association Task Force om praksisretningslinjer. JACC 2008; 51: 172–209.
13. Fokuserede opdateringer i 2009: ACC / AHA-retningslinjer for håndtering af patienter med ST-Elevation Myocardial Infarction (Opdater 2004-retningslinjen og 2007-fokuseret opdatering) og ACC / AHA / SCAI 2005-retningslinjer for perkutan koronar intervention (Update 2005 Guideline and 2007 Focused Opdatering). En rapport fra American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force om praksisretningslinjer. Cirkulation offentliggjort online 2009; nov 18, DOI: 10.1161 / CIRCULATION AHA.109.192663.
14. Spertus JA, Kettelkamp R, Vance C et al. Prævalens, forudsagere og resultater af for tidlig seponering af thienopyridin-terapi efter lægemiddel-eluerende stentplacering. Resultater fra PREMIER-registret. Circulation 2006; 113: 2803–9.