Pericarditis

Pericarditis er en betændelse i pericardial sac (den ydre membran i hjertet, pericardium), oftere af en smitsom, reumatisk eller post-infarkt karakter. Manifesteres ved svaghed, konstant smerte bag brystbenet, forværret ved indånding, hoste (tør perikarditis). Kan forekomme med svedende væske mellem bladene på perikardiet (perikardieudstrømning) og ledsaget af alvorlig åndenød. Eksudativ perikarditis er farlig ved suppuration og udvikling af hjertetamponade (komprimering af hjertet og blodkarene med den akkumulerede væske) og kan kræve akut kirurgi.

ICD-10

Generel information

Pericarditis er en betændelse i pericardial sac (den ydre membran i hjertet, pericardium), oftere af en smitsom, reumatisk eller post-infarkt karakter. Manifesteres ved svaghed, konstant smerte bag brystbenet, forværret ved indånding, hoste (tør perikarditis). Kan forekomme med svedende væske mellem bladene på perikardiet (perikardieudstrømning) og ledsaget af alvorlig åndenød. Eksudativ perikarditis er farlig ved suppuration og udvikling af hjertetamponade (komprimering af hjertet og blodkarene med den akkumulerede væske) og kan kræve akut kirurgi.

Pericarditis kan manifestere sig som et symptom på en sygdom (systemisk, infektiøs eller hjerte), er en komplikation af forskellige patologier i indre organer eller skader. Nogle gange i det kliniske billede af sygdommen er det pericarditis, der bliver af største vigtighed, mens andre manifestationer af sygdommen går ved vejen. Pericarditis diagnosticeres ikke altid i løbet af patientens liv, i cirka 3-6% af tilfældene bestemmes tegn på tidligere overført pericarditis kun ved obduktion. Pericarditis observeres i alle aldre, men er mere almindelig blandt voksne og ældre, og forekomsten af ​​pericarditis hos kvinder er højere end hos mænd.

Årsager til pericarditis

Perikardieinflammation kan være infektiøs og ikke-infektiøs (aseptisk). De mest almindelige årsager til pericarditis er gigt og tuberkulose. Med gigt ledsages pericarditis normalt af skader på andre lag i hjertet: endocardium og myocardium. Perikarditis af reumatisk og i de fleste tilfælde af tuberkuløs etiologi er en manifestation af en infektiøs-allergisk proces. Undertiden forekommer tuberkuloselæsion af perikardiet, når infektionen vandrer gennem lymfekanalerne fra focierne i lungerne, lymfeknuder.

Risikoen for at udvikle pericarditis øges under følgende tilstande:

  • infektioner - viral (influenza, mæslinger) og bakteriel (tuberkulose, skarlagensfeber, tonsillitis), sepsis, svampe eller parasitære læsioner. Undertiden går den inflammatoriske proces fra organer, der støder op til hjertet til perikardiet med lungebetændelse, pleurisy, endocarditis (lymfogent eller hæmatogent)
  • allergiske sygdomme (serumsygdom, lægemiddelallergi)
  • systemiske sygdomme i bindevævet (systemisk lupus erythematosus, gigt, reumatoid arthritis osv.)
  • hjertesygdom (som en komplikation af hjerteinfarkt, endocarditis og myocarditis)
  • hjerteskade på grund af kvæstelser (sår, kraftigt slag i hjertet), operationer
  • ondartede tumorer
  • metabolske forstyrrelser (toksisk virkning på perikardiet med uræmi, gigt), stråleskader
  • perikardielle misdannelser (cyster, diverticulums)
  • generelle ødemer og hæmodynamiske forstyrrelser (fører til ophobning af væskeindhold i det perikardielle rum)

patogenese

Med pericarditis påvirker den inflammatoriske proces hjertets serøse væv - det serøse pericardium (parietal, visceral plade og perikardiehulen). Pericardiale ændringer er kendetegnet ved en stigning i permeabilitet og ekspansion af blodkar, leukocytinfiltration, fibrinaflejring, vedhæftninger og ardannelse, forkalkning af de pericardiale blade og kompression af hjertet.

Klassifikation

Der er primær og sekundær perikarditis (som en komplikation af sygdomme i myocardium, lunger og andre indre organer). Pericarditis kan være begrænset (ved hjertets base), delvis eller fange hele den serøse membran (generelt spildt).

Akut og kronisk pericarditis skelnes afhængigt af de kliniske træk..

Akut pericarditis

Akut pericarditis udvikler sig hurtigt, varer ikke mere end 6 måneder og inkluderer:

1. Tør eller fibrinøs - resultatet af øget blodforsyning til den serøse membran i hjertet med sveden i det perikardielle hulrum i fibrin; flydende ekssudat er til stede i små mængder.

2. Eksudativt eller ekssudativt - allokering og akkumulering af væske- eller semi-væskeudstrømning i hulrummet mellem de parietale og viscerale perikardiale lag. Eksudatudstråling kan være af en anden karakter:

  • serøs-fibrinøs (en blanding af flydende og plastisk ekssudat, i små mængder kan den opløses fuldstændigt)
  • hæmoragisk (blodig ekssudat) med tuberkuløs og skørbug betændelse i perikardiet.
    1. med hjertetamponade - akkumulering af overskydende væske i det pericardiale hulrum kan forårsage en stigning i trykket i den perikardielle spaltning og nedsat normal funktion af hjertet
    2. ingen tamponade
  • purulent (putrefactive)

De dannede elementer i blodet (leukocytter, lymfocytter, røde blodlegemer osv.) I forskellige mængder er nødvendigvis til stede i ekssudatet i hvert tilfælde af pericarditis.

Kronisk perikarditis

Kronisk perikarditis udvikler sig langsomt, mere end 6 måneder og er opdelt i:

1. Eksudativ eller exudativ.

2. Klæbemiddel (klæbemiddel) - repræsenterer de resterende virkninger af pericarditis i forskellige etiologier. Med overgangen af ​​den inflammatoriske proces fra det ekssudative trin til det produktive i det perikardiale hulrum, granulering og derefter arvæv, klæber de perikardielle lag sammen med dannelsen af ​​vedhæftninger mellem hinanden eller med tilstødende væv (membran, pleura, brystben):

  • asymptomatisk (uden vedvarende cirkulationsforstyrrelser)
  • med funktionelle forstyrrelser i hjertet
  • med deponering i det ændrede perikardium af calciumsalte ("pansret" hjerte ")
  • med ekstracardial fusion (perikardie og pleurokard)
  • indsnævring - med spiring af perikardblade ved fibrøst væv og deres forkalkning. Som et resultat af perikardiekompression er der en begrænset fyldning af hjertekamrene med blod under diastol, og der udvikles venøs overbelastning.
  • med formidling langs perikardiet af inflammatoriske granulomer (perlemusling), for eksempel med tuberkuløs pericarditis

Ikke-inflammatorisk pericarditis findes også:

  1. Hydropericardium - akkumulering af serøs væske i pericardiehulen i sygdomme, der er kompliceret af kronisk hjertesvigt.
  2. Hemopericardium - ophobning af blod i det perikardielle rum som et resultat af brud på aneurisme, sår i hjertet.
  3. Chylopericardium - en ophobning af chylous lymfe i det perikardielle hulrum.
  4. Pneumopericardium - tilstedeværelse af gasser eller luft i det perikardielle hulrum, når man skader brystet og perikardiet.
  5. Udsondring med myxedem, uræmi, gigt.

I perikardiet kan forskellige neoplasmer forekomme:

  • Primære tumorer: godartede - fibromer, teratomer, angiomas og ondartede - sarkomer, mesotheliomer.
  • Sekundær - skade på perikardiet som et resultat af spredning af metastaser af en ondartet tumor fra andre organer (lunger, brystkirtel, spiserør osv.).
  • Paraneoplastisk syndrom - skade på perikardiet, der opstår, når en ondartet tumor påvirker kroppen som helhed.

Cyster (pericardial, coelomic) er en sjælden patologi af pericardiet. Deres væg er repræsenteret af fibrøst væv og er ligesom pericardium foret med mesothel. Pericardiale cyster kan være medfødte og erhvervet (en konsekvens af pericarditis). Pericardiale cyster er konstant i volumen og progressive.

Symptomer på pericarditis

Manifestationer af pericarditis afhænger af dens form, fase i den inflammatoriske proces, arten af ​​ekssudatet og hastigheden af ​​dets akkumulering i det perikardielle hulrum, sværhedsgraden af ​​klæbeprocessen. Ved akut betændelse i perikardiet bemærkes normalt fibrinøs (tør) pericarditis, hvis manifestationer ændres under tildeling og akkumulering af ekssudat.

Tør perikarditis

Det manifesteres af smerter i hjertet og lyden fra perikardiel friktion. Smerter i brystet - kedeligt og pres, undertiden strækker sig til venstre skulderblad, nakke, begge skuldre. Mild smerte forekommer ofte, men der er alvorlige og smertefulde, der ligner et angina af angina pectoris. I modsætning til hjertesmerter ved angina pectoris er pericarditis karakteriseret ved dets gradvise forøgelse, varighed fra flere timer til flere dage, manglende reaktion, når du tager nitroglycerin, midlertidig remission fra at tage narkotiske analgetika. Patienter kan samtidig føle åndenød, hjertebanken, generel utilpasse, tør hoste, kulderystelser, hvilket bringer sygdommens symptomer tættere på manifestationer af tør pleurisy. Et karakteristisk tegn på smerter med pericarditis er dens intensivering med dyb vejrtrækning, slukning, hoste, en ændring i kropsstilling (et fald i siddeposition og en stigning i rygsøjlen), overflade og hyppig vejrtrækning.

Perikardiel friktionsstøj opdages ved at lytte til patientens hjerte og lunger. Tør perikarditis kan ende i en kur på 2-3 uger eller gå i eksudativ eller klæbende.

Perikardiel effusion

Eksudativ (effusion) pericarditis udvikles som et resultat af tør pericarditis eller på egen hånd med hurtigt udviklende allergisk, tuberkuløs eller tumor-pericarditis.

Der er klager over smerter i hjertet, en følelse af tæthed i brystet. Ved ophobning af ekssudat er der en krænkelse af blodcirkulationen gennem hule, lever- og portalvener, åndenød udvikles, spiserøret komprimeres (fødevarens passage forstyrres - dysfagi), frenienerven (hikke vises). Næsten alle patienter har feber. Patientenes udseende er kendetegnet ved en hævet ansigt, nakke, brystets forside, hævelse af halsårene ("Stokes krave"), lys hud med cyanose. Ved undersøgelse foregår der en udjævning af de interkostale rum.

Komplikationer

I tilfælde af exudativ pericarditis er udvikling af akut hjertetamponade mulig, i tilfælde af indsnævring af pericarditis, forekomsten af ​​cirkulationssvigt: eksudatkomprimering af hule og levervener, højre atrium, som komplicerer ventrikulær diastol; udvikling af falsk cirrhose.

Pericarditis forårsager inflammatoriske og degenerative ændringer i de tilstødende lag af myocardium (myopericarditis). På grund af udviklingen af ​​arvæv observeres myokardfusion med nærliggende organer, brystet og rygsøjlen (mediastino-pericarditis).

Diagnosticering

Det er meget vigtigt at diagnosticere perikardiebetændelse rettidigt, da det kan udgøre en trussel mod patientens liv. Sådanne tilfælde inkluderer komprimerende perikarditis, perikardieudstrømning med akut hjertetamponade, purulent og tumorperikarditis. Det er nødvendigt at differentiere diagnosen med andre sygdomme, hovedsageligt med akut myokardieinfarkt og akut myokarditis, for at identificere årsagen til pericarditis. Diagnose af pericarditis inkluderer en medicinsk historie, undersøgelse af patienten (lytter til og banker på hjertet), laboratorieundersøgelser.

  1. Analyser. Generelle, immunologiske og biokemiske (totalprotein, proteinfraktioner, sialinsyrer, creatinkinase, fibrinogen, seromucoid, CRP, urea, LE-celler) blodprøver udføres for at afklare årsagen og arten af ​​pericarditis.
  2. elektrokardiografi Et EKG er af stor betydning i diagnosticering af akut tør pericarditis, det indledende trin med exudativ pericarditis og klæbende pericarditis (når komprimering af hjertets hulrum). I tilfælde af ekssudativ og kronisk betændelse i perikardiet observeres et fald i myokardiets elektriske aktivitet. FKG (fonokardiografi) noterer sig systoliske og diastoliske mumlinger, der ikke er forbundet med den funktionelle hjertecyklus, og periodisk forekommende højfrekvente svingninger.
  3. Strålingsdiagnostik. Røntgenstråle af lungerne er informativ til diagnose af exudativ pericarditis (der er en stigning i størrelse og en ændring i hjertets silhuet: en sfærisk skygge er karakteristisk for en akut proces, trekantet til en kronisk). Med akkumulering af op til 250 ml ekssudat i perikardiehulen ændres ikke størrelsen på hjerteskyggen. En svækket krusning i konturen af ​​hjertets skygge bemærkes. Hjerteskyggen er dårligt synlig bag skyggen af ​​den perikardielle sæk fyldt med ekssudat. Ved indsnævring af perikarditis er uklare konturer i hjertet synlige på grund af pleuropericardiale vedhæftninger. Et stort antal vedhæftninger kan forårsage et "bevægelsesfrit" hjerte, der ikke ændrer form og position, når du trækker vejret og ændrer kroppens position. Med et "skall" -hjerte bemærkes kalkholdige aflejringer i perikardiet. CT-scanning af brystet, MR og MSCT i hjertet diagnosticerer fortykning og forkalkning af perikardiet.
  4. Ekkokardiografi. Ekkokardiografi er den vigtigste metode til diagnose af pericarditis, som afslører tilstedeværelsen af ​​endda en lille mængde flydende ekssudat (

15 ml) i perikardiehulen, ændringer i hjertebevægelser, tilstedeværelsen af ​​vedhæftninger, fortykning af bladene på perikardiet.

  • Diagnostisk punktering af perikardiet. I tilfælde af effusionsperikarditis tillader det undersøgelse af ekssudat (cytologisk, biokemisk, bakteriologisk, immunologisk). Tilstedeværelsen af ​​tegn på betændelse, pus, blod og tumor hjælper med at etablere den korrekte diagnose..
  • Pericarditis behandling

    Terapi af akut perikarditis

    Metoden til behandling af pericarditis vælges af lægen afhængig af den kliniske og morfologiske form og sygdomsårsag. En patient med akut pericarditis får vist sengeleje, indtil aktiviteten er aftaget. I tilfælde af kronisk perikarditis bestemmes behandlingen af ​​patientens tilstand (begrænsning af fysisk aktivitet, diæt: fuld, fraktioneret, med begrænset saltindtag).

    Ved akut fibrinøs (tør) pericarditis ordineres hovedsageligt symptomatisk behandling: ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (acetylsalicylsyre, indomethacin, ibuprofen osv.), Smertestillende midler til at lindre alvorlig smerte, lægemidler, der normaliserer metaboliske processer i hjertemuskelen, kaliumpræparater.

    Behandling af akut exudativ pericarditis uden tegn på komprimering af hjertet svarer stort set til den med tør pericarditis. I dette tilfælde kræves der regelmæssig streng overvågning af de vigtigste hæmodynamiske parametre (blodtryk, CVP, hjertefrekvens, hjerte- og slagindeks osv.), Effusionsvolumen og tegn på udvikling af akut hjertetamponade..

    Hvis eksudativ pericarditis har udviklet sig på baggrund af en bakteriel infektion, eller i tilfælde af purulent pericarditis, bruges antibiotika (parenteralt og lokalt - gennem et kateter efter dræning af det pericardiale hulrum). Antibiotika ordineres under hensyntagen til følsomheden af ​​det identificerede patogen. Med tuberkulosegenesen af ​​pericarditis bruges 2-3 anti-TB-lægemidler i 6-8 måneder. Drenering bruges også til at indføre cytostatika i perikardiehulen i tilfælde af tumorskade på perikardiet; til blodsugning og administration af fibrinolytiske lægemidler til hæmopericardium.

    Behandling af sekundær perikarditis

    Anvendelse af glukokortikoider (prednison) bidrager til en hurtigere og komplet absorption af effusion, især med allergisk perikarditis og udvikling af bindevævssygdomme på baggrunden. inkluderet i behandlingen af ​​den underliggende sygdom (systemisk lupus erythematosus, akut gigtfeber, juvenil reumatoid arthritis).

    Med en hurtig stigning i akkumuleringen af ​​ekssudat (truet hjertetamponade) udføres perikardial punktering (perikardiocentese) for at fjerne effusionen. Perikardial punktering bruges også til langvarig resorption af effusionen (under behandling i mere end 2 uger) til at identificere dens art og art (tumor, tuberkulose, svamp osv.). I nogle tilfælde skal du benytte dig af perikardfæstning.

    I tilfælde af kronisk venøs stagnation og komprimering af hjertet gennemgår patienter med constrictive pericarditis perikardieoperation: resektion af ar-ændrede sektioner i pericardium og adhæsioner (subtotal pericardectomy).

    Prognose og forebyggelse

    Prognosen er i de fleste tilfælde gunstig, med den rigtige behandling påbegyndes rettidigt, patienternes arbejdsevne gendannes næsten fuldstændigt. I tilfælde af purulent pericarditis i mangel af presserende medicinske forholdsregler kan sygdommen være livstruende. Klæbende (klæbende) pericarditis efterlader vedvarende ændringer, fordi kirurgi er ikke effektiv nok.

    Kun sekundær profylakse af perikarditis er mulig, som består af klinisk tilsyn af en kardiolog, reumatolog, regelmæssig overvågning af elektrokardiografi og ekkokardiografi, rehabilitering af fokus på kronisk infektion, en sund livsstil, moderat motion.

    Akkumulering af væske i det perikardielle hulrum er

    a) Det kliniske billede. Hvis en patient, der har afsløret væske i det perikardielle hulrum under ekkokardiografi, også har kliniske symptomer, især en stigning i systemisk venetryk, tachycardia, åndedrætsbesvær, oliguri, arteriel hypotension og en paradoksal puls, som er vanskelige at forklare, skal hjertetamponade mistænkes. I modsætning til akut blødning i det perikardielle hulrum, for eksempel med en hjerteskade eller brud på aorta eller koronararterie, udvikler hjertetamponade sig langsomt med sygdomme i de indre organer. Hos patienter med hjertetamponade viser røntgenbilleder i brystet en udvidelse af hjertets grænser, og blodtrykket kan være normalt eller forhøjet eller nedsat. Følsomheden af ​​den paradoksale puls, dette klassiske tegn på hjertetamponade, er lav.

    Dette skyldes det faktum, at en paradoksal puls er fraværende i sygdomme og tilstande, såsom venstre ventrikulær dysfunktion med vedvarende stigning i trykket i venstre atrium, regional tamponade i højre atrium, mekanisk ventilation med positivt tryk ved udåndingens afslutning, atrisk septumdefekt, obstruktiv lungesygdom og alvorlig aortainsufficiens. I klinisk praksis afhænger indikationer for dræning af det pericardiale hulrum derfor af det kliniske billede, sygdommens etiologi og resultaterne af ekkokardiografi.

    b) Lokalisering og ekkogenicitet af effusion. Hvis der samles lidt væske i det perikardielle hulrum, er det lokaliseret i dets bageste og posterolaterale afsnit, men når dens volumen øges, optager det hele rummet rundt om hjertet. Da perikardiet, der dækker lungens åder, danner en overgangsfoldning på dem, forekommer dets fremspring i det venstre atrium kun med en betydelig akkumulering af væske i det perikardielle hulrum. Ved akut overbelastning er væske i det perikardielle hulrum anechoisk eller har reduceret ekkogenicitet; ekkogen væske antyder, at det er processen med organisering og afsætning af fibrin. Efter delvis resorption af væsken, fortykning af epi- og pericardium, kan deres fibrose og udseendet af forkalkningsfoci i dem detekteres.

    c) Mængde akkumuleret væske. Det ydre eller parietale blad af pericardium fra det indre eller viscerale blad (epicardium) adskilles af et spaltelignende rum indeholdende serøs væske. Volumenet af serøs væske på 25 ml tilvejebringer muligheden for systolisk adskillelse af begge blade af perikardiet, med et større volumen væske, det anechogene rum mellem bladene visualiseres gennem hele hjertecyklussen, og mobiliteten af ​​parietalbladet i pericardiet falder med stigende væskevolumen i det. Den absolutte mængde væske, der akkumuleres i det perikardielle hulrum, er ikke så signifikant for udviklingen af ​​hjertetamponade; hastigheden, hvormed væsken akkumuleres, er vigtigere. Derudover spiller den indledende funktion af myocardium også en rolle: hvis væske i det perikardielle hulrum ophobes hos en patient med utilstrækkelig venstre ventrikelfunktion, vil hjertetamponadesymptomer vises tidligere.

    g) hæmopericardium. I tilfælde af akut cirkulationsforstyrrelse, for eksempel efter en leverpunktion, hjertekateterisering eller interventionskirurgi til dissektion af en stigende aortaaneurisme, brud på ventrikelvæggen på grund af hjerteinfarkt eller som et resultat af brystskade, samt efter hjertekirurgi, inklusive koronar arteriel bypass-podning og pacemakerimplantation, hjertetamponade bør udelukkes, især hvis patienten får antikoagulerende behandling. Tilstedeværelsen af ​​blodpropper og fibrin i det perikardielle hulrum indikerer hæmopericardium. Som forberedelse til perikardial punktering skal ekkokardiografi udføres fra sensorens subcostale position.

    d) Etiologi. Akkumulering af væske i perikardiehulen forekommer i de fleste tilfælde langsomt, nogle gange har den en kronisk karakter (mere end 3 måneder). I sådanne tilfælde er perikardial punktering ikke indikeret så meget til terapeutiske formål som til diagnostiske formål. Nøjagtigheden af ​​at etablere en etiologisk diagnose afhænger af patientens tilstand og forskningsomfanget. Det er ikke muligt at finde ud af årsagen til væskeansamling i perikardiehulen i 7-45% af tilfældene (idiopatisk ophobning). Ifølge en undersøgelse af Eisenberg et al., Ud af 187 indlagte patienter, kunne 45% ikke finde ud af årsagen til væskeansamling i perikardiehulen. Postcardiotomiesyndrom, tumor, sluttrins nyre- og hjertesvigt tegnede sig for 10% af tilfældene, og Dressler-syndrom, blødning forbundet med hjertekateterisering eller interventioner ved anvendelse af kateterteknologi henholdsvis infektion i 5% af tilfældene. I en anden undersøgelse var andelen af ​​tumorprocessen, autoimmune sygdomme og infektion blandt årsagerne til væskeansamling i det perikardielle hulrum større (i henholdsvis 25, 10-15 og 10% af tilfældene).

    Af de sjældne årsager til væskeansamling i perikardiehulen, bør hypothyreoidisme, lokal eksponering af brysthulen for brystkræft, bronkogen lungekræft og brystlymfom nævnes.

    f) Laboratorieundersøgelser. En laboratorieundersøgelse af patienter med væskeansamling i det perikardiale hulrum inkluderer en blodprøve for hæmoglobin, triglycerider, glukose, proteiner, især albumin, samt evaluering af hæmogram. Foruden disse analyser er bakteriologiske, cytologiske og hos nogle patienter også virologiske undersøgelser nødvendige..

    g) Prognose. Hvis årsagen til væskeansamling i pericardiehulen efter udførelse af alle de nødvendige undersøgelser forbliver uklar, er det nødvendigt at starte behandling - medicin eller kirurgi (perikardial punktering eller pericardektomi) - som kan kaste lys over årsagen og desuden evaluere prognosen. Valget af behandlingsmetode (konservativ eller kirurgisk, inklusive indgreb) afhænger af sygdommens dynamik og mængden af ​​akkumuleret væske. Resultaterne af moderne undersøgelser har vist, at med et tilbagevendende forløb af pericarditis uden hæmodynamisk svækkelse, er colchicine også effektiv sammen med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og glukokortikoider. Ifølge en langtidsundersøgelse med en opfølgningsperiode på op til 20 år for 1.100 patienter med perikarditis, reducerede gentagen væskeansamling i perikardiehulen kun i nogle tilfælde patienternes forventede levealder. Ikke desto mindre er det umuligt at forudsige det kliniske forløb, da udviklingen af ​​hjertetamponade efter en vellykket perikardial punktering aldrig kan udelukkes.

    Derfor anbefales det, at patienter med idiopatisk ophobning af væske i det perikardielle hulrum regelmæssigt udfører ekkokardiografi og med en stigning i mængden af ​​væske fjerner det ved punktering, fordi 41% af patienterne med denne taktik kan opnå langvarig remission. På den anden side, da tilbagefald er sjældne, betragtes en gentagen betydelig akkumulering af væske i det perikardielle hulrum som en indikation for operation (perikardektomi).

    h) Bestemmelse af væskevolumen. Mulighederne for at kvantificere volumenet af væske i det perikardielle hulrum er begrænset (for eksempel i tilfælde af klumpet eller lokal overbelastning). I tilfælde, hvor det er nødvendigt at bedømme mængden af ​​væske i perikardiehulen i dynamik, bør ekkokardiografi udføres ved at undersøge patienten hver gang i den samme kropsposition under hensyntagen til respirationsfasen. Når de undersøger i dynamik, er de opmærksomme på, om mængden af ​​væske er steget eller formindsket. Den nemmeste måde at kvantificere er at gradere volumenet af akkumuleret væske til en lille [væskeakkumulering udelukkende i den bageste del af det perikardielle hulrum i et volumen på mindre end 100 ml (afstanden mellem de perikardiale blade er mindre end 1 cm)], moderat [der er væske omkring hele hjertet, hvilket svarer til et volumen på 100 -500 ml (afstanden mellem bladene på perikardiet er mindre end 1 cm)], stort [væskens volumen overstiger 500 ml, afstanden mellem bladene på perikardiet er mere end 1 cm)].

    D’Cruz og Hoffman har foreslået en original metode til bestemmelse af mængden af ​​væske i det perikardielle hulrum. Selvom volumenet af væske bestemt ved denne fremgangsmåde tæt korrelerer med volumenet af væske frigivet under efterfølgende dræning af det perikardielle hulrum, er denne fremgangsmåde upraktisk til udbredt klinisk anvendelse. Ikke desto mindre er kendskab til mængden af ​​væske akkumuleret i det perikardielle hulrum vigtig til prognostiske formål. Ifølge Eisenberg et al. Baseret på observation af patienter, der udviklede hjertetamponade med en opfølgningsperiode på 1 år, var væskemængden i det perikardiale hulrum den mest prognostisk signifikante faktor (14). Mængden af ​​væske (V) kan også bestemmes ved formlen: V = (0,8-PZR - 0,6) 3 (PZR - anteroposterior størrelse af det perikardielle hulrum), som bestemmes under ekkokardiografi fra en parastern position langs hjertets korte akse. For PZR> 12 cm er en positiv forudsigelsesværdi 88%, mens en negativ forudsigelsesværdi for et væskevolumen> 650 ml er 83%.

    Elektrisk veksling. En 42-årig patient med brystkræft og knoglemarvsmetastaser på et EKG afslørede sinustakykardi (110 mig -1) og et fald i spænding (i ledninger fra ekstremiteterne). Tegn på elektrisk skiftning er mest udtalt i højre brystledninger (V1-3) Paradoksal puls. Særlige systoliske trykfluktuationer forbundet med åndedrætsbevægelser (ovenfor - kurven for blodtryk i den radiale arterie) hos en 50 år gammel patient med tuberkuløs perikarditis (patogen Mycobacterium tuberculosis). Systolisk tryk under inspiration falder (*) med ca. 10% (fra 140/90 mm Hg til 120/85 mm Hg) med lige fyldningstryk for begge ventrikler og samtidig øget tryk i det perikardielle hulrum (nedenfor: intraperikardielt tryk - IP). Den midterste kurve er en kurve for trykket ved fastklemning af lungearterien - DZLA. Ændring i intrathoracic (nedre kurve) og intrapericardial (midterste kurve) tryk med dyb vejrtrækning (inhalerer). Under fysiologiske forhold er fyldningstrykket i den venstre ventrikel (LV) med en konstant trykgradient (område skraveret i blåt) mellem DZLA (øvre trykkurve) og diastolisk tryk i den venstre ventrikel uafhængigt af respirationsfaserne. Ved hjertetamponade er formindskelsen i trykket i lungekapillærerne (LC) mere markant end i den venstre ventrikel og det perikardielle hulrum, og derfor indåndes fyldetrykket i den venstre ventrikel, hvilket ses fra profilen af ​​kurven for den transmitterende blodstrøm under Doppler-undersøgelsen. Efter udånding (udånding) normaliseres påfyldningstrykket i den venstre ventrikel. LV-lungevene; LP - venstre atrium; LV - venstre ventrikel; LV - lungevene; LC - lungekapillærer. Skemaet afspejler påfyldning af venstre ventrikel (LV) med hæmodynamisk signifikant volumen af ​​væske i det perikardielle hulrum. Øvre halvdel af figur (a): i en Doppler-undersøgelse ledsages udånding af et fald i den tidlige diastoliske fyldningshastighed (E) sammenlignet med sent diastolisk (A) og en forlængelse af den isovolumiske afslapningstid (IVRT). Under udånding (Bx) overstiger trykket med fastklemning af lungearterien (DZLA) igen det intraperikardiale tryk (IP), og påfyldningstrykket i den venstre ventrikel øges (b). Vd - åndedræt; Bx - udånder.

    i) Echokardiografiske kriterier for hjertetamponade. Aktuelt foreslåede ekkokardiografiske kriterier for udvikling af livstruende hjertetamponade har relativt ringe forudsigelsesværdi. Tidlig diastolisk sammenbrud af højre ventrikel ifølge Merce et al. Baseret på observationen af ​​110 patienter i 2 år, var den karakteriseret ved en følsomhed på 60% og specificitet på 90%. For en sådan indikator som kompression af det højre atrium overstiger disse indikatorer ikke henholdsvis 68 og 66%. Ifølge andre forfattere nærede følsomheden ved komprimering af det højre atrium 100%, men specificiteten var mindre og udgjorde kun 33%. Disse indikatorer afhænger af volumenet af cirkulerende blod, således at ved hypovolæmi manifesterer sig diastolisk sammenbrud af højre ventrikel ved et lavere tryk i det perikardielle hulrum.

    Derudover er tegnene på en trussel mod udviklingen af ​​tamponade også de paradoksale bevægelser af det interventrikulære septum, multidirektionssvingninger i volumen af ​​ventriklerne og en stigning i blodforsyning til den underordnede vena cava og et fald i amplituden af ​​svingninger i dens diameter under luftvejsbevægelser. Med en betydelig mængde væske, der akkumuleres i det perikardielle hulrum, uanset graden af ​​trussel om udvikling af hjertetamponade, får dens bevægelser en pendullignende karakter (et "svingende" hjerte). Dette fænomen ligger til grund for fænomenet "elektrisk veksling" detekteret under EKG-registrering. “Elektrisk veksling” og lav spænding af QRS-komplekser observeres ikke altid. Ifølge en undersøgelse udført på patienter, der udviklede hjertetamponade, havde elektrokardiografiske tegn som fladning af P-bølgen og dynamiske ændringer i højden af ​​T-bølgen en høj diagnostisk følsomhed.

    Profilen med blodstrømningshastighed i lunge- og levervenen, som gennemgår ændringer i løbet af hjertetamponade afhængigt af respirationsfaser:
    a - Diastolisk anterograd blodstrøm i lungevene falder ved indånding (pil), og ved udånding øges igen (dobbeltpil).
    b - Diastolisk anterograd blodstrøm (D) i levervenen under inspiration reduceres tydeligt, og under udånding øges den omvendte blodstrøm (DR). S - systolisk blodgennemstrømning.

    j) Hæmodynamiske parametre i en Doppler-undersøgelse. Karakteristiske ændringer i intrathoracic og intracardiac hemodynamics forårsager forekomsten af ​​en paradoksal puls. Hvis det er normalt med et dybt vejrtrækning, falder trykket i det perikardielle hulrum i samme grad som intrathoracisk tryk, derefter med hjertetamponade i overensstemmelse med modellen fra Sharp et al. tryk i det perikardielle hulrum falder i mindre grad end intrathoracisk tryk (50). Disse hæmodynamiske ændringer bekræftes ved ekkokardiografi: ved indånding på den ene side overføres et fald i intrathoracisk tryk til karene i lungecirkulationen, på den anden side med en betydelig akkumulering af væske i det perikardiale hulrum bliver overførslen af ​​en sådan reduktion til venstre ventrikel umulig. Som et resultat falder trykket ved fastklemning af lungekapillærerne, mens det diastoliske tryk i venstre ventrikel forbliver uændret.

    Således falder trykgradienten mellem det venstre atrium og ventriklen, hvilket fører til et fald i den tidlige diastoliske hastighed af blodstrømmen (E-bølge på Doppler-blodstrømningshastighedskurven) og forlængelse af den isovolumiske afslapningstid (IVRT). Under udånding stiger det intrathoraciske tryk igen, og trykket i det venstre atrium gendannes. Da med hjertetamponade, hvis volumen er fast, er ændringerne registreret i ventriklerne og i det hele i venstre og højre del af hjertet gensidige karakter. Variationen i den maksimale tidlige diastoliske blodstrømningshastighed (E-bølge) på grund af åndedrætsudflugter bliver patologisk, når det er mere end 25% for mitralventilen og mere end 40% for den tricuspide ventil. Ændringer inden for 10-25% betragtes som fysiologiske. Begge parametre er kendetegnet ved høj følsomhed og specificitet..

    Åndedrætsfluktuationer i blodgennemstrømningshastighed bemærkes ikke kun på mitrale og tricuspide ventiler, men også på lunge- og levervenerne. Ved indånding er der et fald, og ved udånding en stigning i diastolisk anterograde blodstrøm i lungevene. I levervenerne, tværtimod, når du udånder, er der et fald i anterograde og en samtidig stigning i retrograd blodstrøm.

    k) Differentialdiagnose. Det skal huskes, at specificiteten af ​​disse ændringer i blodgennemstrømningshastighed forbundet med åndedrætsbevægelser er lav, da lignende ændringer også ses hos patienter med øget tryk i højre atrium og ventrikel. Hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom, lungeemboli, constriktiv pericarditis, myokardieinfarkt, der involverer væggen i den højre hjertekammer, såvel som hos patienter, der gennemgår langvarig mekanisk ventilation med positivt tryk ved udløbet, øges trykket for at fylde den højre hjertekammer og følgelig øges trykket i den perikardielle hulrum der forhindrer udfyldning af venstre ventrikel.

    Betydelig ophobning af væske i pleuralhulen (PL op til 10 cm) placeret bagud for den faldende aorta (Ao). I området for den forreste og bageste væg i højre ventrikel adskilles begge blade af perikardiet fra hinanden kun af et tyndt lag væske (sorte pile).

    m) Differentialdiagnose af væskeansamling i perikardiehulen og i pleurahulen. Normalt omgiver væske i det perikardielle hulrum hele hjertet. Hvis ekkokardiografi afslører et snævert anechogent rum, der kun er placeret i den forreste del af det perikardielle hulrum, skal det differentieres fra epikardielt fedtvæv (det er kendetegnet ved minimal systolodiastolisk kompression med ekkokardiografi i M-tilstand).

    Væskeakkumulering i den bageste del af det perikardielle hulrum under ekkokardiografi påvises anterior til den faldende aorta. Akkumulering af væske i pleuralhulen med hensyn til aorta er placeret bagpå. Differentialdiagnosen inkluderer også sygdomme manifesteret ved en atypisk arrangement af akkumuleret væske. Derudover udføres ultralyd for at bestemme det optimale punkteringssted for perikardiet. Du kan skelne akkumulering af væske i perikardiehulen fra ascites ved hjælp af ultralyd fra sensorens subcostale position.

    m) Punktering af perikardiet. Med hjertetamponade er dræning af det perikardiale hulrum under xiphoid-processen mest effektivt. Ved dræning under ultralyd eller fluoroskopisk kontrol med effusion, lokaliseret anterior til højre ventrikel, er komplikationer sjældne. Disse komplikationer inkluderer pneumothorax, skade på koronararterien, perforering af maven eller tyktarmen, refleksfald i blodtryk, ventrikelflimmer og perforering af højre atrium eller ventrikel. Dødelighed forbundet med perikardial punktering er 0,8%. Der er ingen sammenhæng mellem effusionsvolumenet i det perikardielle hulrum før aspiration og antallet af patienter, der dør inden for et år efter proceduren; kun den underliggende sygdom, som førte til akkumulering af væske i det perikardielle hulrum, er af prognostisk værdi.

    Flere punktering af perikardiet. Ikke altid fuldstændig dræning af massiv effusion i det perikardiale hulrum fører til en forbedring af hæmodynamik. Ved langvarig akkumulering af effusion anbefales gradvis (trinvis) eller gentagen dræning af det perikardielle hulrum for at undgå udvikling af akut lungeødem. Ved kronisk tamponade medfører utilstrækkelig fyldning af hjertet på grund af øget tryk i det perikardielle hulrum en stigning i volumenet af cirkulerende blod. Aktivering af adrenergiske receptorer, der er forbundet med et fald i hjertets output, fører til en stigning i perifer vaskulær resistens. Den hurtige dræning af en massiv ansamling af væske fra det perikardielle hulrum fører til eliminering af kompression af det rigtige hjerte og en pludselig stigning i venøs blodstrøm til dem. Forbelastningen øges, og da den øgede perifere vaskulære modstand ikke normaliseres øjeblikkeligt, øges også belastningen af ​​venstre ventrikel.

    Som et resultat opstår der et misforhold mellem før- og efterbelastning, hvilket kan forårsage udvikling af lungeødem, især hos patienter med nedsat venstre ventrikelfunktion. Pludselig øger forhøjningen af ​​venstre ventrikel en akut stigning i spændingen på dens væg (i overensstemmelse med Laplaces lov). Denne tilstand er især signifikant for patienter med tidligere mitral regurgitation, da ekspansion af mitralventilringen og nedsat kontraktilitet af papillarmusklerne og myokardiet i venstre ventrikel forværrer den nedsatte lukning af mitralventilens cusps til systole, og mitralinsufficiens øges. I denne forbindelse anbefales det at suge væske ud fra perikardiehulen under ekkokardiografisk kontrol.

    - Vend tilbage til indholdsfortegnelsen i afsnittet "Kardiologi."

    Redaktør: Iskander Milewski. Dato for offentliggørelse: 10.1.2020